KETENTUAN DALAM UJIAN

1. Peserta hadir 30 menit sebelum ujian dimulai

2. Memakai seragam atasan putih, bawahan hitam dan jilbab hitam bagi yang berjilbab
3. Membawa berkas persyaratan
4. Mengajukan minimal 10 kompetensi/butir kegiatan yang terdiri dari 8 butir kegiatan
pada jabatan yang sekarang dipangku, dan 2 butir kegiatan dari jabatan yang akan
dipangku
5. Setiap butir kegiatan harus pernah dikerjakan minimal 20 kali selama 3 tahun terakhir.
Atau untuk kegiatan yang jarang dilakukan jumlahnya menyesuaikan.
6. Ketentuan no . 5 minimal membawa bukti fisik kegiatan sebanyak 3x untuk masing
masing butir kegiatan.
 BIO DATA PESERTA UJI KOMPETENSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Peserta : Riza Sativa, S.Farm.,Apt.

2. NIP : 19920701 201903 2 019

3. JenisJabatan Fungsional : Apoteker

4. Jenjang jabatan fungsional sekarang: Ahli Pertama

5. JenisKelamin : Perempuan

6. Tempat, tanggal lahir : Tuban, 1 Juli 1992

7. Pendidikanterakhir : Profesi Apoteker

8. Instansi bekerja :

a. Nama Instansi Kerja : Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan

Keluarga Berencana

b. Unit Kerja : RSUD R. Ali Manshur

c. Alamat Instansi Kerja : Jl. Raya Timur No. 131 Jatirogo

d. Kabupaten / Kota : Tuban

e. Propinsi : Jawa Timur

f. Nomor Telp instansi kerja : (0356) 531001

Tuban, 19 Juli 2022

Peserta Uji Kompetensi

Riza Sativa, S.Farm.,Apt.

 SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Peserta : Riza Sativa., S.Farm., Apt.
2. NIP : 19920701 201903 2 019
3. Jenis Jabatan Fungsional : Apoteker
4. Jenjang jabatan fungsional sekarang: Ahli Pertama
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Tempat, tanggal lahir :Tuban. 1 Juli 1992
7. Pendidikan terakhir : Profesi Apoteker
8. Instansi bekerja :
a. Nama Instansi Kerja : Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana
b. Unit Kerja : RSUD R. Ali Manshur
c. Alamat Instansi Kerja : Jl. Raya Timur No. 131 Jatirogo
d. Kabupaten / Kota : Tuban
e. Propinsi : Jawa Timur
f. Nomor Telp instansi kerja : (0356) 531001
Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik didalam porto polio terlampir ini
benar – benar hasil karya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan bukti fisik
saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan
perundang – undangan yang berlaku.

Tuban, 19 Juli 2022

Peserta Uji Kompetensi

Riza Sativa, S.Farm.,Apt.

NIP. 19920701 201903 2 019

Mengetahui
Pimpinan Instansi

drg. Roikan
NIP. 19770219 200312 1 002

KOMPETENSI INTI YANG AKAN DIGUNAKAN UNTUK UKOM / PORTO POLIO

NAMA RIZA SATIVA, S.Farm.,Apt.
NIP 19920701 201903 2 019
KEGIATAN APOTEKER 1. Mengolah data dalam rangka perencanaan perbekalan
AHLI PERTAMA farmasi
DOKUMEN - FC LPLPO (Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat)
- FC RKO (Rencana Kebutuhan Obat)

EKAPITULASI KEGIATAN PERENCANAAN KEBUTUHAN OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
DI UNIT KERJA RSUD R. ALI MANSHUR KABUPATEN TUBAN

NO. TANGGAL DOKUMEN

1 4 JULI 2020 LPLPO JUNI 2020
2 4 AGUSTUS 2020 LPLPO JULI 2020
3 7 SEPTEMBER 2020 LPLPO AGUSTUS 2020
4 2 OKTOBER 2020 LPLPO SEPTEMBER 2020
5 9 NOVEMBER 2020 LPLPO OKTOBER 2020
6 30 NOVEMBER 2020 LPLPO NOVEMBER 2020
7 29 DESEMBER 2020 LPLPO DESEMBER 2020
8 25 JANUARI 2021 RKO 2021
9 13 FEBRUARI 2021 LPLPO JANUARI 2021
10 3 MARET 2021 LPLPO FEBRUARI 2021
11 12 APRIL 2021 LPLPO MARET 2021
12 4 MEI 2021 LPLPO APRIL 2021
13 4 JUNI 2021 LPLPO MEI 2021
14 5 JULI 2021 LPLPO JUNI 2021
15 6 AGUSTUS 2021 LPLPO JULI 2021
16 6 SEPTEMBER 2021 LPLPO AGUSTUS 2021
17 4 OKTOBER 2021 LPLPO SEPTEMBER 2021
18 6 NOVEMBER 2021 LPLPO OKTOBER 2021
19 4 DESEMBER 2021 LPLPO NOVEMBER 2021
20 23 DESEMBER 2021 LPLPO DESEMBER 2021

Mengetahui Tuban, 21 Juli 2022

Atasan Langsung Pembuat Laporan
Kepala Sie Pelayanan Penunjang

Siswanto, S.Kep. Riza Sativa, S.Farm.,Apt.

NIP. 19690829 199203 1 008 NIP. 19920701 201903 2 019
 KOMPETENSI INTI YANG AKAN DIGUNAKAN UNTUK UKOM / PORTO POLIO
NAMA RIZA SATIVA, S.Farm.,Apt.
NIP 19920701 201903 2 019
KEGIATAN APOTEKER 2. Menyusun perbekalan farmasi dalam rangka penyimpanan
AHLI PERTAMA perbekalan farmasi
DOKUMEN - Daftar perbekalan farmasi beserta tempat penyimpanannya

REKAPITULASI KEGIATAN PENYIMPANAN PERBEKALAN FARMASI

DI UNIT KERJA RSUD R. ALI MANSHUR KABUPATEN TUBAN

NO. TANGGAL DOKUMEN

1 1 NOVEMBER 2019 DOKUMEN 1 NOVEMBER 2019
2 26 NOVEMBER 2019 DOKUMEN 26 NOVEMBER 2019
3 4 DESEMBER 2019 DOKUMEN 4 DESEMBER 2019
4 16 JANUARI 2020 DOKUMEN 16 JANUARI 2020
5 20 FEBRUARI 2020 DOKUMEN 20 FEBRUARI 2020
6 11 MARET 2020 DOKUMEN 11 MARET 2020
7 20 APRIL 2020 DOKUMEN 20 APRIL 2020
8 25 JUNI 2020 DOKUMEN 25 JUNI 2020
9 21 JULI 2020 DOKUMEN 21 JULI 2020
10 24 SEPTEMBER 2020 DOKUMEN 24 SEPTEMBER 2020
11 28 SEPTEMBER 2020 DOKUMEN 28 SEPTEMBER 2020
12 13 OKTOBER 2020 DOKUMEN 13 OKTOBER 2020
13 21 JANUARI 2021 DOKUMEN 21 JANUARI 2021
14 23 MARET 2021 DOKUMEN 23 MARET 2021
15 19 MEI 2021 DOKUMEN 19 MEI 2021
16 10 JUNI 2021 DOKUMEN JUNI 2021
17 22 JULI 2021 DOKUMEN JULI 2021
18 25 AGUSTUS 2021 DOKUMEN AGUSTUS 2021
19 9 OKTOBER 2021 DOKUMEN OKTOBER 2021
20 17 DESEMBER 2021 DOKUMEN DESEMBER 2021

Mengetahui Tuban, 21 Juli 2022

Atasan Langsung Pembuat Laporan
Kepala Sie Pelayanan Penunjang

Siswanto, S.Kep. Riza Sativa, S.Farm.,Apt.

NIP. 19690829 199203 1 008 NIP. 19920701 201903 2 019
 KOMPETENSI INTI YANG AKAN DIGUNAKAN UNTUK UKOM / PORTO POLIO
NAMA RIZA SATIVA, S.Farm.,Apt.
NIP 19920701 201903 2 019
KEGIATAN APOTEKER 3. Merekapitulasi daftar usulan perbekalan farmasi dalam
AHLI PERTAMA rangka penghapusan perbekalan farmasi
DOKUMEN - FC Berita Acara pemusnahan obat dan BMHP
rusak/kadaluarsa

REKAPITULASI DAFTAR USULAN PENGHAPUSAN PERBEKALAN FARMASI

DI UNIT KERJA RSUD R. ALI MANSHUR KABUPATEN TUBAN

NO. TANGGAL DOKUMEN

1 24 MARET 2021 BERITA ACARA PEMUSNAHAN MARET 2021
2 12 OKTOBER 2021 BERITA ACARA PEMUSNAHAN OKTOBER 2021
3 14 MEI 2022 BERITA ACARA PEMUSNAHAN MEI 2022

Mengetahui Tuban, 21 Juli 2022

Atasan Langsung Pembuat Laporan
Kepala Sie Pelayanan Penunjang

Siswanto, S.Kep. Riza Sativa, S.Farm.,Apt.

NIP. 19690829 199203 1 008 NIP. 19920701 201903 2 019
 KOMPETENSI INTI YANG AKAN DIGUNAKAN UNTUK UKOM / PORTO POLIO
NAMA RIZA SATIVA, S.Farm.,Apt.
NIP 19920701 201903 2 019
KEGIATAN APOTEKER 4. Meracik obat resep individual dalam rangka dispensing
AHLI PERTAMA
DOKUMEN - FC Resep Obat

LOGBOOK MERACIK OBAT INDIVIDUAL

NO. TANGGAL NO. REG NAMA PASIEN ALAMAT UMUR

1 11 MARET 2020 RM 27980320 NY. L TWN 73
2 11 MARET 2020 RM 28030320 AN. S SGH 3
3 11 MARET 2020 RM 27950320 TN. M SGH 33
4 11 JANUARI 2021 RM 73641220 TN.S SGH 60
5 11 JANUARI 2021 RM 39360620 NY. M WTG 62
6 13 JANUARI 2021 RM 55680420 TN. S SGH 53
7 13 JANUARI 2021 RM 82620121 NY. R SNR 20
8 13 JANUARI 2021 RM 50560820 NY. P KDR 35
9 13 JANUARI 2021 RM 40490620 TN. S BSW 68
10 6 OKTOBER 2021 RM 00012190 TN. S JTR 55
11 6 OKTOBER 2021 RM 00004550 TN. S SGH 74
12 6 OKTOBER 2021 RM 00003907 TN. S KDR 82
13 6 OKTOBER 2021 RM 00012186 NY. T BCR 68
14 27 OKTOBER 2021 RM 39360620 NY. M WTG 62
15 27 OKTOBER 2021 RM 00012311 TN. P BCR 38
16 27 OKTOBER 2021 RM 00011653 TN. T LTS 72
17 15 NOVEMBER 2021 RM 00001615 NY. K SKR 48
18 29 NOVEMBER 2021 RM 00008567 TN. W SDG 64
19 20 DESEMBER 2021 RM 00012981 NY. K TWN 47
20 20 DESEMBER 2021 RM 00012716 NY. R WTG 75

Mengetahui Tuban, 21 Juli 2022

Atasan Langsung Pembuat Laporan
Kepala Sie Pelayanan Penunjang

Siswanto, S.Kep. Riza Sativa, S.Farm.,Apt.

NIP. 19690829 199203 1 008 NIP. 19920701 201903 2 019
 KOMPETENSI INTI YANG AKAN DIGUNAKAN UNTUK UKOM / PORTO POLIO
NAMA RIZA SATIVA, S.Farm.,Apt.
NIP 19920701 201903 2 019
KEGIATAN APOTEKER 5. Visite ke ruang rawat
AHLI PERTAMA
DOKUMEN - FC Formulir visite

REKAPITULASI KEGIATAN VISITE KE RUANG RAWAT

UNIT KERJA RSUD R. ALI MANSHUR

NO. TANGGAL NO. Reg NAMA PASIEN

1 14 MARET 2020 RM 20290220 NY. K
2 14 MARET 2020 RM 28240320 NY.D
3 15 MARET 2020 RM 28730320 TN. T
4 15 MARET 2020 RM 11490120 NY. T
5 23 MARET 2020 RM 30110320 TN. S
6 23 MARET 2020 RM 13290120 NY. W
7 11 MARET 2021 RM 91780321 NY. S
8 11 MARET 2021 RM 91770321 NY. M
9 17 MARET 2021 RM 92580321 NY. S
10 11 APRIL 2021 RM 96510421 TN. S
11 12 APRIL 2021 RM 96780421 NY. S
12 12 APRIL 2021 RM 96740421 NY. D
13 26 APRIL 2021 RM 35450420 NY. M
14 7 MEI 2021 RM 00010030 TN. T
15 7 MEI 2021 RM 00010017 NY. S
16 10 MEI 2021 RM 00010056 TN. M
17 15 JUNI 2021 RM 00010740 TN. R
18 15 JUNI 2021 RM 27030320 TN. P
19 16 JUNI 2021 RM 00009502 NY. S
20 18 JUNI 2021 RM 00010792 TN. S

Mengetahui Tuban, 21 Juli 2022

Atasan Langsung Pembuat Laporan
Kepala Sie Pelayanan Penunjang

Siswanto, S.Kep. Riza Sativa, S.Farm.,Apt.

NIP. 19690829 199203 1 008 NIP. 19920701 201903 2 019
 KOMPETENSI INTI YANG AKAN DIGUNAKAN UNTUK UKOM / PORTO POLIO
NAMA RIZA SATIVA, S.Farm.,Apt.
NIP 19920701 201903 2 019
KEGIATAN APOTEKER 6. Pelayanan Informasi Obat (PIO)
AHLI PERTAMA
DOKUMEN - FC Formulir PIO

REKAPITULASI KEGIATAN PELAYANAN INFORMASI OBAT (PIO)

UNIT KERJA RSUD R. ALI MANSHUR

NO. TANGGAL PENANYA DOKUMEN

1 1 APRIL 2020 PASIEN DOKUMEN PIO/TGL 1-4-2020
2 12 AGUSTUS 2020 DOKTER DOKUMEN PIO/TGL 12-8-2020
3 14 OKTOBER 2020 DOKTER DOKUMEN PIO/TGL 14-10-2020
4 10 NOVEMBER 2020 DOKTER DOKUMEN PIO/TGL 10-11-2020
5 29 DESEMBER 2020 DOKTER DOKUMEN PIO/TGL 29-12-2020
6 8 JANUARI 2021 DOKTER DOKUMEN PIO/TGL 8-1-2021
7 1 FEBRUARI 2021 DOKTER DOKUMEN PIO/TGL 1-2-2021
8 16 MARET 2021 DOKTER DOKUMEN PIO/TGL 16-3-2021
9 26 MARET 2021 DOKTER DOKUMEN PIO/TGL 26-3-2021
10 9 APRIL 2021 PERAWAT DOKUMEN PIO/TGL 9-4-2021
11 24 MEI 2021 DOKTER DOKUMEN PIO/TGL 24-5-2021
12 4 JUNI 2021 DOKTER DOKUMEN PIO/TGL 4-6-2021
13 13 JUNI 2021 DOKTER DOKUMEN PIO/TGL 13-6-2021
14 24 JUNI 2021 DOKTER DOKUMEN PIO/TGL 24-6-2021
15 3 JULI 2021 DOKTER DOKUMEN PIO/TGL 3-7-2021
16 30 AGUSTUS 2021 DOKTER DOKUMEN PIO/TGL 30-8-2021
17 5 NOVEMBER 2021 DOKTER DOKUMEN PIO/TGL 5-11-2021
18 15 DESEMBER 2021 PERAWAT DOKUMEN PIO/TGL 15-12-2021
19 27 FEBRUARI 2022 DOKTER DOKUMEN PIO/TGL 27-2-2022
20 21 JUNI 2022 PERAWAT DOKUMEN PIO/TGL 21-6-2022

Mengetahui Tuban, 21 Juli 2022

Atasan Langsung Pembuat Laporan
Kepala Sie Pelayanan Penunjang

Siswanto, S.Kep. Riza Sativa, S.Farm.,Apt.

NIP. 19690829 199203 1 008 NIP. 19920701 201903 2 019
 KOMPETENSI INTI YANG AKAN DIGUNAKAN UNTUK UKOM / PORTO POLIO
NAMA RIZA SATIVA, S.Farm.,Apt.
NIP 19920701 201903 2 019
KEGIATAN APOTEKER 7. Konseling Obat
AHLI PERTAMA
DOKUMEN - FC Formulir konseling obat

REKAPITULASI KEGIATAN KONSELING OBAT

UNIT KERJA RSUD R. ALI MANSHUR

NO. TANGGAL NO. Reg NAMA PASIEN

1 19 FEBRUARI 2020 RM 30501119 NY. K
2 19 FEBRUARI 2020 RM 22950220 NY. S
3 2 MARET 2020 RM 25860320 NY. R
4 3 MARET 2020 RM 24460220 NY. D
5 12 MARET 2020 RM 28240320 NY. D
6 16 MARET 2020 RM 92440321 NY. R
7 23 MARET 2020 RM 00001244 NY. S
8 1 APRIL 2020 RM 00001072 NY. S
9 11 JANUARI 2021 RM 73641220 TN. S
10 12 JANUARI 2021 RM 43101119 NY. L
11 24 FEBRUARI 2021 RM 22380220 NY. S
12 10 MARET 2021 RM 00008282 NY. S
13 24 MARET 2021 RM 22380220 NY. S
14 21 APRIL 2021 RM 91770321 NY. M
15 24 APRIL 2021 RM 18590220 TN. B
16 31 MEI 2021 RM 00010301 NY. S
17 23 AGUSTUS 2021 RM 00010301 NY. S
18 23 AGUSTUS 2021 RM 00002445 TN. S
19 30 AGUSTUS 2021 RM 00011806 NY. M
20 6 SEPTEMBER 2021 RM 00011853 NY. W

Mengetahui Tuban, 21 Juli 2022

Atasan Langsung Pembuat Laporan
Kepala Sie Pelayanan Penunjang

Siswanto, S.Kep. Riza Sativa, S.Farm.,Apt.

NIP. 19690829 199203 1 008 NIP. 19920701 201903 2 019
 KOMPETENSI INTI YANG AKAN DIGUNAKAN UNTUK UKOM / PORTO POLIO
NAMA RIZA SATIVA, S.Farm.,Apt.
NIP 19920701 201903 2 019
KEGIATAN APOTEKER 8. Konsultasi dengan dokter, perawat dan tenaga kesehatan
AHLI PERTAMA lainnya

DOKUMEN - FC Formulir konsultasi

REKAPITULASI KEGIATAN KONSULTASI DENGAN DOKTER, PERAWAT, ATAU NAKES LAIN

UNIT KERJA RSUD R. ALI MANSHUR KABUPATEN TUBAN

NO. TANGGAL KONSULTAN KETERANGAN HASIL

1 29 Juli 2020 Dokter Konsultasi alternatif terapi Humalog mix diganti
spesialis dalam dengan kekosongan obat dengan insulin Lantus
Humalog mix dosis 0-0-15 unit
2 1 Agustus 2020 Dokter umum Konsultasi terkait tulisan Obat yang dimaksud
resep tidak terbaca ketorolac injeksi
3 28 Agustus Dokter Konsultasi alternatif terapi Diganti obat lain yang
2020 spesialis dalam dengan kekosongan obat fungsinya sama, yaitu
omeprazole injeksi esomeprazole injeksi
4 23 September Dokter Konsultasi alternatif terapi Diganti klorfeniramin
2020 spesialis dalam dengan kekosongan obat maleat
cetirizine tablet
5 20 Oktober Dokter Konsultasi terkait kebutuhan Diminta untuk
2020 spesialis dalam obat untuk pasien covid-19 mengajukan permintan
obat oseltamivir ke Dinkes
Kabupaten Tuban
6 28 November Dokter Konsultasi alternatif terapi Diganti dengan ranitidine
2020 spesialis dalam dengan kekosongan obat injeksi dan diminta segera
omeprazole dan pengajuan permintaan
esomeprazole injeksi omeprazole injeksi ke IFK
7 1 Desember Dokter Konsultasi terkait penulisan Aturan pakai nistatin
2020 spesialis dalam resep tidak lengkap, aturan drops 4 x gtt II
pakai nistatin drops belum
ditulis
8 15 Januari Dokter umum Konsultasi resep tidak jelas Resep yang dimaksud
2021 ampicillin injeksi bukan
ampicillin sirup
9 15 Januari Dokter umum Konsultasi alternatif terapi Diganti dengan loratadin
2021 dengan kekosongan obat
cetirizine tablet
10 3 Februari Dokter umum Konsultasi resep tidak Obat yang dimaksud
2021 terbaca adalah lytacur sirup
11 22 Februari Dokter Konsultasi alternatif terapi Diganti dengan salbulin
2021 spesialis dalam dengan kekosongan obat inhaler
seretide diskus
12 25 Mei 2021 Dokter umum Konsultasi alternatif terapi Diganti dengan obat yang
dengan kekosongan obat fungsinya sama, Lacidofil
Lacto-B
13 13 Juni 2021 Dokter Konsultasi terkait obat Jika pasien mendapatkan
spesialis dalam lovenox yang mengandung resep lovenox dari IGD
babi maka petugas IGD yang
melakukan KIE, tapi jika
Jenis Jabatan Fungsional : Apoteker
Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Ahli Pertama
Nama Lengkap Peserta : Riza Sativa, S.Farm.,Apt.
Nomor Ujian :

TOT
PENILAIAN AL
BUKTI TARGET
NO BUTIR KEGIATAN / UNIT KOMPETENSI Dokumen DOKU KOMPE
MEN TENSI M V A T

Mengolah data dalam rangka perencanaan LPLPO

1 3 20
perbekalan farmasi RKO
Daftar perbekalan farmasi
Menyusun perbekalan farmasi dalam rangka
2 beserta tempat 3 20
penyimpanan
penyimpanannya

Merekapitulasi daftar usulan perbekalan farmasi

3 Berita Acara Pemusnahan 3 20
dalam rangka penghapusan perbekalan farmasi

Meracik obat resep individual dalam rangka

4 Resep 3 20
dispensing

5 Visite ke ruang rawat Formulir visite 3 20

6 Pelayanan Informasi Obat (PIO) Formulir PIO 3 20

7 Konseling obat Formulir konseling 3 20

Konsultasi dengan dokter, perawat dan tenaga

8 Formulir konsultasi 3 20
kesehatan lainnya

Mengkaji permintaan perbekalan farmasi dalam

9 Formulir permintaan BMHP 3 20
rangka pendistribusian perbekalan farmasi

10 Mengkaji resep dalam rangka dispensing Resep 3 20

KETERANGAN : NilaiAkhir : Skore X 100%

M : Memadai Total Score

V : Valid

A : Asli

T : Terkini

Penilai

Nama :
NIP :

KOP PUSKESMAS / RUMAH SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat / Jabatan :

Unit Kerja :

Dengan ini memberikan ijin kepada saudara :

Nama :

NIP :

Pangkat / Jabatan :

Unit Kerja :

Untuk mengikuti uji kompetensi pada Tanggal ………… di Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan

Demikian surat ijin ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan,

Mengetahui :
KEPALA UPT PUSKESMAS/
DIREKTUR RUMAH SAKIT

-----------------------------------------

Verifikasi Dokumen Portofolio Peserta Uji Kompetensi

Jabatan Fungsional Kesehatan

Instansi Penyelenggara Uji : Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan

 Jenis Jabatan Fungsional : Apoteker
Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Ahli Pertama
Nama Lengkap Peserta : Riza Sativa, S.Farm.,Apt.
Nomor Ujian :

Hasil Verifikasi Bobot Hasil

No Komponen
memadai valid asli Terkini NIlai Kelulusan
1 Komponen Utama 80 % Lulus

Tidak
Kegiatan Pelayanan
Lulus

2 Komponen Tambahan Relevan Tidak Relevan 20 %

a. Sertifikat Pelatihan
b. Karya pengembangan
profesi
c. Penghargaan yang
relevan bidang
kesehatan
100 %

 Batas kelulusan minimal 70 % dari nilai total keseluruhan dengan komposisi 80 %

dari komponen utama dan 20 % dari komponen tambahan.
 Komponen utama wajib di lakukan dan komponen tambahan dapat memilih
diantara 3 pilihan ( a dan/atau, b dan/atau c )

Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi
peserta yang sebenarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak
benar, maka saya bersedia mempertanggung jawabkannya.

……………………….., ……………. 2022

Penguji, Ketua Tim Penguji

( ) ( )

LEMBAR PENILAIAN MATERI UJI KOMPETENSI

Jenis Jabatan Fungsional :

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang :
NamaLengkap Peserta :
Nomor Ujian :

TOT
PENILAIAN AL
BUKTI TARGET
NO BUTIR KEGIATAN / UNIT KOMPETENSI Dokumen DOKU KOMPE
MEN TENSI M V A T

10

KETERANGAN : NilaiAkhir : Skore X 100%

M : Memadai Total Score

V : Valid

A : Asli

T : Terkini

Penilai

Nama :
NIP :