GondangRejo, 20 Februari 2020

Nomor : 140/024/04.2004/02/2020 KepadaYth.

Lampiran : - BapakCamatPekalongan
Perihal : Permohonan Rekomendasi di -
Pengangkatan PerangkatDesa Pekalongan

Dengan hormat,
Dengan ini kami sampaikan Permohonan Rekomendasi Pengangkatan Perangkat Desa
JOJOG Kecamatan Pekalongan Kabupaten Lampung Timur sebagai berikut :

NO NAMA JABATAN KETERANGAN

1. DANU PRAYUGO Kaur Keuangan
2. RIO GUSNADI Kaur Umum
3. M. JOHAN UNTUNG Kaur Perencanaan
4. DWI SUPRIYADI KepalaDusun II
5. MEDI HERMANTO Kepala Dusun III
6. ARDI ADI KRISNA Kepala Dusun IV

Demikian permohonanini kami sampaikan, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Kepala Desa JOJOG

TEKAT
 PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA
DESA JOJOG KECAMATAN PEKALONGAN
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

Jojog, ________________ 2020

Nomor : 140/003/04.2004/P3D/2020 KepadaYth.

Lampiran : - Bapak Kepala Desa JOJOG
Perihal : Laporan Hasil Penjaringan di -
Calon Perangkat Desa JOJOG

Dengan hormat,
Dengan ini kami sampaikan laporan penjaringan perangkat desa yang telah kami
laksanakan pada tanggal 30 Januari 2020 – 07 Februari 2020 dengan hasil sebagai berikut :

NO NAMA JABATAN KETERANGAN

1. RULI ASAD AROMA Calon Kepala Urusan
2. DANU PRAYUGO Calon Kepala Urusan
3. LENI SUDARTI Calon Kepala Urusan
Seleksi :
4. A’YUNIN HASANAH Calon Kepala Urusan
12 Feburari 2020
5. RIO GUSNADI Calon Kepala Urusan
6. ULFATUN NISA Calon Kepala Urusan
7. M. JOHAN UNTUNG Calon Kepala Urusan
8. DWI SURIYADI Calon KepalaDusun II Pemilihan :
9. NURI KASIYATI Calon KepalaDusun II 9 Februari 2020
10. MEDI HERMANTO Calon Kepala Dusun III
Pemilihan :
11. WINDU KELANA Calon Kepala Dusun III
8 Februari 2020
12. SURYONO Calon Kepala Dusun III
13. EFAN JULIANTO Calon Kepala Dusun IV Pemilihan :
14. ARDI ADI KRISNA Calon Kepala Dusun IV 10 Februari 2020

Demikian laporan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Ketua P3D Desa JOJOG

SUBARDI
Tembusan :
1. Ketua BPD JOJOG
2. Camat Pekalongan
 PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA
DESA JOJOG KECAMATAN PEKALONGAN
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

GondangRejo, 12 Februari 2020

Nomor : 140/004/04.2004/P3D/2020 KepadaYth.

Lampiran : 1 (satu) bendel Bapak Kepala Desa JOJOG
Perihal : Laporan Hasil Penyaringan di -
Calon Perangkat Desa JOJOG

Dengan hormat,
Dengan ini kami sampaikan laporan penyaringan perangkat desa yang telah kami
laksanakan pada tanggal 8 – 12 Februari 2020 dengan hasil sebagai berikut :

NO NAMA JABATAN KETERANGAN

1. DANU PRAYUGO Kaur Keuangan
2. RIO GUSNADI Kaur Umum
3. M. JOHAN UNTUNG Kaur Perencanaan
4. DWI SURIYADI KepalaDusun II
5. MEDI HERMANTO Kepala Dusun III
6. ARDI ADI KRISNA Kepala Dusun IV

Demikian laporan ini kami sampaikan agar dapat ditindaklanjuti, atas perhatiannya kami
sampaikan terima kasih.

Ketua P3D Desa JOJOG

SUBARDI
Tembusan :
1. Ketua BPD JOJOG
2. Camat Pekalongan
 LAPORAN PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA

I. TAHAPAN KEGIATAN

No Tahapan Waktu Tempat Keterangan

1 Pendaftaran 10-30 Januari 2020 Balai Desa
2 Pemeriksaan berkas 30 Januari 2020 Balai Desa
3 Penetapan Calon 11 Februari 2020 Balai Desa
4 Pemilihan Kepala Dusun
a. Dusun II 12 Februari 2020 Dusun II
b. Dusun III 13 Februari 2020 Dusun III
c. Dusun IV 14 Februari 2020 Dusun IV
5 Seleksi Calon Kepala Urusan 15 Februari 2020 Balai Desa
6 Penetapan Hasil 17 Februari 2020 Balai Desa

II. PELAKSANAAN
a. Pendaftaran dan Pemeriksaan Berkas Pendaftaran Calon Perangkat Desa
Waktu : 30 Januari – 7 Februari 2020
Tempat : Balai Desa JOJOG
Hasil pemeriksaan berkas pendaftaran :
N Jenis Jabatan Hasil Pemeriksaan
NAMA Keterangan
O yang Diminati Berkas
Lengkap
1. RULI ASAD AROMA Kepala Urusan
Memenuhi Syarat
Lengkap
2. DANU PRAYUGO Kepala Urusan
Memenuhi Syarat
Lengkap
3. LENI SUDARTI Kepala Urusan
Memenuhi Syarat
Lengkap
4. A’YUNIN HASANAH Kepala Urusan
Memenuhi Syarat
Lengkap
5. RIO GUSNADI Kepala Urusan
Memenuhi Syarat
Lengkap
6. ULFATUN NISA Kepala Urusan
Memenuhi Syarat
Lengkap
7. M. JOHAN UNTUNG Kepala Urusan
Memenuhi Syarat
Lengkap
8. MUSTIANI Kepala Urusan
Memenuhi Syarat
Lengkap
9. DWI SURIYADI KepalaDusun II
Memenuhi Syarat
Lengkap
10. NURI KASIYATI KepalaDusun II
Memenuhi Syarat
Lengkap
11. MEDI HERMANTO Kepala Dusun III
Memenuhi Syarat
Lengkap
12. WINDU KELANA Kepala Dusun III
Memenuhi Syarat
Lengkap
13. SURYONO Kepala Dusun III
Memenuhi Syarat
Lengkap Usia lebih
14. HERMAWAN Kepala Dusun IV
Tidak Memenuhi Syarat dari 42 tahun
Lengkap
15. EFAN JULIANTO Kepala Dusun IV
Memenuhi Syarat
Lengkap
16. ARDI ADI KRISNA Kepala Dusun IV
Memenuhi Syarat
b. Pemilihan Kepala Dusun
1. Pemilihan Kepala Dusun III (8 Februari 2020)
No Uraian Jumlah Keterangan
A. Jumlah KK 180 KK
B. Jumlah yang hadir 155 KK 86%
C. Perolehan Suara Calon Kepala Dusun
1. MEDI HERMANTO 77 Kadus Terpilih
 2. WINDU KELANA 17
3. SURYONO 61
Suara tidak sah 0
Jumlah 155

2. Pemilihan Kepala Dusun II (9 Februari 2020)

No Uraian Jumlah Keterangan
A. Jumlah KK 160 KK
B. Jumlah yang hadir 101 KK 63%
C. Perolehan Suara Calon Kepala Dusun
1. DWI SUPRIYADI 88 Kadus Terpilih
2. NURI KASIYATI 11
Suara tidak sah 2
Jumlah 101

3. Pemilihan Kepala Dusun IV (10 Februari 2020)

No Uraian Jumlah Keterangan
A. Jumlah KK 192 KK
B. Jumlah yang hadir 183 KK 95%
C. Perolehan Suara Calon Kepala Dusun
1. EFAN JULIANTO 60
2. ARDI ADI KRISNA 119 Kadus Terpilih
Suara tidak sah 4
Jumlah 183

4. Seleksi Kepala Urusan (12 Februari 2020)

Nilai Tes Nilai Tes Jumlah
No Nama Calon Keterangan
Tertulis Wawancara Nilai
1. RULI ASAD AROMA 46 90 136
2. DANU PRAYUGO 80 90 170 Nilai tertinggi 1
3. LENI SUDARTI 40 90 130
4. A’YUNIN HASANAH 34 80 114
5. RIO GUSNADI 76 90 166 Nilai tertinggi 2
6. ULFATUN NISA 52 80 132
7. M. JOHAN UNTUNG 72 90 162 Nilai tertinggi 3
8. MUSTIANI 50 90 140

JOJOG, 12 Februari 2020

Ketua P3D Desa JOJOG

SUBARDI
 GondangRejo, 11 Januari 2020

Nomor : 140/316/04.2004/07/2019 KepadaYth.

Lampiran : - BapakCamatPekalongan
Perihal : Permohonan Rekomendasi di -
PemberhentianPerangkatDesa Pekalongan

Dengan hormat,
Dengan ini kami sampaikan Permohonan Rekomendasi Pemberhentian Perangkat Desa
JOJOG Kecamatan Pekalongan Kabupaten Lampung Timur sebagai berikut :

NO NAMA JABATAN KETERANGAN

1. EFITA APRILLIANI KaurPerencanaan Mengundurkandiri
2. KATUBI Kasi Kesejahteraan Mengundurkandiri
3. SUPARNO Kaur Umum Usia 60 Tahun
4. SUKIRMAN KepalaDusun II Usia 60 Tahun
5. WAKIDI Kepala Dusun III Usia 60 Tahun

Demikian permohonanini kami sampaikan, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Kepala Desa JOJOG

TEKAT
 PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA
DESA JOJOG KECAMATAN PEKALONGAN
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

PENGUMUMAN
Pemerintah Desa Jojog melalui Panitia Pengisian Perangkat Desa menyelenggarakan Penjaringan
dan Penyaringan Perangkat Desa untuk mengisi jabatan :

Kepala Seksi Kemasyarakatan

I. TAHAPAN PENJARINGAN DAN PENYARINGAN

No Tahapan Waktu Tempat Keterangan
1 Pendaftaran
2 Pemeriksaan berkas
Tanggapan
3
Masyarakat
4 Penetapan Calon
Seleksi Calon Kepala
5
Seksi
6 Penetapan Hasil

II. PERSYARATAN

a. Surat Pernyataan :
1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Setia dan taat kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan Negara Kesatuan Republik serta
Pemerintah;
3. Sanggup berbuat baik, jujur, dan adil;
4. Tidak sedang menjalani pidana penjara dengan hukuman badan atau hukuman
percobaan;
5. Tidak sedang berstatus tersangka atau terdakwa karena tindak pidana kejahatan
kesengajaan yang diancam dengan pidana penjara;
6. Tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap;
7. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, atau pernyataan
pernah menjalani pidana penjara yang diancam dengan hukuman paling singkat 5
(lima) tahun atau lebih dan telah 5 (lima) tahun selesai menjalani pidana penjara
serta mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang
bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-
ulang;
8. Sanggup mengundurkan diri dari jabatan lama apabila diangkat dalam jabatan
baru, bagi perangkat desa; dan
9. Sanggup bertempat tinggal di wilayah desa setempat selama menjabat bagi
Sekretaris Desa, Kepala Urusan, Kepala Seksi, atau Surat Pernyataan sanggup
bertempat tinggal di wilayah Dusun setempat selama menjabat bagi Kepala
Dusun;
10. Tidak memiliki hubungan perkawinan dengan Kepala Desa dan/atau BPD sampai
dengan derajat kedua;
b. Fotokopi/salinan ijazah paling rendah sekolah menengah umum atau sederajat yang
dilegalisir pejabat berwenang;
c. Fotokopi/salinan akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang dilegalisir pejabat
berwenang;S
d. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir dan surat keterangan bertempat tinggal
paling kurang 1 (satu) tahun sebelum pendaftaran dari Rukun Tetangga/Rukun Warga di
ketahui Kepala Desa;
e. Fotokopi Kartu Keluarga (C1) yang dilegalisir ;
f. Surat keterangan catatan kepolisian yang dikeluarkan oleh kepolisian setempat;
g. Surat keterangan kesehatan yang dikeluarkan oleh Dokter Rumah Sakit Umum Daerah
atau Puskesmas;
h. Pas foto, warna dan ukuran yang banyaknya sesuai kebutuhan;
i. Surat izin dari pejabat yang berwenang bagi perangkat desa;
j. Surat izin dari pejabat pembina kepegawaian bagai pegawai negeri sipil; dan
k. Khusus Bakal Calon Kepala Dusun disertai foto kopi Kartu Tanda Penduduk warga yang
mendukung atau Berita Acara Musyawarah Rukun Tetangga/Rukun Warga.
 PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA
DESA JOJOG KECAMATAN PEKALONGAN
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

Gondang Rejo, 06 Februari 2020

Nomor : 140/001/04.2004/P3D/2020 KepadaYth.

Lampiran : - Sdr. Bakal Calon Kepala Dusun
Perihal : Undangan Penetapan Calon di -
Kepala Dusun JOJOG

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengharapkan kehadiran Saudara Bakal Calon Kepala Dusun dalam
acara Penetapan Calon Kepala Dusun II, III, dan IV Desa JOJOG yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Jum’at, 07 Februari 2020
Jam : 08.30 WIB s.d. Selesai
Tempat : Balai Desa JOJOG

Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui Ketua P3D Desa JOJOG

Kepala Desa JOJOG

TEKAT SUBARDI
 PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA
DESA JOJOG KECAMATAN PEKALONGAN
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

GondangRejo, 10 Februari 2020

Nomor : 140/002/04.2004/P3D/2020 KepadaYth.

Lampiran : - Sdr. Calon Kepala Urusan
Perihal : Undangan Seleksi Calon di -
Kepala Urusan JOJOG

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengharapkan kehadiran Saudara Calon Kepala Urusan bahwa dalam
acara Seleksi Calon Kepala Urusan Desa JOJOG yang akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Rabu, 12 Februari 2020

Jam : 08.30 WIB s.d. Selesai
Tempat : Balai Desa JOJOG
Catatan : - Calon Kepala Urusan membawa alat tulis sendiri
- Tes dalam bentuk Tes Tertulis dan Wawancara

Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui Ketua P3D Desa JOJOG

Kepala Desa JOJOG

TEKAT SUBARDI
 PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA
DESA JOJOG KECAMATAN PEKALONGAN
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

TAHAPAN PENJARINGAN DAN PENYARINGAN

No Tahapan Waktu Tempat Keterangan

1 Pendaftaran 10-30 Januari 2020 Balai Desa
2 Pemeriksaan berkas 30 Januari 2020 Balai Desa
31 Januari 2020 –
3 Tanggapan Masyarakat Balai Desa
7 Februari 2020
4 Penetapan Calon 11 Februari 2020 Balai Desa
5 Pemilihan Kepala Dusun
a. Dusun II 12 Februari 2020 Dusun II Bapak Sukirman
b. Dusun III 13 Februari 2020 Dusun III Bapak Wakidi
c. Dusun IV 14 Februari 2020 Dusun IV Bapak Sukatman
5 Seleksi Calon Kepala Urusan 15 Februari 2020 Balai Desa
6 Penetapan Hasil 17 Februari 2020 Balai Desa

Mengetahui
Kepala Desa JOJOG Ketua P3D Desa JOJOG

TEKAT SUBARDI