PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. S. PARMAN NO. 25 A NGAWI NO. TELPON (0351) 746827

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : 094/ /P2P/404.102/2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah : KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. NGAWI

2. Nama pegawai yang di perintah
3. a. Pangkat dan Golongan
menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
: AHMAD HARI SUNARTO, S.Kep NIP. 19820928 201101 1 008
: III A / PENATA MUDA
:
: STAF SEKSI P2PM
: Pengambilan Logistik TBC

5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat Ngawi
b. Tempat tujuan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
7. a. Lama Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat : 07 Februari 2019
c. Tanggal harus kembali : 07 Februari 2019
90 Pengikut Nama :
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Ngawi
Tanggal : 07 Februari 2019

an. KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. NGAWI

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Peningkatan
Pelayanan Prima Pada Puskesmas

DHINA HANDAYANI, SH. Msi

NIP. 19760424 200312 2 004
 LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS
PERJALANAN DINAS KABUPATEN NGAWI
1. Yang diberi Tugas :
Nama / NIP. : AHMAD HARI S.S.Kep NIP. 19820928 201101 1 008
Pangkat / Gol. : III A / PENATA MUDA
Hari / Tanggal Pelaksanaan : Jum'at 18 Januari 2019

2. Tugas : Pengambilan Logistik TBC

3. Obyek : Program Pencegahan Penanggulangan Penyakit TBC

4. Lokasi : Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

5. Isi Laporan :

1. Ethambutol 400mg tablet GF-ATM EEZ624A

Leevofloxacin 250mg kapsul GF ATM E0G104
TB.01.SO 15 Lembar
TB.04 6 Buku
TB. 05 6 Buku
TB. 06 5 Buku
TB.01.P 15 Lembar
2. HBIg 24 vial
3. Pot Dahak 5200 Biji
Kaca Slide 184
Box Slide 12 Buah
Masker NSG 39 Box
Tuberkulin 10 vial
4. R1 (SD) 23800
R2 (Fokus) 1900
R3 ( Vikia) 1900
Kondom 40 Dos

Ngawi, 18 Januari 2019

Yang Membuat Laporan

AHMAD HARI SUNARTO, S.Kep

NIP. 19820928 201101 1 008
 LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS
PERJALANAN DINAS KABUPATEN NGAWI

1. Yang diberi Tugas :

Nama / NIP. : ANANG RISTANTO NIP. 19770810 200901 1 009
Pangkat / Gol. : II C / PENGATUR
Hari / Tanggal Pelaksanaan : Jum'at 18 Januari 2019

2. Tugas : Pengambilan Logistik TBC

3. Obyek : Program Pencegahan Penanggulangan Penyakit TBC

4. Lokasi : Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

5. Isi Laporan :

1. Ethambutol 400mg tablet GF-ATM EEZ624A

Leevofloxacin 250mg kapsul GF ATM E0G104
TB.01.SO 15 Lembar
TB.04 6 Buku
TB. 05 6 Buku
TB. 06 5 Buku
TB.01.P 15 Lembar
2. HBIg 24 vial
3. Pot Dahak 5200 Biji
Kaca Slide 184
Box Slide 12 Buah
Masker NSG 39 Box
Tuberkulin 10 vial
4. R1 (SD) 23800
R2 (Fokus) 1900
R3 ( Vikia) 1900
Kondom 40 Dos

Ngawi, 18 Januari 2019

Yang Membuat Laporan

ANANG RISTANTO
NIP. 19770810 200901 1 009
 LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS
PERJALANAN DINAS KABUPATEN NGAWI

1. Yang diber
Nama / NIP
Pangkat /
Hari / Tan

2. Tugas

3. Obyek

4. Lokasi

5. Isi Laporan

1.

2.
3.

4.
 Berangkat dari : Ngawi
(Tempat kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan Prov. Jatim
Pada Tanggal : 07 Februari 2019
an. KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. NGAWI
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pelayanan
Pelayanan Prima Pada Puskesmas

DHINA HANDAYANI, SH. Msi

NIP. 19760424 200312 2 004
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Prov. Jatim Berangkat dari : Dinas Kesehatan Prov. Jatim
Pada tanggal : 07 Februari 2019 Ke : Ngawi
Pada tanggal : 07 Februari 2019
Kepala UPTD Puskesmas Mantingan Kepala UPTD Puskesmas Mantingan

0
0
III. Tiba di : Ngawi Berangkat dari : Ngawi
Pada tanggal : 07 Februari 2019 Ke : Ngawi
Pada tanggal : 07 Februari 2019
Kepala UPTD Puskesmas Ngawi Kepala UPTD Puskesmas Ngawi

Dr. ESTI RETNO S Dr. ESTI RETNO S

NIP. 19700315 200501 2 013 NIP. 19700315 200501 2 013
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Ngawi
Pada tanggal : 07 Februari 2019
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya

an. KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. NGAWI

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pelayanan
Pelayanan Prima Pada Puskesmas

DHINA HANDAYANI, SH. Msi

NIP. 19760424 200312 2 004
Catatan lain-lain :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan kelalaian kealpaannya.
Geneng Dr. RIA ISNAENI 19701128 200112 2 002
Widodaren Dr. OONG M. M.MKes. 19690305 200501 1 013
Jogorogo Dr. RIRIN PANCA W.M.MKes. 19740616 200212 2 004
Karangjati Dr. YUDONO, M.MKes. 19650828 199910 1 001
Kedunggalar Dr. SUWASONO ADI S. 19571216 198511 1 001
Gemarang Dr. DJOKO SOEBAGIONO 19570906 198802 1 001
Kendal Dr. NURKHOLID SETIAWAN 19830126 200901 1 007
Kwadungan Dr. AGUS PRIYAMBODO, M.Mke19681112 199803 1 004
Tambakboyo Dr. GARI SAWINDRI 19790715 201001 2 014
Ngawi Dr. NUGRAHANINGRUM 19691103 200112 2 002
Ngawi Purba Dr. ESTI RETNO S. 19700315 200501 2 013
Ngrambe Dr. SRI MARNIATI 19550116 198007 2 001
Padas Dr. HERI NURFAHRUDIN, M.MKe19711124 200212 1 006
Paron Dr. LIEM HONG BING 19710925 200604 2 012
Teguhan Dr. MOCHTAR 19720914 200501 1 003

Sine Dr. YENI SURYANI 19740501 200501 2 009

Walikukun Dr. ADJI HARTONO 19620203 198902 1 002
Kauman Dr. HERMIN A. 19690410 200212 2 005
Pangkur Dr. ZAIN RATNA P. M.MKes. 19730428 200312 1 004
Bringin Dr. M. NIZAR YULIANTO 19690716 200501 1 009
Karanganyar JOKO YUWONO, SKM. 19630417 198409 1 001
Kasreman Dr. NGAKAN MADE A.P., MMKes19770205 200701 1 010
Mantingan Dr. MUH EL RIZA 19750108 200604 1 003
LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS
PERJALANAN DINAS KABUPATEN NGAWI Jumlah
Uang
: Rp 70,000
: AHMAD HARI S.S.KepNIP. 19820928 201101 1 008 Rp 100,000
: III A / PENATA MUDA Rp 100,000
: Jum'at 18 Januari 2019 Rp 100,000
Rp 100,000
: Pengambilan Logistik TBC Rp 80,000
Rp 120,000
: Program Pencegahan Penanggulangan Penyakit TBC Rp 110,000
Rp 120,000
: Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur Rp 130,000

: Rp 70,000
Rp 120,000
Ethambutol 400mg tablet GF-ATM EEZ624A Rp 90,000
Leevofloxacin 250mg kapsul GF ATM E0G104 Rp 70,000
TB.01.SO 15 Lembar Rp 70,000
TB.04 6 Buku Rp 130,000
TB. 05 6 Buku Rp 120,000
TB. 06 5 Buku Rp 110,000
TB.01.P 15 Lembar Rp 100,000
HBIg 24 vial Rp 100,000
Pot Dahak 5200 Biji Rp 90,000
Kaca Slide 184 Rp 130,000
Box Slide 12 Buah Rp 70,000
Masker NSG 39 Box
Tuberkulin 10 vial Rp 2,300,000
R1 (SD) 23800
R2 (Fokus) 1900
R3 ( Vikia) 1900
Kondom 40 Dos

Ngawi, 18 Januari 2019

Yang Membuat Laporan

AHMAD HARI SUNARTO, S.Kep

NIP. 19820928 201101 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
JL. S. PARMAN NO.: 25A KODE POS : 63216
Telp. ( 0351 ) 746827, E-mail : Info@dinkes.ngawikab.go.id
Website : www.dinkes.ngawikab.go.id
 

SURAT PERINTAH TUGAS

NO. : 094/ /P2P/404.102/2019

DASAR : Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi

Kegiatan Peningkatan dan Pelayanan Prima pada Puskesmas Tahun 2019

MENUGASKAN

KEPADA :

Nama : ANANG RISTANTO

NIP. : 19770810 200901 1 009
Pangkat/ Gol : IIC/ PENGATUR
Jabatan : Staf Seksi P2PM

Untuk : Pengambilan Logistik TBC ke Dinas Kesehatan Provinsi Jatim

Tujuan : Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

Hari : Senin
Tanggal : 18 Januari 2019

Dikeluarkan di : Ngawi
Tanggal : 18 Januari 2019
an. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NGAWI
Kepala Bidang P2P

Drg. ENDAH PRATIWI A. D., MM.

NIP. 19650521 199011 2 001
Geneng ERNA WAHYUNI 19750204 200901 2 001 Pengatur; II/C
Widodaren SUGITO, AMKL. 19640808 198711 1 001 Penata Muda Tk.I; III/B
Jogorogo MASRURI EFFENDI, S.Kep.19700715 199302 1 002 Penata Muda Tk.I; III/B
Karangjati KARIMIN 19720202 199503 1 008 Penata Muda; III/A
Kedunggalar SUPARDI 19610406 198307 1 002 Penata Tk.I; III/D
Gemarang YUWONO KARSANTO, ST. 19731021 199503 1 003 Penata Muda; III/A
Kendal HADI NURYANTO, Amd. Kep
19810915 200701 2 005 Penata Tk.I; III/D
Kwadungan MISDI 19580208 198103 1 012 Penata Tk.I; III/D
Mantingan ANANG SUPARNO 19810730 200901 1 008 Pengatur; II/C
Tambakboyo SUYANTO 19631012 198812 1 001 Penata Muda Tk.I; III/B
Ngawi MURDJI AGUS WIBOWO, Am
19730815 200301 1 005 Pengatur Muda TK.I; II/B
Ngawi Purba SUPRIONO 19800820 200701 1 003 Pengatur Tk. I; II/D
Ngrambe FADJRI AGUS TRIYONO 19700823 199703 1 008 Pengatur Tk. I; II/D
Padas DARWIYAH S.ST. 19700312 199102 2 002 Penata Muda Tk.I; III/B
Paron ANAMPI LESTARI R. Amd.K19800116 200701 2 012 Pengatur Muda TK.I; II/B

Teguhan SURONO 19670912 198811 1 001 Penata; III/C

Sine ANIS WIDIYANTO 19781221 200312 1 002 Pengatur Muda TK.I; II/B
Walikukun SUTARNO 19830120 201001 1 021 Pengatur; II/C
Kauman ANDRIYANTO 19690901 199203 1 007 Penata Muda Tk.I; III/B
Pangkur SETYO BUDI, S. Kep.Ners. 19741014 200112 1 001 Penata Tk.I; III/D
Pitu LILIK, S Kep. Ns. 19630729 198502 2 002 Penata Tk.I; III/D
Karanganyar SUSILO TRI W. 19670408 198803 1 012 Penata; III/C
Kasreman PURWADI 19670210 198803 1 008 Pengatur Tk. I; II/D

NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005

NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
(RBPD)

Lampiran SPPD :
Nomor : 094/ /P2P/404.102/2019
Tanggal : 07 Februari 2019

NO. PERINCIAN BIAYA BESARAN KETERANGAN

1 2 3 4

1 Uang Bahan Bakar Rp 300,000

2 Uang Harian Kembali Rp 400,000
3 E-Tol Rp 348,000

Jumlah : Rp 1,048,000

Terbilang : : == SATU JUTA EMPAT PULUH DELAPAN RIBU RUPIAH ==

Ngawi : 07 Februari 2019

Telah dibayar dan diterima uang sebesar

Rp1,048,000.00

Bendahara Pengeluaran Yang menerima

Nur Kholis, Amd JASWADI, SKM

NIP. 19781218 201001 1 016 NIP. 19650106 198903 1 013
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
(RBPD)

Lampiran SPPD :
Nomor : 094/ /P2P/404.102/2019
Tanggal : 18 Januari 2019

NO. PERINCIAN BIAYA BESARAN KETERANGAN

1 2 3 4

1 Uang Bahan Bakar Rp 300,000

2 Uang Harian Kembali Rp 400,000
3 E-Tol Rp 268,000

Jumlah : Rp 968,000

Terbilang : : == SEMBILAN RATUS ENAM PULUH DELAPAN RIBU RUPIAH ==

Ngawi : 18 Januari 2019

Telah dibayar dan diterima uang sebesar

Rp968,000.00

Bendahara Pengeluaran Yang menerima

Nur Kholis, Amd AHMAD HARI SUNARTO, S.Kep

NIP. 19781218 201001 1 016 NIP. 19820928 201101 1 008
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
(RBPD)

Lampiran SPPD :
Nomor : 094/ /P2P/404.102/2019
Tanggal : 07 Februari 2019

NO. PERINCIAN BIAYA BESARAN KETERANGAN

1 2 3 4

1 Uang Bahan Bakar

2 Uang Harian Kembali Rp 400,000
3 Penginapan

Jumlah : Rp 400,000

Terbilang : : == EMPAT RATUS RIBU RUPIAH ==

Ngawi : 07 Februari 2019

Telah dibayar dan diterima uang sebesar

Rp400,000.00

Bendahara Pengeluaran Yang menerima

Nur Kholis, Amd JASWADI, SKM

NIP. 19781218 201001 1 016 NIP. 19650106 198903 1 013
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
(RBPD)

Lampiran SPPD :
Nomor : 094/149/P2P/404.102/2015
Tanggal : 14 April 2015

NO. PERINCIAN BIAYA BESARAN KETERANGAN

1 2 3 4

1 Uang Bahan Bakar

2 Uang Harian Kembali Rp 144,000
3 Penginapan

Jumlah : Rp 144,000

Terbilang : : == SERATUS EMPAT PULUH EMPAT RIBU RUPIAH ==

Ngawi : 14 April 2015

Telah dibayar dan diterima uang sebesar

Rp144,000.00

Bendahara Pengeluaran Yang menerima

DWI SISWO H, SE, M.MKes. AHMAD HARI SUNARTO, Amd. Kep

NIP. 19681017 199403 1 009 NIP. 19820928 201101 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. S. PARMAN NO. 25 A NGAWI NO. TELPON (0351) 746827

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : 094/ /P2P/404.102/2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah : KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. NGAWI

2. Nama pegawai yang di perintah
3. a. Pangkat dan Golongan
menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
: RIRIN NOVIYANTI, SST NIP. 19801107 200312 2 005
: III B / PENATA MUDA TK I
:
: Staf Seksi P2PM
: Pengambilan ARV HIV

5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat Ngawi
b. Tempat tujuan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
7. a. Lama Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat '30 Agustus 2018
c. Tanggal harus kembali '30 Agustus 2018
90 Pengikut Nama :
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Ngawi
Tanggal : 30 Agustus 2018

an. KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. NGAWI

Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan Peningkatan Pelayanan Prima pada Puskesmas

Dr. HERI NURFAHRUDIN, M.Mkes

NIP. 19711124 200212 1 006
 LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS
PERJALANAN DINAS KABUPATEN NGAWI
1. Yang diberi Tugas :
Nama / NIP. : AHMAD HARI S, A.Md.Kep NIP. 19820928 201101 1 008
Pangkat / Gol. : II D / PENGATUR TK I
Hari / Tanggal Pelaksanaan : Kamis 30 Agustus 2018

2. Tugas : Pengambilan ARV HIV

3. Obyek : Program Pencegahan Penanggulangan Penyakit HIV

4. Lokasi : Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

5. Isi Laporan :
Zidofudine (ZDV)
Lamivudine (3TC)
Tenofovir
Larvivudine dan Efaviren (Triple FDC) Dewasa

Ngawi, 30 Agustus 2018

Yang Membuat Laporan

AHMAD HARI SUNARTO, A.Md.Kep

NIP. 19820928 201101 1 008
 LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS
PERJALANAN DINAS KABUPATEN NGAWI

1. Yang diberi Tugas :

Nama / NIP. : RIRIN NOVIYANTI, SST NIP. 19801107 200312 2 005
Pangkat / Gol. : Penata Muda TK I / III B
Hari / Tanggal Pelaksanaan : Kamis 30 Agustus 2018

2. Tugas : Pengambilan ARV HIV

3. Obyek : Program Pencegahan Penanggulangan Penyakit HIV

4. Lokasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi

5. Isi Laporan :
Zidofudine (ZDV)
Lamivudine (3TC)
Tenofovir
Larvivudine dan Efaviren (Triple FDC) Dewasa

Ngawi; 30 Agustus 2018

Yang Membuat Laporan

RIRIN NOVIYANTI, SST

NIP. 19801107 200312 2 005
 Berangkat dari : Ngawi
(Tempat kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan Prov. Jatim
Pada Tanggal : 30 Agustus 2018
an. KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. NGAWI
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pelayanan
Kegiatan Peningkatan Pelayanan Prima pada Puskesmas

Dr. HERI NURFAHRUDIN, M.Mkes

NIP. 19711124 200212 1 006
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Prov. Jatim Berangkat dari : Dinas Kesehatan Prov. Jatim
Pada tanggal : 30 Agustus 2018 Ke : Ngawi
Pada tanggal : 30 Agustus 2018
Kepala UPTD Puskesmas Mantingan Kepala UPTD Puskesmas Mantingan

0
0
III. Tiba di : Ngawi Berangkat dari : Ngawi
Pada tanggal : 30 Agustus 2018 Ke : Ngawi
Pada tanggal : 30 Agustus 2018
Kepala UPTD Puskesmas Ngawi Kepala UPTD Puskesmas Ngawi

Dr. ESTI RETNO S Dr. ESTI RETNO S

NIP. 19700315 200501 2 013 NIP. 19700315 200501 2 013
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Ngawi
Pada tanggal : 30 Agustus 2018
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya

an. KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. NGAWI

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pelayanan
Kegiatan Peningkatan Pelayanan Prima pada Puskesmas

Dr. HERI NURFAHRUDIN, M.Mkes

NIP. 19711124 200212 1 006
Catatan lain-lain :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan kelalaian kealpaannya.
Geneng Dr. RIA ISNAENI 19701128 200112 2 002
Widodaren Dr. OONG M. M.MKes. 19690305 200501 1 013
Jogorogo Dr. RIRIN PANCA W.M.MKes. 19740616 200212 2 004
Karangjati Dr. YUDONO, M.MKes. 19650828 199910 1 001
Kedunggalar Dr. SUWASONO ADI S. 19571216 198511 1 001
Gemarang Dr. DJOKO SOEBAGIONO 19570906 198802 1 001
Kendal Dr. NURKHOLID SETIAWAN 19830126 200901 1 007
Kwadungan Dr. AGUS PRIYAMBODO, M.Mke19681112 199803 1 004
Tambakboyo Dr. GARI SAWINDRI 19790715 201001 2 014
Ngawi Dr. NUGRAHANINGRUM 19691103 200112 2 002
Ngawi Purba Dr. ESTI RETNO S. 19700315 200501 2 013
Ngrambe Dr. SRI MARNIATI 19550116 198007 2 001
Padas Dr. HERI NURFAHRUDIN, M.MKe19711124 200212 1 006
Paron Dr. LIEM HONG BING 19710925 200604 2 012
Teguhan Dr. MOCHTAR 19720914 200501 1 003

Sine Dr. YENI SURYANI 19740501 200501 2 009

Walikukun Dr. ADJI HARTONO 19620203 198902 1 002
Kauman Dr. HERMIN A. 19690410 200212 2 005
Pangkur Dr. ZAIN RATNA P. M.MKes. 19730428 200312 1 004
Bringin Dr. M. NIZAR YULIANTO 19690716 200501 1 009
Karanganyar JOKO YUWONO, SKM. 19630417 198409 1 001
Kasreman Dr. NGAKAN MADE A.P., MMKes19770205 200701 1 010
Mantingan Dr. MUH EL RIZA 19750108 200604 1 003
 Jumlah Jumlah
GOL/RUANG
Uang Uang
Pengatur; II/C Rp 70,000 Rp 70,000
Penata; III/C Rp 100,000 Rp 100,000
Pengatur Muda; II/B Rp 100,000 Rp 100,000
Pengatur Muda Tk. I; II/ Rp 100,000 Rp 100,000
Penata; III/C Rp 100,000 Rp 100,000
Pengatur Muda; II/B Rp 80,000 Rp 80,000
Pengatur; II/C Rp 120,000 Rp 120,000
Penata Tk.I; III/D Rp 110,000 Rp 110,000
Penata; III/C Rp 120,000 Rp 120,000
Pengatur Tk. I; II/D Rp 130,000 Rp 130,000
Penata Muda Tk.I; III/B
Penata Muda Tk.I; III/B Rp 70,000 Rp 70,000
Penata Muda; III/A Rp 120,000 Rp 120,000
Penata; III/C Rp 90,000 Rp 90,000
Pengatur Muda TK.I; II/B Rp 70,000 Rp 70,000
Penata; III/C Rp 70,000 Rp 70,000
Pengatur Tk. I; II/D Rp 130,000 Rp 130,000
Pengatur; II/C Rp 120,000 Rp 120,000
Penata Muda Tk.I; III/B Rp 110,000 Rp 110,000
Pengatur Tk. I; II/D Rp 100,000 Rp 100,000
Penata; III/C Rp 100,000 Rp 100,000
Penata Muda Tk.I; III/B Rp 90,000 Rp 90,000
Penata; III/C Rp 130,000 Rp 130,000
Pengatur Tk. I; II/D Rp 70,000 Rp 70,000

Pengatur Muda Tk. I; II/ Rp 2,300,000 Rp 2,300,000

Pengatur; II/C
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
JL. S. PARMAN NO.: 25A KODE POS : 63216
Telp. ( 0351 ) 746827, E-mail : Info@dinkes.ngawikab.go.id
Website : www.dinkes.ngawikab.go.id
 

SURAT PERINTAH TUGAS

NO. : 094/ /P2P/404.102/2018

DASAR : Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi

Kegiatan Pencegahan Penularan Penyakit Endemik / Epidemik Tahun 2018

MENUGASKAN

KEPADA :

Nama : AHMAD HARI SUNARTO, A.Md.Kep

NIP. : 19820928 201101 1 008
Pangkat/ Gol : II D / PENGATUR TK I
Jabatan : Staf Seksi P2PM

Untuk : Konsultasi Program IMS dan HIV AIDS ke Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

Tujuan : Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

Hari : Senin
Tanggal : 30 Juli 2018

Dikeluarkan di : Ngawi
Tanggal : 30 Juli 2018
an. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NGAWI
Kepala Bidang P2P

Drg. ENDAH PRATIWI A. D., MM.

NIP. 19650521 199011 2 001
Geneng ERNA WAHYUNI 19750204 200901 2 001 Pengatur; II/C
Widodaren SUGITO, AMKL. 19640808 198711 1 001 Penata Muda Tk.I; III/B
Jogorogo MASRURI EFFENDI, S.Kep.19700715 199302 1 002 Penata Muda Tk.I; III/B
Karangjati KARIMIN 19720202 199503 1 008 Penata Muda; III/A
Kedunggalar SUPARDI 19610406 198307 1 002 Penata Tk.I; III/D
Gemarang YUWONO KARSANTO, ST. 19731021 199503 1 003 Penata Muda; III/A
Kendal HADI NURYANTO, Amd. Kep
19810915 200701 2 005 Penata Tk.I; III/D
Kwadungan MISDI 19580208 198103 1 012 Penata Tk.I; III/D
Mantingan ANANG SUPARNO 19810730 200901 1 008 Pengatur; II/C
Tambakboyo SUYANTO 19631012 198812 1 001 Penata Muda Tk.I; III/B
Ngawi MURDJI AGUS WIBOWO, Am
19730815 200301 1 005 Pengatur Muda TK.I; II/B
Ngawi Purba SUPRIONO 19800820 200701 1 003 Pengatur Tk. I; II/D
Ngrambe FADJRI AGUS TRIYONO 19700823 199703 1 008 Pengatur Tk. I; II/D
Padas DARWIYAH S.ST. 19700312 199102 2 002 Penata Muda Tk.I; III/B
Paron ANAMPI LESTARI R. Amd.K19800116 200701 2 012 Pengatur Muda TK.I; II/B

Teguhan SURONO 19670912 198811 1 001 Penata; III/C

Sine ANIS WIDIYANTO 19781221 200312 1 002 Pengatur Muda TK.I; II/B
Walikukun SUTARNO 19830120 201001 1 021 Pengatur; II/C
Kauman ANDRIYANTO 19690901 199203 1 007 Penata Muda Tk.I; III/B
Pangkur SETYO BUDI, S. Kep.Ners. 19741014 200112 1 001 Penata Tk.I; III/D
Pitu LILIK, S Kep. Ns. 19630729 198502 2 002 Penata Tk.I; III/D
Karanganyar SUSILO TRI W. 19670408 198803 1 012 Penata; III/C
Kasreman PURWADI 19670210 198803 1 008 Pengatur Tk. I; II/D

NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005

NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
NIP. 19801107 200312 2 005 NIP. 19801107 200312 2 005
 : DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
: == SEMBILAN RATUS ENAM PULUH DELAPAN RIBU RUPIAH ==
: Perjalanan dinas atas nama : AHMAD HARI S.S.Kep NIP. 19820928 201101 1 008
Pengambilan Logistik TBC ke Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Tanggal : 18 Januari 2019
Kegiatan Peningkatan Pelayanan Prima pada Puskesmas
Rincian biaya terlampir :
Ngawi, 18 Januari 2019
PPTK Bendahara Pengeluaran Yang menerima

DHINA HANDAYANI, SH, Msi Nur Kholis, Amd

NIP.19760424 200312 2 004 NIP. 19781218 201001 1 016

AHMAD HARI S.S.Kep

968,000
 968,000 NIP. 19820928 201101 1 008

: == SERATUS EMPAT PULUH EMPAT RIBU RUPIAH ==

: == SERATUS RIBU RUPIAH ==
: == SERATUS SEPULUH RIBU RUPIAH ==
: == SERATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH ==
: == SERATUS TIGA PULUH RIBU RUPIAH ==
: == DUA RATUS TIGA PULUH DUA RIBU RUPIAH ==

NAMA DAN NIP KEPALA PUSKESMAS

Jumlah
NO PUSKESMAS NAMA NIP GOL
Uang
1 Geneng Dr. Ria Isnaeni 19701128 200112 2 002
2 Widodaren Dr. Hani Dwiyanti 19570519 198812 2 001
3 Jogorogo Dr. Ririn Panca W. 19740616 200212 2 004
4 Karangjati Dr. Yudono 19650828 199910 1 001
5 Kedunggalar Dr. Suwasono Adi S. 19571216 198511 1 001
6 Gemarang Dr. Djoko Soebagiono 19570906 198802 1 001
7 Kendal Dr. Ario Suryodono 19600427 198703 1 006
8 Kwadungan Dr. Agus Priyambodo 19681112 199803 1 004
9 Mantingan Drg. Endah Murti W. 19600330 198701 2 003
10 Tambakboyo Dr. Gari Sawindri 19790715 201001 2 014
11 Ngawi Dr. Nugrahaningrum 19691103 200112 2 002
12 Ngawi Purba Dr. Esti Retno S. 19700315 200501 2 013
13 Ngrambe Dr. Sri Marniati 19550116 198007 2 001
14 Padas Dr. Heri Nurfahrudin 19711124 200212 1 006
15 Paron Dr. Tjahjani Isdwiarsi 19610330 198902 2 001
16 Teguhan Drg. Ida Laella 19620914 198911 2 011
17 Sine Dr. Hermin A. 19690410 200212 2 005
18 Walikukun Dr. Adji Hartono 19620203 198902 1 002
19 Kauman Dr. Sutedja M. 19530821 198701 1 001
20 Pangkur Dr. Zain Ratna P. 19730428 200312 1 004
21 Bringin Dr. M. Nizar Y. 19690716 200501 1 009
22 Pitu Dr. Siti Agustiningsih 19720830 200501 2 012
23 Karanganyar Dr. Muh Elriza 19750108 200604 1 003
24 Kasreman Dr. Oong M. 19690305 200501 1 013