Jojog, 04 Desember 2020

Lampiran : ..... berkas

Perihal : Mohon bantuan dana sosial

Kepada Yth
Bupati Lampung Timur
di,-
SUKADANA

Dengan hormat.
Dengan ini, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ANNISA MIFTAHUL JANNAH
Tempat, Tgl Lahir : Jojog, 29-04-2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Profesi : Guru Ngaji
Alamat Lengkap : Dusun III RT.016 RW.006 Desa Jojog
Kec. Pekalongan Kab. Lampung Timur
Mengajukan permohonan Kepada Bupati Lampung Timur untuk
mendapatkan bantuan dana sosial melalui Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Tahun Angaran 2021, sebagai bahan pertimbangan
bersama ini saya lampirkan :
1. Surat pernyataan data pribadi
2. Surat pernyataan dari lembaga
3. Surat keterangan dari kepala desa.

Demikian permohonan bantuan sosial ini kami sampaikan,

dengan besar harapan kami akan terkabulnya. Atas bantuan yang
diberikan kami sampaikan hormat dan terima kasih.

Hormat Saya

(ANNISA MIFTAHUL JANNAH)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ANNISA MIFTAHUL JANNAH
Tempat, tangal lahir : Jojog, 29-04-2000
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
No Handphone : 0896 5022 4428
Alamat : Dusun III RT.016 RW.006
Desa Jojog
Kecamatan Pekalongan Kab. Lampung Timur
Adalah benar-benar Guru Ngaji yang berlokasi di dusun III Desa Jojog Kecamatan
Pekalongan kab Lampung Timur dibawah lembaga Masjid AL-JIHAD dan masih
aktif hingga sekarang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan

apabila pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya siap menanggung segala
resiko hukum sesuai undang-undang yang berlaku.

Jojog, 04 Desember 2020

Yang membuat pernyataan

Pas foto 4 x 6 Materi 6000

berwarna

(ANNISA MIFTAHUL JANNAH)

 PENGURUS MASJID AL-JIHAD
DESA JOJOG KECAMATAN PEKALONGAN
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

SURAT KETERANGAN
Nomor : 005/PM/JJG/XII/2020

Pimpinan Lembaga / Pengurus Masjid AL-JIHAD menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa :
Nama : ANNISA MIFTAHUL JANNAH
Tempat, tangal lahir : Jojog, 29-04-2000
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
No Handphone : 0896 5022 4428
Alamat : Dusun III RT.016 RW.006
Desa Jojog
Kecamatan Pekalongan Kab. Lampung Timur
Adalah benar-benar Guru Ngaji secara rutin yang berlokasi di dusun III Desa Jojog
Kecamatan Pekalongan Kab Lampung Timur di bawah lembaga Masjid AL-JIHAD
dan masih aktif hingga sekarang.

Demikian surat keterangan dibuat dengan sebenar-benarnya, dan apabila

pernyataan ini ternyata tidak benar, maka kami siap menanggung segala resiko
hukum sesuai undang-undang yang berlaku.

Ketua Pengurus Sekretaris Pengurus

(SARJONO) (MUKMININ)
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
KECAMATAN PEKALONGAN
DESA JOJOG
Jl. Sutarjo Dusun I Kode Pos 34391

SURAT PERNYATAAN
Nomor: 460/816/04.2007/XII/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Hi. SUTRISNO

Jabatan : Kepala Desa
No Handphone : 0853 6831 1373
Alamat : Dusun IV
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ANNISA MIFTAHUL JANNAH
Tempat, tangal lahir : Jojog, 29-04-2000
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
No Handphone : 0896 5022 4428
Alamat : Dusun III RT.016 RW.006
Desa Jojog
Kecamatan Pekalongan Kab. Lampung Timur

Adalah benar-benar termasuk warga tidak mampu yang berprofesi sebagai Guru
Ngaji yang berlokasi di dusun III Desa Jojog Kecamatan Pekalongan kab Lampung
Timur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan

apabila pernyataan ini ternyata tidak benar, maka kami siap menanggung segala
resiko hukum sesuai undang-undang yang berlaku.

Mengetahui Kepala Desa

Camat Pekalongan

Materai 6000

(______________________________) (Hi. SUTRISNO)