Jojog, 04 Desember 2020

Lampiran : ..... berkas

Perihal : Mohon bantuan dana sosial

Kepada Yth
Bupati Lampung Timur
di,-
SUKADANA

Dengan hormat.
Dengan ini, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MAULANI
Tempat, Tgl Lahir : Trenggalek, 09-05-1949
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Profesi : Imam Masjid
Alamat Lengkap : Dusun IV RT.025 RW.009 Desa Jojog
Kec. Pekalongan Kab. Lampung Timur
Mengajukan permohonan Kepada Bupati Lampung Timur untuk
mendapatkan bantuan dana sosial melalui Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Tahun Angaran 2021, sebagai bahan pertimbangan
bersama ini saya lampirkan :
1. Surat pernyataan data pribadi
2. Surat pernyataan dari lembaga
3. Surat keterangan dari kepala desa.

Demikian permohonan bantuan sosial ini kami sampaikan,

dengan besar harapan kami akan terkabulnya. Atas bantuan yang
diberikan kami sampaikan hormat dan terima kasih.

Hormat Saya

(MAULANI)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : MAULANI
Tempat, tangal lahir : Trenggalek, 09-05-1949
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
No Handphone : 0823 7370 1460
Alamat : Dusun IV RT.025 RW.009
Desa Jojog
Kecamatan Pekalongan Kab. Lampung Timur
Adalah benar-benar Imam Masjid yang berlokasi di dusun IV Desa Jojog Kecamatan
Pekalongan kab Lampung Timur dibawah lembaga Masjid TAWAKKAL dan masih
aktif hingga sekarang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan

apabila pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya siap menanggung segala
resiko hukum sesuai undang-undang yang berlaku.

Jojog, 04 Desember 2020

Yang membuat pernyataan

Pas foto 4 x 6 Materi 6000

berwarna

(MAULANI)
 PENGURUS MASJID TAWAKKAL
DESA JOJOG KECAMATAN PEKALONGAN
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

SURAT KETERANGAN
Nomor : 005/PM/JJG/XII/2020

Pimpinan Lembaga / Pengurus Masjid TAWAKKAL menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa :
Nama : MAULANI
Tempat, tangal lahir : Trenggalek, 09-05-1949
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
No Handphone : 0823 7370 1460
Alamat : Dusun IV RT.025 RW.009
Desa Jojog
Kecamatan Pekalongan Kab. Lampung Timur
Adalah benar-benar Imam Masjid secara rutin yang berlokasi di dusun IV Desa
Jojog Kecamatan Pekalongan Kab Lampung Timur di bawah lembaga Masjid
TAWAKKAL dan masih aktif hingga sekarang.

Demikian surat keterangan dibuat dengan sebenar-benarnya, dan apabila

pernyataan ini ternyata tidak benar, maka kami siap menanggung segala resiko
hukum sesuai undang-undang yang berlaku.

Ketua Pengurus Sekretaris Pengurus

(Drs.H.SUTOPO) (IRFANURIS KURNIAWAN,S.H)

 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
KECAMATAN PEKALONGAN
DESA JOJOG
Jl. Sutarjo Dusun I Kode Pos 34391

SURAT PERNYATAAN
Nomor: 460/819/04.2007/XII/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Hi. SUTRISNO

Jabatan : Kepala Desa
No Handphone : 0853 6831 1373
Alamat : Dusun IV
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : MAULANI
Tempat, tangal lahir : Trenggalek, 09-05-1949
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
No Handphone : 0823 7370 1460
Alamat : Dusun IV RT.025 RW.009
Desa Jojog
Kecamatan Pekalongan Kab. Lampung Timur

Adalah benar-benar termasuk warga tidak mampu yang berprofesi sebagai Imam
Masjid yang berlokasi di dusun IV Desa Jojog Kecamatan Pekalongan kab Lampung
Timur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan

apabila pernyataan ini ternyata tidak benar, maka kami siap menanggung segala
resiko hukum sesuai undang-undang yang berlaku.

Mengetahui Kepala Desa

Camat Pekalongan

Materai 6000

(______________________________) (Hi. SUTRISNO)