SURAT B (BIASA) BR (Repaired)

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG Singkawang, Januari 2020
Nomor : B / / I / 2020.
Klasifikasi : Biasa.
Lampiran : 1 (Satu)
Perihal : Permohonan Uji Sampel Limbah Cair
. Kepada
Yth. Direktur PT. Sucipindo
di
Pontianak
1. Dasar
a. Peraturan Menteri LHK Nomor 63 Tahun 2016 tentang Baku Mutu Air Limbah
Domestik/ Kegiatan FasilitasPelayanan Kesehatan.
b. Pertimbangan Kepala dan Staf Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang.
2. Sehubungan dengan dasar diatas diajukan permohonan uji pemeriksaan

laboratorium Sebagai berikut :
NO KODE SAMPEL PARAMETER KIMIA
1. A1 Ph
2. A2 BOD
3. A3 COD
4. A4 TTS
5. A5 Minyak dan Lemak
6. A6 MBAS / Deterjen
7. A7 Amonia Nitrogen
8. A8 Mikrobiologi
9. A9 Total Coliforn
3. Demikian mohon untuk dimaklumi atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Kepala Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01 Singkawang
dr. Bowo Hery Prasetyo, Sp.S, M.Biomed

Mayor Ckm NRP.11050020650977
RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG Singkawang, 10 Januari 2020
Nomor : B/ / I / 2020.
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Logistik Program TBC Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan dan KB

Kota Singkawang.
di
Singkawang
1. Dasar
a. Surat Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Nomor : 443 / 955 / P2P-B tanggal
29 Agustus 2018 tentang Pertemuan Monitoring dan Evaluasi Program Tuberkulosis ;dan.
2. Sehubung dengan dasar diatas, kami sampaikan kebutuhan obat dan logistik ke Dinas
Kesehatan untuk mendukung Program TB, yang terdiri dari ;
No Obat Jumlah Keterangan
1. OAT Anak 1 Kotak
2. OAT Kategori I 10 Kotak
3. Masker Bedah 3 Kotak
4. Masker N 95 10 Buah
5. Pot Sputum BTA 40 Buah
6. Alkohol 70 % 1 Botol
3. Demikian atas bantuan dan kerjasamanya sekian dan terima kasih.

dr. Bowo Hery Prasetyo, Sp.S.,M.Biomed

Mayor Ckm NRP.11050020650977

RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG Singkawang, 10 Januari 2020
Nomor : B/ / I / 2020.
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Narasumber
Kepada
Yth. Direktur RSUD dr. Abdul Aziz
di
Singkawang.
1. Dasar
a. Proposal Pokja MKE, tanggal 02 Desember 2019 tentang Pelatihan Softskill :

Komunikasi Efektif dalam konteks asuhan pasien terintegrasi untuk keselamatan pasien dan
terwujudnya pelayanan prima (Service Excellence);dan
2. Sehubungan dengan dasar tersebut di atas, kami dari pihak Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01
Singkawang meminta narasumber pelatihan:
1. Ns. Suhariyanto, S.Kep.,M.Kep (Kepala Instalsi PKRS RSUD dr. Abdul Aziz)
2. Astuti Lestari, S.ST (Kepala Sub Edukasi Rawat Jalan PKRS).
Yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : Selasa , 14 Januari 2020

Waktu : 08.00 – 15.00 WIB.
Tempat : Aula Rumah Saki Tk.IV 12.07.01 Singkawang
Materi pelatihan Softskill : Komunikasi Efektif dalam konteks asuhan pasien
terintegrasi untuk keselamatan pasien dan terwujudnya
pelayanan prima (Service Excellence)
3. Demikian permberitahuan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
dr. Bowo Hery Prasetyo, Sp.S., M.Biomed

Mayor Ckm NRP.11050020650977

RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG Singkawang, 16 Desember 2019
Nomor : B/ / XII / 2019.

Lampiran : -
Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kota Singkawang.
di
Singkawang
4. Dasar
1. OAT Kombipak Kategori I 5 Kotak
3. Masker Earlop 2 Buah
4. Alkohol 70 % 1 Botol
6. Form TB O2 15 Lembar
dr. Bowo Hery Prasetyo, Sp.S.,M.Biomed

Mayor Ckm NRP.11050020650977

RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG Singkawang, Desember 2019
Nomor : B/ / XII / 2019.

Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan.
Kepada
Yth. Direktur Bank BRI
di
Singkawang.
1. Dasar
a. Surat Perintah Kepala Rumah Sakit TK IV Singkawang, nomor : Sprin / 175 / IX /

2019 tanggal 30 September 2019 tentang Sprin sebagai bendahara PPK 1 ( Pos Kesehatan
Singkawang ) ;dan
c. Pertimbangan Kepala dan Staf Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang.
2. Sehubungan dengan dasar tersebut di atas, bahwa adanya pergantian pengurus yang
menandatangani buku tabungan tersebut dari petugas lama yang namanya tersebut dibawah ini
menjadi petugas baru.
Petugas Lama : PNS Erniwita Hutajulu.

Jabatan lama : Bendahara PPK 1 (Poskes Singkawang).
Pangkat / NIP : II D / 197904012007122001.
Petugas Baru : Zuliandi.

Jabata Baru : Bendahara PPK1 (Poskes Singkawang).
Pangkat /NRP : Pelda / 21990123251077.
dr. Bowo Hery Prasetyo, Sp.S

Mayor Ckm NRP.11050020650977

Nomor : B/ / XII / 2019.

Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan.
Kepada
di
Singkawang.
1. Dasar
a. Surat Perintah Kepala Rumah Sakit TK IV Singkawang, nomor : Sprin / 80 / VI / 2019

tanggal 10 Juni 2019 tentang Sprin sebagai Kepala PPK 1 ( Pos Kesehatan Singkawang )
;dan
2. Sehubungan dengan dasar tersebut di atas, bahwa adanya pergantian pengurus yang
menandatangani buku tabungan tersebut dari petugas lama yang namanya tersebut dibawah ini
menjadi petugas baru.
Petugas Lama : Herlilie.

Jabatan lama : Kepala PPK 1 (Poskes Singkawang).
Pangkat / NIP :-
Petugas Baru : Imam Syafi’i A.Md.Kep.

Jabatan Baru : Kepala PPK 1 (Poskes Singkawang).
Pangkat / NIP : Lettu / 219802371111178.

Mayor Ckm NRP.11050020650977

Nomor : B/ / XII / 2019.

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Narasumber
Kepada
Yth. Direktur RSUD dr. Abdul Aziz
di
Singkawang.
3. Dasar
b. Proposal Pokja MKE, tanggal 02 Desember 2019 tentang Pelatihan Softskill :

Komunikasi Efektif dalam konteks asuhan pasien terintegrasi untuk keselamatan pasien dan
terwujudnya pelayanan prima (Service Excellence);dan
Singkawang meminta narasumber pelatihan:
4. Ns. Suhariyanto, S.Kep.,M.Kep (Kepala Instalsi PKRS RSUD dr. Abdul Aziz)
5. Astuti Lestari, S.ST (Kepala Sub Edukasi Rawat Jalan PKRS).
Yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : Rabu, 18 Desember 2019

Tempat : Aula Rumah Saki Tk.IV 12.07.01 Singkawang
Materi pelatihan Softskill : Komunikasi Efektif dalam konteks asuhan pasien
terintegrasi untuk keselamatan pasien dan terwujudnya
pelayanan prima (Service Excellence)
6. Demikian permberitahuan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Mayor Ckm NRP.11050020650977

Nomor : B/ / XII / 2019.

Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan
Kepada
Yth. Kepala BPJS Kesehatan
Singkawang
di
Singkawang.
7. Dasar
c. Surat Perintah Panglima Kodam XII/Tanjungpura, nomor : Sprin / 2739 / 2019 tanggal
24 November 2019 tentang perintah mencantumkan gelar kesarjanaan ;dan
Singkawang memberitahukan bahwa penulisan gelar nama Kepala Rumah Sakit Tk.IV Singkawang
ada tambahan Magister Ilmu Biomedik ( M.Biomed ) menjadi dr. Bowo Hery Prasetyo, Sp.S.,
M.Biomed, tmt 21 Oktober 2019.
9. Demikian permberitahuan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Mayor Ckm NRP.11050020650977

RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG Singkawang, 02 Desember
2019
Nomor : B/ / XII / 2019.

Lampiran : -
Perihal : Permintaan Vaksin Rutin
Program Imunisasi Kepada

Kota Singkawang.
di
Singkawang
7. Dasar
a. Dalam rangka mendukung kegiatan pelayanan Rumah Sakit TK.IV 12.07.01

Singkawang ;dan.
8. Sehubungan dengan dasar diatas, tentang pelaksanaan program imunisasi di Rumah Sakit
TK.IV 12.07.01 Singkawang. Oleh karena itu kami mengajukan permintaan vaksin sebagai
berikut:
JENIS STOK /
No. PERMINTAAN Keterangan
VAKSIN / ADS/ SAFETY BOX PERSEDIAAN
1 Polio 8 vial 20 vial
2. HB0 50 vial -
3. MR 19 vial -
4. DPT 26 vial -
5. BCG 13 vial -
6. Safety Box - 5
9. Demikian atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Mayor Ckm NRP.11050020650977

RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG Singkawang, November
2019
Nomor : B/ / XI / 2019.
Lampiran : -
Perihal : Permohonan
. Kepada
Yth. Komandan Kodim

1202/Skw
di
Singkawang
10. Dasar
a. Surat Perintah Pangdam XII/Tanjungpura, nomor : Sprin / 144 / VIII / 2019 tanggal
26 Agustus 2019 tentang Surat Perintah Mengikuti Diktukbasus Babinsa TNI AD TA. 2019;
b. Kekurangan personil kesehatan di Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang untuk

Pelayanan Kesehatan (Yankes) dan Dukungan Kesehatan (Dukkes) di wilayah
Singkawang;dan
11. Sehubungan dengan dasar diatas mohon dapat kiranya Komandan Kodim 1202/Skw
berkenan mengembalikan personil ( BP ) ke Rumkit TK IV Singkawang sampai ada Surat Perintah
dari Komando Atas.
12. Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Mayor Ckm NRP.11050020650977

RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWAN Nomor : B/ / XI /
2019
Tanggal : 29 November
2019
NO NAMA PANGKAT / NRP JABATAN KET

1. Djamian Serda / Babinsa Ramil 1202-08 Dim
31970764860178 1202/Skw Rem 121/Abw Dam
XII/Tanjungpura
2. Sopian Serda / Babinsa Ramil 1202-03 Dim

39302985511773 1202/Skw Rem 121/Abw Dam
XII/Tanjungpura
3. Wardidin Salam Serda / Babinsa Ramil 1202-03 Dim

31990220900678 1202/Skw Rem 121/Abw Dam
XII/Tanjungpura
4. Dedy Maulana Yusuf Serda / Babinsa Ramil 1202-10 Dim

31000251330278 1202/Skw Rem 121/Abw Dam
XII/Tanjungpura
5. Sumadi Serda / Babinsa Ramil 1202-10 Dim

3199022091177 1202/Skw Rem 121/Abw Dam
XII/Tanjungpura
DAFTAR NAMA PESERTA
DIKTUKBASUS BABINSA TNI AD TA 2019
Dibuat di : Singkawang.
Pada tanggal : 29 November 2019.
Kepala Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang

Tembusan : Mayor Ckm NRP.11050020650977
Ka Kesdam XII/Tpr.

RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG Singkawang, 29 November
2019
Nomor : B/ / XI / 2019.
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Peminjaman Obat Kepada
Yth. Kepala Instalasi Farmasi

Rumah Sakit Santo Vincentius
di
Singkawang
13. Dasar
a. Program Kerja Rumah Sakit TK. IV 12.07.01 Singkawag.
b. Pertimbangan Kepala dan Staff Rumah Sakit TK. IV 12.07.01 Singkawag.
14. Sehubungan dengan dasar diatas, kami pihak Rumah Sakit TK. IV 12.07.01
Singkawag, mengajukan permohonan peminjaman Obat, yang terdiri dari:
No. Obat Jumlah Keterangan
1 Clozapine 25 mg @ 100 10 Box
Yang Menyerahkan Yang Menerima
Charistina S.Si.,MM., Apt Eny Surtila, S.Si,Apt

503/SIPA-1.1.058/YANKES-C NIP. 198005082014102003

RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG
Singkawang, 29 November
2019
Nomor : B/ / XI / 2019.
Lampiran : -
Perihal : Pengembalian Obat Kepada
Yth. Direktur RSJ Provinsi Kalbar.
di
Singkawang
10. Dasar
a. Surat Kepala Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang Nomor: B/ 119/IV/2019

tentang permohonan peminjaman obat ;dan.
11. Sehubungan dengan dasar diatas, tentang pengembalian obat yang telah kami pinjam,
berikut daftar obat yang kami kembalikan:
1 Stelosi ( trifluoperazine) 3000 Tablet

Risperidone 2mg
2 500 Tablet
3 Clozapine 25 mg 1000 Tablet
4 Diazepam 5 mg 300 Tablet
5 Clorilex 500 Tablet
Kepala Instalasi Farmasi

Rumkit Tk. IV 12.07.01 Singkawang
Eny Surtila, S.Si,Apt

NIP. 198005082014102003

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari jumat tanggal 29 November 2019, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Eny Surtila, S.Si, Apt

Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi Rumkit Tk.IV 12.07.01 Singkawang
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : Lenny Matrona, S.Si.,Apt

Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi Rumkit Tk.IV 12.07.01 Singkawang
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Pihak pertama telah menyerahkan kepada pihak kedua dan pihak kedua telah menerima dari
pihak pertama untuk pengembalian pinjaman obat Rumkit Tk.IV 12.07.01 Singkawang kepada RSJ
Provinsi Kalimantan Barat pada tanggal 29 November 2019 dengan nomor surat B/ 358 / XI / 2019.
Adapun barang yang diserahterimakan adalah sebagai berikut :
2 Risperidone 2mg 500 Tablet
5 Clorilex 500 Tablet
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Yang Menyerahkan Yang Menerima
Eny Surtila, S.Si,Apt Lenny Matrona, S.Si.,Apt

NIP. 198005082014102003 NIP. 197711052003122003

2019
Nomor : B/ / XI / 2019.
Lampiran : -
Perihal : Pengembalian Barang Kepada
di
Singkawang
13. Dasar

14. Sehubungan dengan dasar diatas, tentang pengembalian obat yang telah kami pinjam,
berikut daftar obat yang kami kembalikan:

Risperidone 2mg
2 500 Tablet


NIP. 198005082014102003
2019
Nomor : B/ / XI / 2019.
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Peminjaman Obat Kepada
Yth. Kepala Instalasi Farmasi

Rumah Sakit Santo Vincentius
di
Singkawang
16. Dasar
a. Program Kerja Rumah Sakit TK. IV 12.07.01 Singkawag.
b. Pertimbangan Kepala dan Staff Rumah Sakit TK. IV 12.07.01 Singkawag.
17. Sehubungan dengan dasar diatas, kami pihak Rumah Sakit TK. IV 12.07.01 Singkawag,
mengajukan permohonan peminjaman Obat, yang terdiri dari:
1 Clozapine 25 mg @ 100 10 Box


NIP. 198005082014102003
RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG Singkawang, November
2019
Nomor : B/ / XI / 2019.
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pengembalian Personil / BP
. Kepada
Yth. Komandan Kodim

1202/Skw
di
Singkawang
19. Dasar
c. Surat Perintah, nomor : Sprin / 144 / VIII / 2019 tanggal 26 Agustus 2019 tentang
Surat Perintah Mengikuti Diktukbasus Babinsa TNI AD TA. 2019;
d. Kurangnya personil kesehatan berkaitan dengan banyaknya kegiatan Yankes

Dukkes;dan
20. Sehubungan dengan dasar diatas mohon dapat kiranya Komandan Kodim 1202/Skw
mengembalikan personil ( BP ) ke Rumkit TK IV Singkawang sambil menunggu prinlak dari satuan
atas dikarenakan kurangnya personil kesehatan berkaitan dengan banyaknya kegiatan Yankes
Dukkes untuk mendukung kegiatan satuan tetangga wilayah Singkawang.
terima kasih.

Mayor Ckm NRP.11050020650977
KESEHATAN DAERAH MILITER XII / TANJUNGPURA Lampiran : Surat Karumkit Tk. IV
Skw
RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWAN Nomor : B/ / XI /
2019
Tanggal : 25 November
2019
DAFTAR NAMA PESERTA
DIKTUKBASUS BABINSA TNI AD TA 2019
NO NAMA PANGKAT / NRP JABATAN KET
1. Wardidin Salam Koptu Turminwatgi Instalwatlan

31990220900678 Rumkit Tk.IV 12.07.01
Singkawang Kesdam XII/Tpr
2. Dedy Maulana Yusuf Koptu Taprov 1 Urtuud Rumkit Tk.IV

31000251330278 12.07.01
3. Sopian Kopka Turbersih / Taman Urtuud

39302985511773 Rumkit Tk.IV 12.07.01
4. Djamian Kopka Tur Agenda IGD Rumkit Tk.IV

31970764860178 12.07.01
5. Sumadi Koptu Taprovost Urtuud Rumkit Tk.IV

3199022091177 12.07.01
Dibuat di : Singkawang.
Pada tanggal : 25 November 2019.
Kepala Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang

Tembusan : Mayor Ckm NRP.11050020650977
Ka Kesdam XII/Tpr.
RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG Singkawang, 13 Agustus 2019
Nomor : B / 224 / VIII / 2019.

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Perpanjangan Kerjasama
Kepada

Cabang Singkawang
di
Singkawang
22. Dasar
a. Surat Kepala BPJS Kesehatan Cabang Singkawang Nomor : 969 / XIII-03 / 0819
tanggal 05 Agustus 2019 tentang Rekredensialing Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (
FKRTL );dan.
23. Sehubungan dengan dasar diatas, tentang Rekredensialing Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan ( FKRTL ). Oleh karena itu kami mengajukan permohonan perpanjangan kerjasama
dalam pelayanan Kesehatan Bagi Peserta JKN-KIS.
terima kasih.

Mayor Ckm NRP.11050020650977
RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG Singkawang, 02 September
2019
Nomor : B/ / IX / 2019.
Lampiran : -

Kota Singkawang.
di
Singkawang
25. Dasar
2. Masker Biasa 2 Kotak
4. Masker Nebulizer 2 Buah
5. Form TB O6 25 Lembar

Mayor Ckm NRP.11050020650977

RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG Singkawang, Agustus
2019
Nomor : B/ / VIII / 2019.

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Peminjaman Mobil
Tangki Air Dan Sopir. Kepada
Yth. Komandan Yonif

641/Raider
di
Singkawang.
28. Dasar
e. Berita Pemberitahuan tentang Jadwal pengaliran Air Bersih PDAM Singkawang di Jl. RA.
Kartini setiap hari Selasa, Rabu, dan Kamis.
f. Kurangnya ketersediaan stok air bersih di Rumkit TK.IV 12.07.01 Singkawang.
29. Sehubungan hal tersebut diatas, bersama ini kami sampaikan bahwa Rumah Sakit Tk.IV
12.07.01 Singkawang mengajukan permohonan peminjaman mobil tangki air berserta supir untuk
bisa membantu akomodasi ketersedian air bersih di Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang pada
Hari Sabtu, Minggu, dan Senin untuk BBMnya di tanggung Rumah Sakit.
3. Demikian mohon dimaklumi.

Tembusan : Kepala Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01 Singkawang
1. Pasilog Yonif Raider 641/Bru

Mayor Ckm NRP.11050020650977


Lampiran : -
Perihal : Permohonan Peminjaman Oksigen ( O2 )
Kepada
Yth. Direktur RSU Harapan Bersama
di
Singkawang
30. Dasar
a. Keterlambatan pengiriman oksigen dari Pontianak ke Rumah sakit TK IV 12.07.01

Singkawang;dan.
b. Stok oksigen di Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang sudah habis.
31. Sehubungan dengan dasar tersebut diatas kami mohon bantuan dari RSU. Harapan
Bersama sekiranya dapat meminjamkan oksigen sebanyak 15 ( lima Belas ) tabung. Sambil
menunggu pesanan datang dari Pontianak.
terima kasih.
An.Kepala Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01 Singkawang
Wakil Kepala
Asnan
Kapten Ckm NRP. 543133


Lampiran : -
Perihal : Permohonan Perpanjangan Kerjasama
Kepada

Cabang Singkawang
di
Singkawang
33. Dasar
a. Surat Kepala BPJS Kesehatan Cabang Singkawang Nomor : 969 / XIII-03 / 0819
tanggal 05 Agustus 2019 tentang Rekredensialing Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan
( FKRTL );dan.
34. Sehubungan dengan dasar diatas, tentang Rekredensialing Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan ( FKRTL ). Oleh karena itu kami mengajukan permohonan perpanjangan kerjasama
dalam pelayanan Kesehatan Bagi Peserta JKN-KIS.
terima kasih.

Mayor Ckm NRP.11050020650977
SURAT KRONOLOGIS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Tempat , tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
Nama :
Alamat :
Tempat , tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Menerangkan pada hari ini ...........................tanggal
........tahun..........jam.........terjadi..........
Demikian surat ini saya buat dengan sebenar benarnya, apabila dikemudian hari tidak
benar maka kami bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku, daan membiayai semua
biaya perawatan dirumah sakit terkait.
Singkawang, 20
Yang menyatakan
Materai
6000
.. …………………………

PPBPAD PEMBANTU SINGKAWANG Singkawang, 09 Agustus 2019

Lampiran : -
Perihal : Rikkes Reklasifikasi Stakes
Kepada
Yth. Komandan Yonif Raider 641/ Bru.
di
Singkawang
1. Dasar
a. Surat Permohonan Rikkes dari Komandan Yonif 641/Raider dengan Surat

Nomor: B / 508/ VII / 2019 tanggal 30 Juli 2019 tentang permohonan Rikkes
a.n Praka Firman NRP 31100394700191 Tabak Cuk 1 Ru Morri Ton Bant
Kipan C Yonif Raider 641/Bru Kodam XII/Tpr ; dan
b. Surat Keterangan Dokter Nomor : SKD/670/VII/2019 Tentang Hasil

pemeriksaan di Poliklinik Syaraf Rumah Sakit Tk IV Singkawang oleh dr. Bowo Hery
Prasetyo, Sp. S.
2. Sehubungan hal tersebut diatas, disampaikan bahwa a.n Praka Firman NRP
31100394700191 Jabatan Tabak Cuk 1 Ru Morri Ton Bant Kipan C Yonif Raider
641/Bru Kodam XII/Tpr.
Dinyatakan Stakes IIIP Diagnosa Post Craniotomy ec Pendarahan Otak.
3. Diputuskan di PPBPAD Pembantu Singkawang untuk dapat dipertimbangkan.
4. Demikian untuk menjadikan maklum.
Ketua PPBPAD Pembantu Singkawang
dr. Bowo Hery Prasetyo, Sp. S

Mayor Ckm NRP. 11050020650977


Lampiran : -
Perihal : Permohonan Dukungan IUD
Kepada

Kota Singkawang.
di
Singkawang
36. Dasar
a. Dalam rangka mendukung kegiatan pelayanan KB di Rumah Sakit TK.IV 12.07.01

Singkawang ;dan.
37. Sehubungan dengan dasar diatas, tentang pelaksanaan program KB di Rumah Sakit TK.IV
12.07.01 Singkawang. Oleh karena itu kami mengajukan permintaan dukungan IUD
sebanyak 20 Buah.


Mayor Ckm NRP.11050020650977


Lampiran : -
Perihal : Permohonan Dukungan Repid
test Hbs Ag dan HIV
Kepada

Kota Singkawang.
di
Singkawang
39. Dasar
a. Program Kerja Rumkit. Tk. IV 12.07 Singkawang TA. 2019.
40. Sehubungan dengan dasar diatas, persediaan Repid Test untuk pemeriksaan HIV dan Hbs
Ag di Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang telah habis. Oleh karena itu kami
mengajukan permintaan yang terdiri dari :
No Nama Jumlah Isi
1 Hbs Ag 5 Box 500 Buah
2 HIV 5 Box 500 Buah

Mayor Ckm NRP.11050020650977

RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG Singkawang, 04 April 2019
Nomor : B/ / IV / 2019.
Lampiran : -
Perihal : Penerimaan Barang Kepada
di
Singkawang
42. Dasar

43. Sehubungan dengan dasar diatas, tentang permohonan peminjaman obat bahwa obat
tersebut telah kami terima dengan baik, berikut daftar obat yang diterima:
1 Hexymer (thp) 5 Box
2 Stelosi ( trifluoperazine) 5 Box
3 Risperidone 2mg 5 Box
4 Clozapine 25 mg 5 Box
5 Fridef 50 mg ( setraline) 5 Box
6 Elizac 20mg ( fluoxetine ) 5 Box


NIP. 198005082014102003


Lampiran : -
Perihal : Permintaan Vaksin Rutin
Program Imunisasi Kepada

Kota Singkawang.
di
Singkawang
45. Dasar
a. Dalam rangka mendukung kegiatan pelayanan Rumah Sakit TK.IV 12.07.01

Singkawang ;dan.
46. Sehubungan dengan dasar diatas, tentang pelaksanaan program imunisasi di Rumah Sakit
TK.IV 12.07.01 Singkawang. Oleh karena itu kami mengajukan permintaan vaksin Polio
sebanyak 2 kotak.

Mayor Ckm NRP.11050020650977

RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG Singkawang, 31 Juli 2019
Nomor : B/ / VII / 2019.

Lampiran : -
Perihal : Permohonan User Aplikasi Finger Print Kepada
dan Vclaim BPJS Kesehatan
Yth. Kepala Kesdam XII/Tpr
di
Pontianak
48. Dasar
a. Surat Kepala BPJS Kesehatan Kantor Cabang Singkawang, Nomor : 485/XIII-03/0419

tanggal 24 April 2019 tentang Persiapan Pengembangan Implementasi Fitur Sidik Jari pada
Pelayanan Rujukan.
49. Sehubung dengan dasar diatas, bersama ini kami sampaikan permohonan User untuk
aplikasi finger print dan Vclaim Bpjs Kesehatan.
Nama Rumah Sakit : RS Tk.IV 12.07.01 Singkawang.

Kode Rumah Sakit :
Tipe Kelas : D
Alamat : Jl. Perwira H. 15 Kel. Sekip Lama Kec. Singkawang Tengah.
Telepon :
Email : dktsingkawang@gmail.com

Mayor Ckm NRP.11050020650977

Nomor : B/ / VII / 2019.

Lampiran : -
Perihal : Permohonan dukungan
Tim Food Security Kepada

Kota Singkawang.
di
Singkawang
51. Dasar
a. Surat telegram Nomor : ST / 38 / 2019 tanggal 24 Mei 2019 Tentang perintah untuk
membentuk Tim Food Security di Wilayah masing-masing ;dan.
52. Sehubungan dengan dasar diatas, kami mohon kepada Kepala Dinas Kesehatan dan
Keluarga Berencana untuk mendukung kegiatan Food Security kegiatan kunjungan Pangdam
XII/Tpr dan rombongan dalam rangka penutupan Latma Kekar Malindo-43AB/2019, yang
dilaksanakan pada :
Hari : Selasa dan Rabu

Tanggal : 30 Juli 2019 s/d 31 Juli 2019.

Mayor Ckm NRP.11050020650977

Nomor : B/ / VII / 2019.

Lampiran : -
Kota Singkawang.
di
Singkawang
54. Dasar
2. OAT Kategori II 1 Kotak
3. OAT Anak 5 Kotak
4. Masker Biasa 1 Kotak
5. Pot Sputum BTA 20 Kotak
6. Form TB O6 1 Kotak
7. Hand scoon (Biasa) size M 1 Kotak

Mayor Ckm NRP.11050020650977
RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG Singkawang, Maret 2017
Nomor : B/ / I / 2017.
Lampiran : -
Perihal : Permohonan realisasi
sewa
Kepada

Cabang Singkawang
di
Singkawang.
1. Dasar
a. Surat Akta Perjanjian nomor : 190.- tanggal 25 Februari 2015 tentang Perjanjian
sewa menyewa antara Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang dengan BRI Cabang
Singkawang;dan.
2. Sesuai Perjanjian tersebut sewa menyewa dilakukan dan diterima dengan harga Rp.
4.000.000,- (empat Juta rupiah) pertahun dan untuk jangka waktu 5 (lima) tahun.
3. Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami dari pihak Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01
Singkawang mohon realisasi pembayaran sewa tahun 2016 dan 2017.
4. Demikian atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Kepala Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01

Singkawang
dr. Anton Tri Prasetiyo,Sp.OG

Mayor Ckm NRP. 11030006240177

Nomor : B / 184 / VII / 2019.

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pengajuan Pindah Satuan
Kepada
di
Pontianak
57. Dasar
a. Surat permohonan pengajuan Pindah Satuan Heny Triana Pengatur Tk. I – II/D NIP.
19680623 198803 2 002 ke kKesdam XII/Tanjungpura tanggal 25 Juni 2019.
58. Sehubung dengan dasar diatas, diajukan permohonan untuk Pindah Satuan an. Heny Triana
Pengatur Tk. I – II/D NIP. 19680623 198803 2 002 Turwat Mahir KIA / KB Instal Watnap Rumkit Tk.
IV Singkawang ke Kesdam XII / Tanjungpura, dengan alasan mendekati Orang Tua karena sering
sakit – sakitan, Dan untuk melengkapi administrasi kami lampirkan :
a. Surat permohonan yang bersangkutan.

b. Foto copy Skep Capeg.
c. Riwayat Hidup Singkat.
d. Foto copy Sprin / 07 / I / 2011 tanggal 17 Januari 2011 tentang Pemberitahuan dari
Pengangkatan dalam Jabatan Pegawai Negeri Sipil an. Heny Triana NIP. 19680623198803 2
002 Turwat Mahir KIA / KB Instal Watnap Rumkit Tk. IV Singkawang.

Mayor Ckm NRP.11050020650977

Nomor : B/ / VII / 2019.

Lampiran : -
Kota Singkawang.
di
Singkawang
60. Dasar
1. OAT Kategori Anak 5 Kotak
2. OAT Kategori 2 1 Kotak

Mayor Ckm NRP.11050020650977

RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG Singkawang, Februari 2019
Nomor : B/ / II / 2019.
Lampiran : -
Perihal : Permintaan penerbitan Surat
Keterangan Kepada
Yth. Direktur STIKES Medistra

Lubuk Pakam
Jurusan Keperawatan
di
Sumatera Utara.
63. Dasar
a. Pelaksanaan Verifikasi Akreditasi Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang TA.

2019;dan.
64. Sehubungan dengan dasar diatas, kami mohon kiranya Direktur STIKES Medistra Lubuk
Pakam Jurusan Keperawatan berkenan menerbitkan surat keterangan bahwa nama tersebut di
bawah ini adalah benar alumni STIKES Medistra Lubuk Pakam Jurusan Keperawatan guna
melengkapi administrasi Kepegawaian dalam rangka persyaratan administrasi Verifikasi Akreditasi
Rumah Sakit karena yang bersangkutan bekerja di Rumkit Tk.IV Skw a.n :
Nama : Yoy Roen Matondang;

NIM : 09.4.050;
Tahun Lulus : 2010;dan
Alamat Rumah : Jl. Mawar Asrama Natuna Rt. 009 Rw. 003
Kel. Sekip Lama Kec. Singkawang Tengah.

Mayor Ckm NRP.11050020650977

Nomor : B/ / II / 2019.
Lampiran : -
Keterangan Kepada
Yth. Direktur Akbid Singkawang
di
Singkawang.
65. Dasar

2019;dan.
66. Sehubungan dengan dasar diatas, kami mohon kiranya Direktur Akbid Singkawang berkenan
menerbitkan surat keterangan bahwa nama tersebut di bawah ini adalah benar alumni Akbid
Singkawang guna melengkapi administrasi Kepegawaian dalam rangka persyaratan administrasi
Verifikasi Akreditasi Rumah Sakit karena yang bersangkutan bekerja di Rumkit Tk.IV Skw a.n :
Nama : Yuliani;
NIM : 12521;
Alamat Rumah : Jl. Alianyang No. 32 Kel. Pasiran
Kec. Singkawang Barat.

Mayor Ckm NRP.11050020650977

Nomor : B/ / II / 2019.
Lampiran : -
Keterangan Kepada
Yth. Direktur Akbid Sentra Bina

Yudhistira
di
Tangerang.
67. Dasar

2018;dan.
68. Sehubungan dengan dasar diatas, kami mohon kiranya Direktur Akbid Sentra Bina Yudhistira
berkenan menerbitkan surat keterangan bahwa nama tersebut di bawah ini adalah benar alumni
Akbid Sentra Bina Yudhistira guna melengkapi administrasi Kepegawaian dalam rangka persyaratan
administrasi Verifikasi Akreditasi Rumah Sakit karena yang bersangkutan bekerja di Rumkit Tk.IV
Skw a.n :
Nama : Nur Meinasari;

NIM : 09.032;
Alamat Rumah : Dusun Polaria Rt. 007 Rw. 004 Desa Sungai Rusa.

Mayor Ckm NRP.11050020650977

Nomor : B/ / II / 2019.
Lampiran : -
Keterangan Kepada
Yth. Direktur Akper Yayasan

Universitas Kristen Indonesia
di
Jakarta Timur.
1. Dasar

2019;dan.
2. Sehubungan dengan dasar diatas, kami mohon kiranya Direktur Akper Yayasan Universitas
Kristen Indonesia berkenan menerbitkan surat keterangan bahwa nama tersebut di bawah ini adalah
benar alumni Akper Yayasan Universitas Kristen Indonesi guna melengkapi administrasi
Kepegawaian dalam rangka persyaratan administrasi Verifikasi Akreditasi Rumah Sakit karena yang
bersangkutan bekerja di Rumkit Tk.IV Skw a.n :
Nama : Novita Adistya;

NIM : 12017;
Alamat Rumah : Dusun Sungai Lubang Rt. 002 Rw. 001
Kel. Sungai Lubang Kec. Manyuke Kab. Landak.

Mayor Ckm NRP.11050020650977

Nomor : B/ / II / 2019.
Lampiran : -
Keterangan Kepada
Yth. Direktur Akper Bethesda Serukam
di
Samalantan.
i. Dasar

2019;dan.
ii.Sehubungan dengan dasar diatas, kami mohon kiranya Direktur Akper Bethesda Serukam berkenan
menerbitkan surat keterangan bahwa nama tersebut di bawah ini adalah benar alumni Akper
Bethesda Serukam guna melengkapi administrasi Kepegawaian dalam rangka persyaratan
Skw a.n :
Nama : Eska;
NIM : 05.0190;
Alamat Rumah : Jl. Jampa Kel. Lintah Betung Kec. Manyuke
Kab. Landak.

Mayor Ckm NRP.11050020650977

Nomor : B/ / II / 2019.
Lampiran : -
Keterangan Kepada
Yth. Direktur STIKES Medistra

Lubuk Pakam
Jurusan Keperawatan
di
Sumatera Utara.
69. Dasar

2019;dan.
70. Sehubungan dengan dasar diatas, kami mohon kiranya Direktur STIKES Medistra Lubuk
Pakam Jurusan Keperawatan berkenan menerbitkan surat keterangan bahwa nama tersebut di
bawah ini adalah benar alumni STIKES Medistra Lubuk Pakam Jurusan Keperawatan guna
Nama : Yoy Roen Matondang;

NIM : 09.4.050;
Alamat Rumah : Jl. Mawar Asrama Natuna Rt. 009 Rw. 003

Mayor Ckm NRP.11050020650977

Nomor : B/ / II / 2019.
Lampiran : -
Keterangan Kepada
Yth. Direktur STIKES Muhammadiyah

Pontianak
Jurusan Keperawatan
di
Pontianak.
1. Dasar
71. Pelaksanaan Verifikasi Akreditasi Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang TA.
2019;dan.
72. Pertimbangan Kepala dan Staf Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang.
2. Sehubungan dengan dasar diatas, kami mohon kiranya Direktur STIKES Muhammadiyah
Pontianak Jurusan Keperawatan berkenan menerbitkan surat keterangan bahwa nama tersebut di
bawah ini adalah benar alumni STIKES Muhammadiyah Pontianak Jurusan Keperawatan guna
Nama : Selvy Dwi Octari;

NIM : S1112001474;
Alamat Rumah : Dusun Kenanga Rt. 022 Rw. 011 Desa. Tebas
Kec. Tebas Kab. Sambas.

Mayor Ckm NRP.11050020650977

Nomor : B/ / II / 2019.
Lampiran : -
Keterangan Kepada
Yth. Direktur STIKES YARSI

Pontianak
Jurusan Keperawatan
di
Pontianak.
73. Dasar

2019;dan.
74. Sehubungan dengan dasar diatas, kami mohon kiranya Direktur STIKES YARSI Pontianak
Jurusan Keperawatan berkenan menerbitkan surat keterangan bahwa nama tersebut di bawah ini
adalah benar alumni STIKES YARSI Pontianak Jurusan Keperawatan guna melengkapi administrasi
Nama : Ridha Haris Munandar;

NIM : 08.808;
Alamat Rumah : Jl. Raya Sedau Gg. Adipura No. 34 Kel. Sedau
Kec. Singkawang Selatan.

Mayor Ckm NRP.11050020650977

Nomor : B/ / II / 2019.
Lampiran : -
Keterangan Kepada
Yth. Direktur Poltekes Pontianak

Jurusan Kesehatan Lingkungan
di
Pontianak.
1. Dasar

2019;dan.
c. Sehubungan dengan dasar diatas, kami mohon kiranya Direktur Poltekes Pontianak Jurusan
Kesehatan Lingkungan berkenan menerbitkan surat keterangan bahwa nama tersebut di bawah ini
adalah benar alumni Poltekes Pontianak Jurusan Kesehatan Lingkungan guna melengkapi
administrasi Kepegawaian dalam rangka persyaratan administrasi Verifikasi Akreditasi Rumah Sakit
karena yang bersangkutan bekerja di Rumkit Tk.IV Skw a.n :
Nama : Egi Syahputra;

NIM : 20121310196;
Alamat Rumah : Dusun Damai Rt. 002 Rw. 002 Kel.Parit Baru
Kec. Selakau.

Mayor Ckm NRP.11050020650977

Nomor : B/ / II / 2019.
Lampiran : -
Keterangan Kepada
Yth. Direktur Poltekes

Pontianak
Jurusan Keperawatan
di
Pontianak.
i. Dasar

2019;dan.
ii.Sehubungan dengan dasar diatas, kami mohon kiranya Direktur Poltekes Pontianak Jurusan
Keperawatan berkenan menerbitkan surat keterangan bahwa nama tersebut di bawah ini adalah
benar alumni Poltekes Pontianak Jurusan Keperawatan guna melengkapi administrasi Kepegawaian
dalam rangka persyaratan administrasi Verifikasi Akreditasi Rumah Sakit karena yang bersangkutan
bekerja di Rumkit Tk.IV Skw a.n :
Nama : Novita Sari;

NIM : 20116320033;
Alamat Rumah : Jl. Pasir Panjang Rt. 065 Rw. 010
Kec. Singkawang Selatan.

Mayor Ckm NRP.11050020650977
Nomor : B/ / II / 2019.
Lampiran : -
Keterangan Kepada
Yth. Direktur Poltekes

Pontianak
Jurusan Keperawatan
di
Pontianak.
75. Dasar
2019;dan.
78. Sehubungan dengan dasar diatas, kami mohon kiranya Direktur Poltekes Pontianak Jurusan
Keperawatan berkenan menerbitkan surat keterangan bahwa nama tersebut di bawah ini adalah
benar alumni Poltekes Pontianak Jurusan Keperawatan guna melengkapi administrasi Kepegawaian
a. Nama : Edo Siswanto;

NIM : 20116110739;
Alamat Rumah : Jl. Siaga Gg. Bersatu Rt. 04 Rw. 01 Kel. Roban
Kec. Singkawang Tengah.
b. Nama : Herwin.
NIM : 20146111164;dan
Alamat Rumah : Dusun Seiring Rt. 006 Rw. 003 Kec. Jawai Selatan
Kab. Sambas
c. Nama : Juniarti.
NIM : 20136121079.
Tahun Lulus : 2016.
Alamat Rumah : Dusun Mensogak Rt. 002 Kel. Sui Muntik Kec. Kapuas
Kab. Sanggau
d. Nama : Claudiaz Aan Prayoga;
NIM : 20136111049;
Alamat Rumah : Jl. Alianyang No. 68 Rt. 003 Rw. 001
Kel. Jawa Kec. Singkawang Tengah


Mayor Ckm NRP.11050020650977

RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG Singkawang, Desember
2018
Nomor : B/ / XII / 2018.

Lampiran : -
Perihal : Permohonan paminjaman
Kepada

Dan Keluarga Berencana
di
Singkawang.
1. Dasar
a. Program Kerja Rumkit Tk.IV 12.07.01 Singkawang.
b. Pertimbangan Kepala dan Staf Rumah Sakit TK.IV 12.07.01

Singkawang.
2. Sehubungan hal tersebut diatas, bersama ini kami sampaikan Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01
Singkawang mengajukan permohonan peminjaman ambulance dalam rangka kegiatan Ton
Beranting yang akan dilaksanakan pada tanggal 11 Desember 2018 s/d 16 Desember 2018.

Mayor Ckm NRP.11050020650977
RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG Singkawang, April 2018
Nomor : R/ / IV / 2018.
Klasifikasi : Rahasia.
Lampiran : -
Perihal : Permohonan ijin melaksanakan
Kegiatan survei. Kepada
Yth. Komandan Kodim

1202/skw
di
Singkawang.
1. Dasar
a. Surat Kepala Pusat Kesehatan Angkatan Darat, nomor B / 885 / IV / 2018 tanggal 11
April 2018 tentang Permohonan ijin melaksanakan Kegiatan survei;dan.
2. Sehubungan dengan dasar diatas, kami pihak Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang
mohon kiranya Komandan Kodim 1202/skw berkenan memberikan ijin kepada anggota Kodim
1202/Skw untuk mengikuti kegiatan survei penderita baru HIV dan penderita HIV yang mengalami
resistensi ARV ( daftar nama anggota terlampir ) yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Senin, 30 April 2018;

Waktu : 11.00 Wib s.d selesai;dan
Tempat : Poskes Mempawah.

Mayor Ckm NRP.11050020650977
Nomor : R/ / IV / 2018.
Lampiran : -
Yth. Komandan Kodim

1202/skw
di
Singkawang.
3. Dasar
c. Surat Kepala Pusat Kesehatan Angkatan Darat, nomor B / 885 / IV / 2018 tanggal 11
d. Pertimbangan Kepala dan Staf Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang.



Mayor Ckm NRP.11050020650977

RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG Singkawang, 26 April
2018
Nomor : B/ / IV / 2018.
Lampiran : -
Perihal : Pengajuan Renbut Bekkes
Rumkit Sandaran TA. 2018. Kepada
Yth. Kapuskes TNI
di
Jakarta
1. Dasar
b. Surat Kapuskes TNI, nomor : B / 06 / I / 2018 tentang permohonan daftar

renbut bekkes bagi rumkit Sandaran TNI TA . 2018;
c. Program Rumkit Tk.IV 12.07.01 Singkawang di bidang bekkes;dan
2. Sehubungan dengan dasar diatas, maka kami kirimkan renbut Bekkes dengan data
terlampir.

Tembusan : dr. Bowo Hery Prasetyo, Sp.S

Ka Kesdam XII/ Tanjungpura. Mayor Ckm NRP.11050020650977

Nomor : B/ / IV / 2018.
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Dokter Kepada
Yth. Koordinator Wahana

Program Internship
Dokter Indonesia (PIDI)
RSUD Pemangkat
di
Pemangkat
3. Dasar
e. Berita Faximile Rencana KegiatanKunjungan Kerja Panglima TNI dan Kapolri

Beserta Rombongan pada tanggal 26 s/d 27 April di Wilayah Prov. Kalbar Nomor :
Fax / 17 / IV / 2018 / Shots tanggal 23 April 2018;dan
f. Pertimbangan Kepala dan Staf Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang.
4. Sehubungan dengan dasar diatas, dengan ini kami mengajukan Permohonan dokter
An. Letda Ckm dr. Yusuf Budi Hermawan NRP. 11160042090392 Dokyonif 642/Kps Brigif
19/Kh Kodam XII/Tpr dalam rangka kunjungan Panglima TNI Sajingan Aruk pada tanggal
25 s/d 27 April 2018.


Mayor Ckm NRP.11050020650977

Nomor : B/ / IV / 2018.
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Dokter Kepada
Yth. Pendamping Wahana

Program Internship
dokter Indonesia (PIDI)
RSUD Pemangkat
di
Pemangkat
1. Dasar
e. Berita Faximile Rencana KegiatanKunjungan Kerja Panglima TNI dan Kapolri

Beserta Rombongan pada tanggal 26 s/d 27 April di Wilayah Prov. Kalbar Nomor :
Fax / 17 / IV / 2018 / Shots tanggal 23 April 2018;dan
2. Sehubungan dengan dasar diatas, dengan ini kami mengajukan Permohonan dokter
An. Letda Ckm dr. Yusuf Budi Hermawan NRP. 11160042090392 Dokyonif 642/Kps Brigif
19/Kh Kodam XII/Tpr dalam rangka kunjungan Panglima TNI Sajingan Aruk pada tanggal
25 s/d 27 April 2018.


Mayor Ckm NRP.11050020650977

Nomor : R/ / IV / 2018.
Lampiran : -
Yth. Komandan Kodim

1202/skw
di
Singkawang.
3. Dasar
g. Surat Kepala Pusat Kesehatan Angkatan Darat, nomor B / 885 / IV / 2018 tanggal 11
h. Pertimbangan Kepala dan Staf Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang.



Mayor Ckm NRP.11050020650977

Nomor : B/ / III / 2018.

Lampiran : -
Keterangan. Kepada
Yth. Dekan Fakultas

Kedokteran
Universitas Brawijaya
di
Malang.
5. Dasar
i. Pelaksanaan Verifikasi Akreditasi Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang TA.

2018;dan.
j. Pertimbangan Kepala dan Staf Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang.
6. Sehubungan dengan dasar diatas, kami mohon kiranya Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Brawijaya berkenan menerbitkan surat keterangan bahwa nama tersebut di bawah ini
adalah benar alumni Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya guna melengkapi administrasi
bersangkutan bekerja di Rumkit Tk.IV 12.07.01 Singkawang a.n :
Nama : dr. Bowo Hery Prasetyo,Sp.S;

NIM : 118071200111001;
Alamat : Jl. Perwira H-15 Kel. Sekip Lama Kec. Singkawang Tengah
.

Mayor Ckm NRP.11050020650977

2017
Nomor : B/ / XII / 2017.

Lampiran : -
Keterangan Kepada
Yth. Direktur Akbid Singkawang
di
Singkawang.
79. Dasar
2018;dan.
82. Sehubungan dengan dasar diatas, kami mohon kiranya Direktur Akbid Singkawang berkenan
menerbitkan surat keterangan bahwa nama tersebut di bawah ini adalah benar alumni Akbid
Verifikasi Akreditasi Rumah Sakit karena yang bersangkutan bekerja di Rumkit Tk.IV Skw a.n :
e. Nama : Masliana Br. Situmorang;

NIM : 07111;
Alamat Rumah : Jl. Mawar Rt. 009 Rw. 003
f. Nama : Asih Klarani.
NIM : 07083;dan
Alamat Rumah : Jl. Raya Karimunting Dusun Kembang Sari
Kec. Sungai Raya Kepulauan Kab. Bengkayang
g. Nama : Asih Klarani.
NIM : 09238.
Tahun Lulus : 2012.
Alamat Rumah : Jl. Veteran Gg. H. Ibrahim No. 02 Rt. 037 Rw. 005
Kel. Roban Kec. Singkawang Tengah
KESEHATAN DAERAH MILITER Kepala Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01 Singkawang

XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01
SINGKAWANG
Singkawang, Desember
2017 dr. Bowo Hery Prasetyo, Sp.S
Mayor Ckm NRP.11050020650977
Nomor : B/ / XII /
2017.
Lampiran : -
Perihal : Permintaan
penerbitan Surat
Keterangan.
Kepada
Yth. Direktur Stikes St. Elisabeth
di
Semarang.
7. Dasar
k. Pelaksanaan Verifikasi Akreditasi Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang TA.

2018;dan.
l. Pertimbangan Kepala dan Staf Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang.
8. Sehubungan dengan dasar diatas, kami mohon kiranya Direktur Stikes St. Elisabeth
Stikes St. Elisabeth guna melengkapi administrasi Kepegawaian dalam rangka persyaratan
12.07.01 Singkawang a.n :
Nama : Ayu Eka Kristia, Amd.Kep

NIM : 20070110728;dan
Alamat Rumah : Jl. Jampa Kel. Lintah Betung
Kec. Menyuke Kab. Landak.


Mayor Ckm NRP.11050020650977

2017
Nomor : B/ / XII / 2017.

Lampiran : -
Keterangan. Kepada
Yth. Direktur Akademi Keperawatan Serukam
di
Samalantan.
9. Dasar
m. Pelaksanaan Verifikasi Akreditasi Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang TA.

2018;dan.
n. Pertimbangan Kepala dan Staf Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang.
10. Sehubungan dengan dasar diatas, kami mohon kiranya Direktur Akademi Keperawatan
Serukam berkenan menerbitkan surat keterangan bahwa nama tersebut di bawah ini adalah benar
alumni Akademi Keperawatan Serukam guna melengkapi administrasi Kepegawaian dalam rangka
persyaratan administrasi Verifikasi Akreditasi Rumah Sakit karena yang bersangkutan bekerja di
Rumkit Tk.IV 12.07.01 Singkawang a.n :
Nama : Eska, Amd.Kep

NIM : 05.0190;dan
Alamat Rumah : Jl. Jampa Kel. Lintah Betung


Mayor Ckm NRP.11050020650977

2017
Nomor : B/ / XII / 2017.

Lampiran : -
Keterangan. Kepada
Yth. Direktur Universitas Sumatera

Utara
di
Sumatera Utara.
11. Dasar
o. Pelaksanaan Verifikasi Akreditasi Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang TA.

2018;dan.
p. Pertimbangan Kepala dan Staf Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang.
12. Sehubungan dengan dasar diatas, kami mohon kiranya Direktur Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara guna melengkapi administrasi Kepegawaian dalam rangka persyaratan
12.07.01 Singkawang a.n :
Nama : Erniwita Hutajulu,A.Md

NIM : 972410012;dan
Alamat Rumah : Jl. Asmil Yonif Raider 641/Bru.


Mayor Ckm NRP.11050020650977

2017
Nomor : B/ / XII / 2017.

Lampiran : -
Keterangan. Kepada
Yth. Direktur Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Widya Husada
di
Semarang.
13. Dasar
q. Pelaksanaan Verifikasi Akreditasi Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang TA.

2018;dan.
r. Pertimbangan Kepala dan Staf Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang.
14. Sehubungan dengan dasar diatas, kami mohon kiranya Direktur Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Widya Husada berkenan menerbitkan surat keterangan bahwa nama tersebut di bawah ini
adalah benar alumni Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Widya Husada guna melengkapi administrasi
bersangkutan bekerja di Rumkit Tk.IV 12.07.01 Singkawang a.n :
Nama : Tanisa, Amd.Rad

NIM : 101093;dan
Alamat Rumah : Jl. Ratu Sepudak Gg. Famili No. 55
Kel. Sungai Garam Hilir Kec. Singkawang Utara.


Mayor Ckm NRP.11050020650977

2017
Nomor : B/ / XII / 2017.

Lampiran : -
Keterangan. Kepada
Yth. Direktur Politeknik Kesehatan Pontianak

Jurusan Kesehatan Lingkungan
di
Pontianak.
15. Dasar
s. Pelaksanaan Verifikasi Akreditasi Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang TA.

2018;dan.
t. Pertimbangan Kepala dan Staf Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang.
16. Sehubungan dengan dasar diatas, kami mohon kiranya Direktur Politeknik Kesehatan
Pontianak Jurusan Kesehatan Lingkungan berkenan menerbitkan surat keterangan bahwa nama
tersebut di bawah ini adalah benar alumni Politeknik Kesehatan Pontianak Jurusan Kesehatan
Lingkungan guna melengkapi administrasi Kepegawaian dalam rangka persyaratan administrasi
Verifikasi Akreditasi Rumah Sakit karena yang bersangkutan bekerja di Rumkit Tk.IV 12.07.01
Singkawang a.n :
Nama : Irja Srimustiko, S.ST

NIM : 20081310014;dan
Alamat Rumah : Jl. Pahlawan Gg. Gusti Abidin No. 70 Rt. 023 Rw. 07
Kel. Roban Kec. Singkawang Tengah.


Mayor Ckm NRP.11050020650977

2017
Nomor : B/ / XII / 2017.

Lampiran : -
Keterangan. Kepada
Yth. Direktur Politeknik Kesehatan Pontianak

Jurusan Keperawatan Singkawang
di
Singkawang.
17. Dasar
u. Pelaksanaan Verifikasi Akreditasi Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang TA.

2018;dan.
v. Pertimbangan Kepala dan Staf Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang.
Pontianak Jurusan Keperawatan Singkawang berkenan menerbitkan surat keterangan bahwa nama
tersebut di bawah ini adalah benar alumni Politeknik Kesehatan Pontianak Jurusan Keperawatan
Verifikasi Akreditasi Rumah Sakit karena yang bersangkutan bekerja di Rumkit Tk.IV 12.07.01
Singkawang a.n :
Nama : Ariswara, Amd.Kep

NIM : 20136111040;dan
Alamat Rumah : Dusun Lestari Rt. 010 Rw. 005
Kel. Mensere Kec. Tebas.


Mayor Ckm NRP.11050020650977

2017
Nomor : B/ / XII / 2017.

Lampiran : -
Keterangan. Kepada
Yth. Direktur Akademi

Keperawatan Yayasan
Universitas Kristen
Indonesia
di
Jakarta Timur.
19. Dasar
w. Pelaksanaan Verifikasi Akreditasi Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang TA.

2018;dan.
x. Pertimbangan Kepala dan Staf Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang.
Yayasan Universitas Kristen Indonesia berkenan menerbitkan surat keterangan bahwa nama tersebut
di bawah ini adalah benar alumni Akademi Keperawatan Yayasan Universitas Kristen Indonesia guna
Rumah Sakit karena yang bersangkutan bekerja di Rumkit Tk.IV 12.07.01 Singkawang a.n :
Nama : Novita Adistya,Amd Kep;

NIM : 12017;
Alamat Rumah : Dusun Sungai Lubang Rt. 002 Rw. 001 Kel. Sungai Lubang


Mayor Ckm NRP.11050020650977

2017
Nomor : B/ / XII / 2017.

Lampiran : -
Keterangan. Kepada
Yth. Kepala Jurusan Analis

Kesehatan Pontianak
di
Pontianak.
1. Dasar

2018;dan.
2. Sehubungan dengan dasar diatas, kami mohon kiranya Kepala Jurusan Analis Kesehatan
Pontianak berkenan menerbitkan surat keterangan bahwa nama tersebut di bawah ini adalah benar
alumni Akademi Jurusan Analis Kesehatan Pontianak guna melengkapi administrasi Kepegawaian
bekerja di Rumkit Tk.IV 12.07.01 Singkawang a.n :
Nama : Marhindri;
NIM : 20124110549;
Alamat Rumah : Jl.Tani Gg.Cisadane Rt.039 Rw.015 Kel.Pasiran
Singkawang Barat.


Mayor Ckm NRP.11050020650977

2017
Nomor : B/ / XII / 2017.

Lampiran : -
Keterangan Kepada
Yth. Kepala Jurusan Profesi

Apoteker Universitas Islam
Indonesia
di
Yogyakarta.
1. Dasar

2018;dan.
2. Sehubungan dengan dasar diatas, kami mohon kiranya Kepala Jurusan Profesi Apoteker
Universitas Islam Indonesia Yogyakarta berkenan menerbitkan surat keterangan bahwa nama
tersebut di bawah ini adalah benar alumni Universitas Islam Indonesia Yogyakarta guna melengkapi
administrasi Kepegawaian dalam rangka persyaratan administrasi Akreditasi Rumah Sakit karena
yang bersangkutan bekerja di Rumkit Tk.IV Skw a.n :
Nama : Eny Surtila, S.Si.,Apt;

NIM : 02811037;
Alamat Rumah : Jl. Kacang Perum Khalisah Blok G No. 7


Mayor Ckm NRP.11050020650977

2017
Nomor : B/ / XII / 2017.

Lampiran : -
Keterangan Kepada
Yth. Kepala Jurusan Profesi Apoteker

Universitas Ahmad Dahlan
di
Yogyakarta.
1. Dasar

2016;dan.
Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta berkenan menerbitkan surat keterangan bahwa nama
tersebut di bawah ini adalah benar alumni Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta guna melengkapi
Nama : Henny Widayanti, S.Far,Apt;

NIM : 99914080;
Alamat Rumah : Jl. Veteran No. 57 Singkawang.


Mayor Ckm NRP.11050020650977

2017
Nomor : B/ / XII / 2017.

Lampiran : -
Keterangan Kepada
Yth. Dekan Fakultas

Kedokteran Universitas
Indonesia
di
Depok.
Dasar

2018;dan.
ii.Sehubungan dengan dasar diatas, kami mohon kiranya Dekan Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia Depok berkenan menerbitkan surat keterangan bahwa nama tersebut di bawah ini adalah
benar alumni Universitas Indonesia Depok guna melengkapi administrasi Kepegawaian dalam
rangka persyaratan administrasi Verifikasi Akreditasi Rumah Sakit karena yang bersangkutan
Nama : dr. Philip Waruna, Sp.Rad;

NIM : 1006768345;
Alamat Rumah : Jl. Gunung Bawang No. 67 C Kel. Pasiran
Kec. Singkawang Barat.


Mayor Ckm NRP.11050020650977

2017
Nomor : B/ / XII / 2017.

Lampiran : -
Keterangan Kepada
Yth. Dekan Fakultas

Gadjah Mada
di
Yogyakarta.
1. Dasar

2018;dan.
Universitas Gadjah Mada Yogyakarta berkenan menerbitkan surat keterangan bahwa nama tersebut
di bawah ini adalah benar alumni Universitas Gadjah Mada Yogyakarta guna melengkapi
Nama : dr. Petrus Boli, Sp.S;

NIM : 02/1754/0112;
Alamat Rumah : Jl. Bukit Batu Singkawang.


Mayor Ckm NRP.11050020650977

RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG Singkawang, 17 Desember
2017
Nomor : B/ / XII / 2017.

Lampiran : -
Keterangan Kepada
Yth. Dekan Fakultas

Brawijaya
di
Brawijaya.
1. Dasar

2018;dan.
Universitas Brawijaya berkenan menerbitkan surat keterangan bahwa nama tersebut di bawah ini
adalah benar alumni Universitas Brawijaya guna melengkapi administrasi Kepegawaian dalam
rangka persyaratan administrasi Verifikasi Akreditasi Rumah Sakit karena yang bersangkutan
Nama : dr. Sumardi, Sp.A;

NIM : 0820708053;
Alamat Rumah : Jl. Bukit Barisan Komp. Rumah Dinas RSUD Dr. Abdul Aziz
Skw
Rt. 35 Rw. 16 Pasiran Singkawang.


Mayor Ckm NRP.11050020650977

2017
Nomor : B/ / XII / 2017.

Lampiran : -
Keterangan. Kepada

Keperawatan Sintang
di
Sintang.
21. Dasar
y. Pelaksanaan Verifikasi Akreditasi Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang TA.

2018;dan.
z. Pertimbangan Kepala dan Staf Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang.
Sintang berkenan menerbitkan surat keterangan bahwa nama tersebut di bawah ini adalah benar
alumni Akademi Keperawatan Sintang guna melengkapi administrasi Kepegawaian dalam rangka
persyaratan administrasi Verifikasi Akreditasi Rumah Sakit karena yang bersangkutan bekerja di
Rumkit Tk.IV 12.07.01 Singkawang a.n :
Nama : Yopi Iriansyah,Amd Kep;

NIM : 03148;
Alamat Rumah : Jl.Bintara No.H 1 Kel.sekip lama Singkawang Tengah.


Mayor Ckm NRP.11050020650977

2017
Nomor : B/ / XII / 2017.

Lampiran : -
Keterangan Kepada
Yth. Dekan Fakultas

Islam Indonesia
di
Yogyakarta.
1. Dasar

2018;dan.
Nama : dr. Noprima Setyadi;

NIM : 06711222;
Alamat Rumah : Jl. Pahlawan No. 167 Rt. 027 Rw. 009
Kel. Roban Kec. Singkawang Tengah.


Mayor Ckm NRP.11050020650977

2017
Nomor : B/ / XII / 2017.

Lampiran : -
Keterangan Kepada
Yth. Dekan Fakultas

Padjadjaran
di
Bandung.
1. Dasar

2018;dan.
Universitas Padjadjaran Bandung berkenan menerbitkan surat keterangan bahwa nama tersebut di
bawah ini adalah benar alumni Universitas Padjadjaran Bandung guna melengkapi administrasi
Nama : dr. Ida Royani;

NIM : C1103174;
Alamat Rumah : Jl. Demang Akub Rt. 05 Rw. 02
Kel. Naram Kec. Singkawang Utara.


Mayor Ckm NRP.11050020650977

2017
Nomor : B/ / XII / 2017.

Lampiran : -
Keterangan Kepada
Yth. Dekan Fakultas

Tanjungpura
di
Pontianak.
1. Dasar

2018;dan.
Universitas Tanjungpura Pontianak berkenan menerbitkan surat keterangan bahwa nama tersebut di
bawah ini adalah benar alumni Universitas Tanjungpura Pontianak guna melengkapi administrasi
Nama : dr. Chaiyathullah Asmonie;

NIM : 111108027;
Alamat Rumah : Jl. Sungai Mahakam Komplek Kowina Asri 1 No. 10 B
Kel. Roban Kec. Singkawang Tengah Kota Singkawang.


Mayor Ckm NRP.11050020650977

2017
Nomor : B/ / XII / 2017.

Lampiran : -
Keterangan Kepada
Yth. Dekan Fakultas

Muhammadiyah
di
Yogyakarta.
1. Dasar

2018;dan.
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta berkenan menerbitkan surat keterangan bahwa nama
tersebut di bawah ini adalah benar alumni Universitas Muhammadiyah Yogyakarta guna melengkapi
Nama : dr. Elsa Widya Aprilia;

NIM : 20070310117;
Alamat Rumah : Jl. Durian Blok B No. 145-146 Rt. 039 Rw. 013
Perumnas Kel. Roban Kec. Singkawang Tengah
Kota. Singkawang.


Mayor Ckm NRP.11050020650977

2017
Nomor : B/ / XII / 2017.

Lampiran : -
Keterangan Kepada
Yth. Dekan Fakultas

Pembangunan Nasional
”VETERAN”
di
Jakarta.
1. Dasar

2018;dan.
Universitas Pembangunan Nasional ”VETERAN” Jakarta berkenan menerbitkan surat keterangan
bahwa nama tersebut di bawah ini adalah benar alumni Universitas Pembangunan Nasional
”VETERAN” Jakarta guna melengkapi administrasi Kepegawaian dalam rangka persyaratan
Skw a.n :
Nama : dr. Yuliani Setyawati;

NIM : 97.311.002;
Alamat Rumah : Jl. Raya Pasir Panjang No. 156
Kel. Sedau Kec. Singkawang Selatan.


Mayor Ckm NRP.11050020650977

2017
Nomor : B/ / XII / 2017.

Lampiran : -
Keterangan Kepada
Yth. Dekan Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Airlangga
di
Jawa Timur.
1. Dasar

2018;dan.
2. Sehubungan dengan dasar diatas, kami mohon kiranya Dekan Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Airlangga Jawa Timur berkenan menerbitkan surat keterangan bahwa nama tersebut di
bawah ini adalah benar alumni Universitas Airlangga Jawa Timur guna melengkapi administrasi
Nama : drg. Servy Aulia Prihardianti;

NIM : 021011023;
Alamat Rumah : Jl. Patimura 08 Rt. 001 Rw. 008
Kel. Bendogerit Kec. Sananwetan Kota Blitar Jawa Timur

Mayor Ckm NRP.11050020650977

RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG Singkawang, Juni 2016
Nomor : B/ / VI / 2016.
Lampiran : -
Kepada
Singkawang
di
Singkawang.
16. Dasar
d. Surat Kepala Kesdam XII/Tpr, nomor : ST / 946 / 2016 tanggal 27 Juni 2016 tentang
Pelaksanaan Cuti Bersama hari Raya Idul Fitri TH. 2016/1437 H bagi prajurit dan PNS di
Lingkungan TNI AD;dan
Singkawang memberitahukan bahwa a.n Mayor Ckm dr.Anton Tri Prasetiyo,Sp.OG Kepala Rumah
Sakit Tk.IV Singkawang tmt, 02 s/d 07 Juli 2016 tidak membuka Poli di Rumah Sakit Tk.IV
Singkawang.
18. Demikian untuk menjadi periksa.

Mayor Ckm NRP. 11030006240177
Tembusan :
Ka Kesdam XII/Tpr.

Nomor : B/ / VI / 2016.
Lampiran : -
Kepada
Singkawang
di
Singkawang.
19. Dasar
a. Berita Telpon dr.Zainul Na’im,Sp B pada tanggal 29 Juni 2016 tentang permohonan
Cuti Lebaran;dan
Singkawang memberitahukan bahwa a.n dr.Zainul Na’im,Sp B tmt, 03 s/d 11 Juli 2016 tidak
membuka Poli di Rumah Sakit Tk.IV Singkawang.

Mayor Ckm NRP. 11030006240177
Tembusan :
Ka Kesdam XII/Tpr.

Nomor : B/ / VI / 2016.
Lampiran : -
Kepada
Singkawang
di
Singkawang.
22. Dasar
b. Berita Telpon dr.Rantapina Kurnia Sari,Sp B pada tanggal 29 Juni 2016 tentang
permohonan Cuti Lebaran;dan
Singkawang memberitahukan bahwa a.n dr.Rantapina Kurnia Sari,Sp B tmt, 06 s/d 07 Juli 2016
tidak membuka Poli di Rumah Sakit Tk.IV Singkawang.

Mayor Ckm NRP. 11030006240177
Tembusan :
Ka Kesdam XII/Tpr.

Nomor : B/ / VI / 2016.
Lampiran : -
Kepada
Singkawang
di
Singkawang.
25. Dasar
c. Berita Telpon dr.Stevie Adi Susanto,Sp A pada tanggal 29 Juni 2016 tentang
Singkawang memberitahukan bahwa a.n dr.Stevie Adi Susanto,Sp A tmt, 02 s/d 07 Juli 2016

Mayor Ckm NRP. 11030006240177
Tembusan :
Ka Kesdam XII/Tpr.

Nomor : B/ / VI / 2016.
Lampiran : -
Kepada
Singkawang
di
Singkawang.
28. Dasar
d. Berita Telpon dr.Stevie Adi Susanto,Sp A pada tanggal 29 Juni 2016 tentang
Singkawang memberitahukan bahwa a.n dr.Stevie Adi Susanto,Sp A tmt, 02 s/d 07 Juli 2016

Mayor Ckm NRP. 11030006240177
Tembusan :
Ka Kesdam XII/Tpr.

Nomor : B/ / VI / 2016.
Lampiran : -
Kepada
Singkawang
di
Singkawang.
1. Dasar
3. Berita Telpon dr.Ruchaniadi,Sp PD tanggal 29 Juli 2016 tentang permohonan Cuti

Lebaran;dan
Singkawang memberitahukan bahwa a.n dr.Ruchaniadi,Sp PD tmt, 04 s/d 09 Juli 2016 tidak

Mayor Ckm NRP. 11030006240177
Tembusan :
Ka Kesdam XII/Tpr.

2017
Nomor : B/ / XII / 2017.

Lampiran : -
Keterangan Kepada
Yth. Kepala Jurusan Profesi Apoteker

Universitas Islam Indonesia
di
Yogyakarta.
1. Dasar
a. Rencana Pelaksanaan Akreditasi Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang TA.

2018;dan.
Nama : Ratih Arieska S.Far,Apt;

NIM : 07811916;
Alamat Rumah : Jl.Sagatani Gare No.92 Sijangkung Singkawang Selatan.

Mayor Ckm NRP.11050020650977

Nomor : B/ / VI / 2016.
Lampiran : -
Keterangan Kepada
Yth. Direktur Akbid Aisyiyah

Pontianak
di
Pontianak.
Dasar
c. Rencana Pelaksanaan Akreditasi Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang TA.

2016;dan.

ii.Sehubungan dengan dasar diatas, kami mohon kiranya Direktur Akbid Aisyiyah Pontianak berkenan
menerbitkan surat keterangan bahwa nama tersebut di bawah ini adalah benar alumni Akademi
Akbid Aisyiyah Pontianak guna melengkapi administrasi Kepegawaian dalam rangka persyaratan
administrasi Akreditasi Rumah Sakit karena yang bersangkutan bekerja di Rumkit Tk.IV Skw a.n :
Nama : Lia Immelda Purwono;

NIM : 09.04.0293;
Alamat Rumah : Jl.Uray Bawadi Gg.Suditrisno No.9 Pontianak.
An.Kepala Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01

Singkawang
Wakil Kepala
Asnan

RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG Singkawang, Juli 2016
Nomor : B/ / VII / 2016.

Lampiran : -
Keterangan Kepada
Yth. Direktur STIE ” IEU ”

Yogyakarta
di
Yogyakarta.
1. Dasar

2016;dan.
2. Sehubungan dengan dasar diatas, kami mohon kiranya Direktur STIE ”IEU” Yogyakarta
STIE ”IEU” Yogyakarta guna melengkapi administrasi Kepegawaian dalam rangka persyaratan
administrasi Akreditasi Rumah Sakit karena yang bersangkutan bekerja di Rumkit Tk.IV Skw a.n :
a. Nama : Sri Hastuti;

NIM : 2003/30143/D;
Alamat Rumah : Jl.Pramuka Gg.H.bagi Perumahan Permata Hijau
Singkawang Tengah.
b. Nama : Miswin Islaini;

NIM : 2004/30009/D;
Alamat Rumah : Jl.Raya Pajintan Singkawang Timur.

Singkawang
Wakil Kepala
Asnan

Nomor : B/ / VI / 2016.
Lampiran : -
Keterangan Kepada
Yth. Kepala Jurusan Analisis

Kesehatan Pontianak
di
Pontianak.
b. Dasar

2016;dan.
Pertimbangan Kepala dan Staf Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang.
c. Sehubungan dengan dasar diatas, kami mohon kiranya Kepala

Jurusan Analisis Kesehatan Pontianak berkenan menerbitkan surat
keterangan bahwa nama tersebut di bawah ini adalah benar alumni
Akademi Jurusan Analisis Kesehatan Pontianak guna melengkapi
administrasi Kepegawaian dalam rangka persyaratan administrasi
Akreditasi Rumah Sakit karena yang bersangkutan bekerja di Rumkit
Tk.IV Skw a.n :
Nama : Utin Eka Handayani;

NIM : 7.08.04.0331;
Alamat Rumah : Jl.Merpati Gg.Merak No.1 Rt.03 Rw.01 Kel.Melayu
Kec.Singkawang Barat.

Singkawang
Wakil Kepala
Asnan

Nomor : B/ / VI / 2016.
Lampiran : -
Keterangan Kepada

Keperawatan Singkawang
di
Singkawang.
Dasar

2016;dan

iv.Sehubungan dengan dasar diatas, kami mohon kiranya Direktur Akademi Keperawatan Singkawang
Akademi keperawatan Singkawang guna melengkapi administrasi Kepegawaian dalam rangka
persyaratan administrasi Akreditasi Rumah Sakit karena yang bersangkutan bekerja di Rumkit Tk.IV
Skw a.n :
Nama : Rakim Prasetyo;

NIM : 03302;
Alamat Rumah : Jl.Bhakti Nyata 28 Rt.05 Rw.02 Singkawang Timur.

Singkawang
Wakil Kepala
Asnan

Nomor : B/ / VI / 2016.
Lampiran : -
Keterangan Kepada
Yth. Direktur Politeknik

Kesehatan Depkes
Pontianak
di
Pontianak.
1. Dasar

2016;dan.

Depkes Pontianak berkenan menerbitkan surat keterangan bahwa nama tersebut di bawah ini
adalah benar alumni Akademi Politeknik Kesehatan Depkes Pontianak guna melengkapi
Nama : Mariyati;
NIM : 4.05.02.0139;
Alamat Rumah : Dsn.Sekunang Rt.002 Rw.002 Kel.Sungai Nyirih
Kec.Selakau.

Singkawang
Wakil Kepala
Asnan

Nomor : B/ / VI / 2016.
Lampiran : -
Keterangan Kepada

Keperawatan
Muhammadiyah Pontianak
di
Pontianak.
d. Dasar
d. Rencana Pelaksanaan Akreditasi Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang TA.

2016;dan.
e. Pertimbangan Kepala dan Staf Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang.

e. Sehubungan dengan dasar diatas, kami mohon kiranya Direktur
Akademi Keperawatan Muhammadiyah Pontianak berkenan
menerbitkan surat keterangan bahwa nama tersebut di bawah ini
adalah benar alumni Akademi keperawatan Muhammadiyah Pontianak
guna melengkapi administrasi Kepegawaian dalam rangka persyaratan
administrasi Akreditasi Rumah Sakit karena yang bersangkutan
Nama : Alvaruli;
NIM : S0911801134;
Alamat Rumah : Jl.Bambang Ismoyo Gg.kamboja Rt.004 Rw.002 Kel.Jawa
Singkawang Tengah.

Singkawang
Wakil Kepala
Asnan

Nomor : B/ / VI / 2016.
Lampiran : -
Keterangan Kepada

di
Singkawang.
f. Dasar
f. Rencana Pelaksanaan Akreditasi Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang TA.

2016;dan.
g. Pertimbangan Kepala dan Staf Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang.
g. Sehubungan dengan dasar diatas, kami mohon kiranya Direktur

Akademi Keperawatan Singkawang berkenan menerbitkan surat
keterangan bahwa nama tersebut di bawah ini adalah benar alumni
Akademi keperawatan Singkawang guna melengkapi administrasi
Kepegawaian dalam rangka persyaratan administrasi Akreditasi
Rumah Sakit karena yang bersangkutan bekerja di Rumkit Tk.IV Skw
a.n :
a. Nama : Jat’s Surya Lesmana;

NIM : 4.08.06.0356;
Alamat Rumah : Jl.Ra Kartini Gg.Patora No.48 Rt.017 Rw.016 Sekip Lama
Singkawang Tengah.
b. Nama : Yudha Pratama;

NIM : 20106110641;
Alamat Rumah : Dsn.nahoda Rt.007 Rw.005 Desa Kuala Kec.Selakau.

Singkawang
Wakil Kepala
Asnan

Nomor : B/ / VI / 2016.
Lampiran : -
Keterangan Kepada

di
Singkawang.
1. Dasar

2016;dan.

Singkawang berkenan menerbitkan surat keterangan bahwa nama tersebut di bawah ini adalah
benar alumni Akademi keperawatan Singkawang guna melengkapi administrasi Kepegawaian dalam
rangka persyaratan administrasi Akreditasi Rumah Sakit karena yang bersangkutan bekerja di
Rumkit Tk.IV Skw a.n :
a. Nama : Rendy Soselito Silitonga;

NIM : 20106110667;
Alamat Rumah : Jl.Sagatani Dsn.Gare No.07 Rt.011 Rw.003 Singkawang
Selatan.
b. Nama : Musa Al Asyari;

NIM : 20126211048;
Alamat Rumah : Jl.Bambang Ismoyo Rt.008 Rw.003 Kel.Jawa Kec.Singkawang
Tengah.

Singkawang
Wakil Kepala
Asnan

Nomor : B/ / VI / 2016.
Lampiran : -
Keterangan Kepada

Keperawatan Yarsi
Pontianak
di
Pontianak.
c. Dasar
e. Rencana Pelaksanaan Akreditasi Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang TA.

2016;dan.

d. Sehubungan dengan dasar diatas, kami mohon kiranya Direktur Akademi Keperawatan Yarsi
alumni Akademi keperawatan Yarsi Pontianak guna melengkapi administrasi Kepegawaian dalam
Nama : Tri Lestari;

NIM : 00164;
Alamat Rumah : Jl.Tanjung Batu Harapan Rt.001 Rw.001 Singkawang
Selatan.

Singkawang
Wakil Kepala
Asnan

Nomor : B/ / VI / 2016.
Lampiran : -
Keterangan Kepada

Keperawatan
di
Pontianak.
1. Dasar

2016;dan.

c. Sehubungan dengan dasar diatas, kami mohon kiranya Direktur Akademi Keperawatan
Muhammadiyah Pontianak berkenan menerbitkan surat keterangan bahwa nama tersebut di bawah
ini adalah benar alumni Akademi keperawatan Muhammadiyah Pontianak guna melengkapi
Nama : Fitriana;
NIM : 0211.476;
Alamat Rumah : Jl.Ra Kartini No.61 Rt.020 Rw.07 Kel.Sekip Lama
Singkawang Tengah.

Singkawang
Wakil Kepala
Asnan

Nomor : B/ / VI / 2016.
Lampiran : -
Keterangan Kepada

Keperawatan
Singkawang (Poltekkes)
di
Singkawang.
d. Dasar
g. Rencana Pelaksanaan Akreditasi Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang TA.

2016;dan.
h. Pertimbangan Kepala dan Staf Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang.

e. Sehubungan dengan dasar diatas, kami mohon kiranya Direktur Akademi Keperawatan
Singkawang (Poltekkes) berkenan menerbitkan surat keterangan bahwa nama tersebut di bawah ini
adalah benar alumni Akademi keperawatan Singkawang guna melengkapi administrasi
Kepegawaian dalam rangka persyaratan administrasi Akreditasi Rumah Sakit karena yang
Nama : Erfian Rinando;

NIM : 20106110610;
Alamat Rumah : Jl.Cempaka Swadaya No.73 Pasiran Singkawang Barat.

Singkawang
Wakil Kepala
Asnan

Nomor : B/ / VI / 2016.
Lampiran : -
Keterangan Kepada

Keperawatan
Panti Waluya Malang
di
Malang.
f. Dasar
i. Rencana Pelaksanaan Akreditasi Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang TA.

2016;dan.
j. Pertimbangan Kepala dan Staf Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang.

g. Sehubungan dengan dasar diatas, kami mohon kiranya Direktur Akademi Keperawatan Panti
Waluya Malang berkenan menerbitkan surat keterangan bahwa nama tersebut di bawah ini adalah
benar alumni Akademi keperawatan Panti Waluya Malang guna melengkapi administrasi
Kepegawaian dalam rangka persyaratan administrasi Akreditasi Rumah Sakit karena yang
Nama : Kresensia Kwintina;

NIM : 98.047;
Alamat Rumah : Jl.Swadaya No.73 Pasiran Singkawang Barat.

Singkawang
Wakil Kepala
Asnan

Nomor : B/ / VI / 2016.
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Penerbitan Surat
Ijin Belajar dan Surat Ijin Jalan
. Kepada
di
Pontianak.
83. Dasar
g. Surat Universitas Sebelas Maret, nomor : 6697 / UN27/PP/2016 tanggal 08 Juni

2016 tentang Hasil Seleksi dan Registrasi Mahasiswa Baru Program Pendidikan Dokter
Spesialis (PPDS) Semester Agustus – Januari 2017 Universitas Sebelas Maret;dan

84. Sehubungan dengan dasar diatas mohon dapatnya Kepala Kesdam XII/Tpr menerbitkan
Surat ijin Belajar dan Surat ijin jalan kepada Lettu Ckm dr.Ivan Paulus Gunata NRP.
11110030810681 Ka Instalwatlan Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 untuk mengikuti Pendidikan Dokter
Spesialis (PPDS) Program Studi Psikiatri yang akan dilaksanakan pada tanggal 09 Juni 2016
(hasil seleksi dan registrasi terlampir ).

Singkawang

Mayor Ckm NRP. 11030006240177

Nomor : B/ / VI / 2016.
Lampiran : -
Keterangan Kepada
Yth. Direktur Akademi Stikes

Kendal
di
Kendal.
h. Dasar
k. Rencana Pelaksanaan Akreditasi Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang TA.

2016;dan.
l. Pertimbangan Kepala dan Staf Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang.
i. Sehubungan dengan dasar diatas, kami mohon kiranya Direktur Stikes Kendal berkenan
menerbitkan surat keterangan bahwa nama tersebut di bawah ini adalah benar alumni Stikes Kendal
guna melengkapi administrasi Kepegawaian dalam rangka persyaratan administrasi Akreditasi
Nama : Purwa Adiyani;

NIM : SK.103.046;
Alamat Rumah : Jl.Veteran Rt.021 Rw.005 Singkawang Tengah.

Singkawang
Wakil Kepala
Asnan

Nomor : B/ / VI / 2016.
Lampiran : -
Keterangan Kepada
Yth. Direktur Stikes Kendal
di
Kendal.
j. Dasar
m. Rencana Pelaksanaan Akreditasi Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang TA.

2016;dan.
n. Pertimbangan Kepala dan Staf Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang.
k. Sehubungan dengan dasar diatas, kami mohon kiranya Direktur Stikes Kendal berkenan
menerbitkan surat keterangan bahwa nama tersebut di bawah ini adalah benar alumni Stikes Kendal
guna melengkapi administrasi Kepegawaian dalam rangka persyaratan administrasi Akreditasi
Nama : Purwa Adiyani;

NIM : SK.103.046;
Alamat Rumah : Jl.Veteran Rt.021 Rw.005 Singkawang Tengah.

Singkawang
Wakil Kepala
Asnan

Nomor : B/ / VI / 2016.
Lampiran : -
Keterangan Kepada
Yth. Direktur Akper

Pemerintah
Kab.Ngawi
di
Ngawi.
1. Dasar
4. Rencana Pelaksanaan Akreditasi Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang TA.

2016;dan.
2. Sehubungan dengan dasar diatas, kami mohon kiranya Direktur Akper Pemerintah
Kab.Ngawi berkenan menerbitkan surat keterangan bahwa nama tersebut di bawah ini adalah
benar alumni Akper Pemerintah Kab.Ngawi guna melengkapi administrasi Kepegawaian dalam
Nama : Rista Endrastuti;

NIM : 2004.063;
Alamat Rumah : Jl.Raya Pajintan Rt.002 Rw.001 Singkawang Timur.

Singkawang
Wakil Kepala
Asnan

Nomor : B/ / VI / 2016.
Lampiran : -
Keterangan Kepada

Keperawatan
Singkawang
di
Singkawang.
1. Dasar

2016;dan.

Singkawang.
Singkawang berkenan menerbitkan surat keterangan bahwa nama tersebut di bawah ini adalah
benar alumni Akademi Keperawatan Singkawang guna melengkapi administrasi Kepegawaian dalam
a. Nama : Akbar;
NIM : 2.06.06.0081;
Alamat Rumah : Jl.Tanjung Batu Harapan Rt.001 Rw.001
Singkawang Selatan.
b. Nama : Musa Al Asyari;

NIM : 20126211048;
Alamat Rumah : Jl.Bambang Ismoyo No.12 A Rt.008 Rw.03 Kel.Jawa
Kec.Singkawang Tengah.

Singkawang
Wakil Kepala
Asnan

Nomor : B/ / VI / 2016.
Lampiran : -
Keterangan Kepada
Yth. Direktur Stikep

di
Pontianak.
1. Dasar
3. Rencana Pelaksanaan Akreditasi Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang TA. 2016;dan.
4. Sehubungan dengan dasar diatas, kami mohon kiranya Direktur Stikep Muhammadiyah
alumni Stikep Muhammadiyah Pontianak guna melengkapi administrasi Kepegawaian dalam rangka
persyaratan administrasi Akreditasi Rumah Sakit karena yang bersangkutan bekerja di Rumkit Tk.IV
Skw a.n :
a. Nama : Suryati;
NIM : 0312.596;
Alamat Rumah : Jl.Sagatani Asr.Brimob Rt.008 Rw.002 Kel.Sijangkung
Singkawang Selatan.
b. Nama : Oktaviarni.
NIM : 0413.662;
Alamat Rumah : Jl.Kowina Perumnas No.15 A Rt.061 Rw.006
Kel.Roban
Singkawang Tengah.

Singkawang
Wakil Kepala
Asnan
2017
Nomor : B/ / XII / 2017.

Lampiran : -
Keterangan Kepada
Yth. Direktur Poltekkes

Pontianak
di
Pontianak.
85. Dasar
2018;dan.
88. Sehubungan dengan dasar diatas, kami mohon kiranya Direktur Poltekkes Pontianak
Poltekkes Pontianak guna melengkapi administrasi Kepegawaian dalam rangka persyaratan
Skw a.n :
h. Nama : Rahmawati Sukarni;

NIM : 3.07.06.0214;
Alamat Rumah : Asmil Secaba B Rt.060 Rw.10 Kel.Sedau Singkawang
Selatan.
i. Nama : Apriyanti.
NIM : 03.07.06.0270;dan
Alamat Rumah : Jl.Alianyang Gg.Sawi No.37 Rt.04 Rw.02 Kel.Jawa
Singkawang Tengah.


Mayor Ckm NRP.11050020650977
KESEHATAN DAERAH MILITER
XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01
SINGKAWANG
Singkawang, Mei 2016
Nomor : B / / V /
2016.
Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan. Kepada
Yth. Direktur Stikes

ST.Elisabeth
Semarang
di
Semarang.
1. Dasar
a. Pelaksanaan Akreditasi Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawan;dan.
2. Sehubungan dengan dasar diatas, kami mohon kiranya Direktur Poltekkes Pontianak
memberikan keterangan bahwa tersebut :
a. Nama : Rahmawati Sukarni;

NIM : 3.07.06.0214;
Alamat Rumah : Asmil Secaba B Rt.060 Rw.10 Kel.Sedau Singkawang
Selatan.
j. Nama : Apriyanti.
NIM : 03.07.06.0270;dan
Alamat Rumah : Jl.Alianyang Gg.Sawi No.37 Rt.04 Rw.02 Kel.Jawa
Singkawang Tengah.
Adalah benar alumni Poltekkes Pontianak.

Singkawang
Paur Tuud
Rini Astutik
Lettu Ckm ( K ) NRP. 21960298500675

RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG Singkawang, Mei 2016
Nomor : B/ / V / 2016.
Lampiran : -
Kepada
Singkawang
di
Singkawang.
1. Dasar
h. Berita Telpon dr.Achmad Hardin,Sp PD tanggal 26 Mei 2016 tentang permohonan

ijin;dan
Singkawang memberitahukan a.n dr.Achmad Hardin,Sp PD tmt, 26 Mei 2016 s.d 10 Juni 2016
tidak ada pelayanan rawat inap di Rumah Sakit Tk.IV Singkawang.

Singkawang

Mayor Ckm NRP. 11030006240177
Nomor : B/ / V / 2016.
Lampiran : -
Kepada
Singkawang
di
Singkawang.
4. Dasar
i. Berita Telpon dr.Wahyu Murtiono Hadibroto,Sp.THT-KL tanggal 26 Mei 2016 tentang

permohonan ijin;dan
Singkawang memberitahukan a.n dr. Wahyu Murtiono Hadibroto,Sp.THT-KL tmt, 28 Mei 2016 tidak
membuka Poli THT di Rumah Sakit Tk.IV Singkawang.

Singkawang

Mayor Ckm NRP. 11030006240177
Nomor : B/ / V / 2016.
Lampiran : -
Kepada
Singkawang
di
Singkawang.
7. Dasar
e. Surat Kepala Kesdam XII/Tpr, nomor : Sprin / 252 / V / 2016 tanggal 09 Mei 2016
tentang kegiatan Rakor Karumkit TNI AD TA. 2016;dan
Singkawang memberitahukan a.n Mayor Ckm dr. Anton Tri Prasetiyo,Sp.OG tmt, 10 s/d 12 Mei
2016 Kepala Rumah Sakit Tk.IV Singkawang tidak membuka Poli rawat jalan.

Singkawang
Wakil Kepala
Asnan
Tembusan :
1. Ka Kesdam XII/Tpr.
Nomor : B/ / V / 2016.
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Peminjaman Mobil
Truck Dan Sopir. Kepada
Yth. Komandan Yonif

641/Raider
di
Singkawang.
89. Dasar
j. Berita Telepon dari Bati Gudkesrah Kesdam XII/Tpr, tanggal 09 Mei 2016 tentang
perintah agar mengambil alkes di Gudkesrah Kesdam XII/Tpr;dan
12.07.01 Singkawang mengajukan permohonan peminjaman Mobil Truck 1 (satu) unit dan 1 (satu)
orang sopir untuk mengambil Alkes di Gudkesrah Kesdam XII/Tpr mulai tanggal 10 Mei 2016.

Singkawang

Tembusan : Mayor Ckm NRP. 11030006240177
Nomor : B/ / V / 2016.
Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan. Kepada
.
Kebidanan
’ Aisyiyah Pontianak
di
Pontianak.
1. Dasar.
a. Surat pembantu Direktur Bidang Akademik, nomor : 139 / AKBID.A / C / III / 2016
Tanggal 24 Maret 2016 tentang Penelitian;dan
b. Pertimbangan Staf Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang.
2. Sehubungan dengan dasar diatas, kami dari Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang
memberitahukan Mahasiswi Akademi Kebidanan ’Aisyiyah Pontianak telah selesai melaksanakan
penelitian adapun judul ” Asuhan Kebidanan pada Ibu nifas post seksio seasarea di Rumah Sakit
Tk.IV 12.07.01 Singkawang Tahun 2016” atas nama mahasiswi Ade Yoga Saputri.
3. Demikian untuk dimaklumi.

Mayor Ckm NRP. 11030006240177
Nomor : B/ / VI / 2016.
Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan di Izinkan untuk Kepada
Pengambilan data awal.
Yth. Ketua Jurusan
di
Singkawang.
1. Dasar.
a. Surat Ketua Jurusan Keperawatan Singkawang, nomor : IR. 02.01/6.1/1261/ 2016

tanggal 21 Juni 2016 tentang Permohonan Izin untuk penelitian pada mahasiswa;dan
memberikan ijin untuk melaksanakan penelitian adapun judul ” Asuhan Keperawatan pada pasien
dengan Gastritis di Ruang Mawar Rumkit TK.IV 12.07.01 Singkawang tahun 2016 atas nama
mahasiswa:
Nama : Windasari;
Nim : 2013 612 1131;
Tingkat/Semester : III / VI;
Jalur : D-III Keperawatan;dan
Tahun Akademik : 2015 / 2016.

Mayor Ckm NRP. 11030006240177
Nomor : B/ / V / 2016.
Lampiran : -
Perihal : Undangan
Kepada
Yth. dr.Ruchaniadi,Sp PD
di
Singkawang.
91. Dasar
k. Surat Kepala kesdam XII/Tpr, nomor : B / 315 / V / 2016 tanggal 02 Mei 2016
tentang jadwal Kegiatan asesmen malaria dari Tim Ditkesad TA.2016;dan
92. Sehubungan dengan dasar diatas, kami mengundang bapak / Ibu hadir dalam acara
Asesmen malaria dari Tim Ditkesad TA. 2016 yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Selasa;
Tanggal : 10 Mei 2016;
Pukul : 08.00 Wib;
Acara : Paparan Karumkit tentang profil pelayanan malaria.
Tempat : Aula Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang.

Singkawang

Nomor : B/ / V / 2016.
Lampiran : -
Perihal : Undangan
Kepada

Kota Singkawang
di
Singkawang.
93. Dasar
l. Surat Kepala kesdam XII/Tpr, nomor : B / 315 / V / 2016 tanggal 02 Mei 2016
tentang jadwal Kegiatan asesmen malaria dari Tim Ditkesad TA.2016;dan
94. Sehubungan dengan dasar diatas, kami mengundang bapak / Ibu hadir dalam acara
Asesmen malaria dari Tim Ditkesad TA. 2016 yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Selasa;
Tanggal : 10 Mei 2016;
Pukul : 08.00 Wib;
Acara : Paparan Karumkit tentang profil pelayanan malaria.

Singkawang


Nomor : B/ / V / 2015.
Lampiran : -
Kepada
Yth. Komandan Rindam XII/Tpr
di
Singkawang.
95. Dasar
m. Surat Komandan Rindam XII/Tpr, nomor : B / 618 / V / 2016 tanggal 02 Mei 2016
tentang Permohonan peminjaman Mobil Ambulance beserta Sopir;dan
12.07.01 Singkawang ambulance yang bisa operasional hanya 1 (satu ) unit untuk mendukung
kegiatan operasional Rumah Sakit sehingga kami tidak bisa memenuhi / peminjaman ambulance.

Singkawang


Nomor : B/ / IV / 2016.
Lampiran : -
Perihal : Mohon iinformasi Lulusan
Perawat D- IV Tahun 2016 Kepada
Yth. Ketua Jurusan

Keperawatan
Poltekkes Pontianak
di
Singkawang.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya formasi pengangkatan dan rencana rekrutmen tenaga

keperawatan di Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang tahun 2015 maka kami mohon
kepada Bapak informasi tentang lulusan yang berprestasi sebanyak 10 orang.
Mengigat pentingnya rencana tersebut kami mohon bapak dapat memberikan informasi
kualifikasi dimaksud.
Atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.
An. Kepala Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01 Singkawang

Ketua Komite Keperawatan
Lufti Hajri,Amd Rad

Lettu Ckm NRP. 11100008800886

Nomor : B/ / IV / 2016.
Lampiran : -
Perihal : Jawaban tanggapan Visi dan
Misi Prodi D-IV Keperawatan
Kepada
Yth. Ketua Jurusan

Keperawatan
Poltekkes Pontianak
di
Singkawang.
1. Dasar
a. Surat Ketua Jurusan Keperawatan Singkawang, nomor : DM.02.01/6.1/788/2016

tanggal 26 April 2016 tentang Mohon tanggapan Visi dan Misi Prodi D-IV
Keperawatan;dan
b. Pertimbangan Kepala Staf Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang.
2. Sehubungan dengan dasar diatas, kami dari pihak Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang
untuk Visi dan Misi Poltekkes sesuai dengan pelaksanaan praktek mahasiswa D-IV Keperawatan di
Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang.
An. Kepala Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01 Singkawang

Ketua Komite Keperawatan
Lufti Hajri,Amd Rad

Lettu Ckm NRP. 11100008800886

Nomor : B/ / IV / 2016.
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Dukungan Personil
Kepada
Yth. Kepala BNN Singkawang
di
Singkawang.
2. Dasar
b. Surat Kepala Kesdam XII/Tpr, nomor : ST / 34 / 2016 tanggal 20 April 2016

tentang Dalam rangka kegiatan Apel Dansat Tersebar Kodam XII/Tpr.
2. Sehubungan dengan dasar diatas, kami dari pihak Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang
mohon kiranya untuk minta dukungan Personil untuk kegiatan Cek Narkoba dalam rangka kegiatan
Apel Dansat Tersebar Kodam XII/Tpr yang akan dilaksanakan pada tanggal 25 April 2016.
3. Demikian permohonan ini kami ajukan atas kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Singkawang
dr.Anton Tri Prasetiyo,Sp.OG

Ka Kesdam XII / Tpr.

Nomor : B/ / IV / 2016.
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Dispensasi
Kepada
Yth. Bapak Camat Samalantan
di
Samalantan.
3. Dasar
c. Rencana Kunjungan Kerja Ketua Persit Kartika Chandra Kirana Ranting 5 Kes
Cabang IV Slogdam PD XII/Tpr pada tanggal 20 April 2016.
2. Sehubungan dengan dasar diatas, mohon dapatnya Bapak Camat Samalantan memberikan
Dispensasi / ijin berkenaan dengan acara Pertemuan dan Kunjungan Kerja Ibu Ketua Persit Kartika
Chandra Kirana Ranting 5 Kes Cabang IV Slogdam PD XII/Tpr yang kan dilaksanakan pada hari
Rabu, tanggal 20 April 2016 kepada :
a. Nama : Siti Chaeriah;

b. Gol / Nip : Penata-III c / 19640906198903 2 003;dan
c. Jabatan : Ka Sub Bag Um & Kepegawaian Kantor Kec.Samalantan.

Singkawang
Wakil Kepala
Asnan
Tembusan : Kapten Ckm NRP. 543133

Nomor : B/ / IV / 2016.
Lampiran : -
Kepada
Yth. Kepala Puskesmas

Sebangkau
di
Sebangkau.
4. Dasar
d. Rencana Kunjungan Kerja Ketua Persit Kartika Chandra Kirana Ranting 5 Kes
2. Sehubungan dengan dasar diatas, mohon dapatnya Kepala Puskesmas Sebangkau

Kec.Pemangkat Kab.Sambas memberikan Dispensasi / ijin berkenaan dengan acara Pertemuan dan
Kunjungan Kerja Ibu Ketua Persit Kartika Chandra Kirana Ranting 5 Kes Cabang IV Slogdam PD
XII/Tpr yang kan dilaksanakan pada hari Rabu, tanggal 20 April 2016 kepada :
d. Nama : Yenny Sihite,Amd Keb;

e. Gol / Nip : II d / 19760110200701 2 024;dan
f. Jabatan : Bidan Koordinator Puskesmas Sebangkau Kec.Pemangkat
Kab.Sambas.

Singkawang
Wakil Kepala
Asnan
Nomor : B/ / IV / 2016.
Lampiran : -
Kepada
Yth. Direktur Bank Sambas

Arta
di
Singkawang.
5. Dasar
e. Rencana Kunjungan Kerja Ketua Persit Kartika Chandra Kirana Ranting 5 Kes
2. Sehubungan dengan dasar diatas, mohon dapatnya Direktur Bank Sambas Arta Singkawang
memberikan Dispensasi / ijin berkenaan dengan acara Pertemuan dan Kunjungan Kerja Ibu Ketua
Persit Kartika Chandra Kirana Ranting 5 Kes Cabang IV Slogdam PD XII/Tpr yang kan dilaksanakan
pada hari Rabu, tanggal 20 April 2016 kepada :
g. Nama : Siska Trimurti Juvita;

h. Gol / Nip : -
i. Jabatan : Kasir Bank Sambas Arta Singkawang.

Singkawang
Wakil Kepala
Asnan
Nomor : B/ / IV / 2016.
Lampiran : -
Kepada

Monterado
di
Monterado.
6. Dasar
f. Rencana Kunjungan Kerja Ketua Persit Kartika Chandra Kirana Ranting 5 Kes
2. Sehubungan dengan dasar diatas, mohon dapatnya Kepala Puskesmas Monterado

memberikan Dispensasi / ijin berkenaan dengan acara Pertemuan dan Kunjungan Kerja Ibu Ketua
Persit Kartika Chandra Kirana Ranting 5 Kes Cabang IV Slogdam PD XII/Tpr yang kan dilaksanakan
pada hari Rabu, tanggal 20 April 2016 kepada :
j. Nama : Anita,Amd Keb;

k. Gol / Nip : III c / 19761607200312 2 012;dan
l. Jabatan : Bidan Penyelia Puskesmas Monterado.

Singkawang
Wakil Kepala
Asnan
Nomor : B/ / IV / 2016.
Lampiran : -
Kepada
Yth. Kepala Sekolah SMP

Pengabdi Singkawang
di
Singkawang.
7. Dasar
g. Rencana Kunjungan Kerja Ketua Persit Kartika Chandra Kirana Ranting 5 Kes
2. Sehubungan dengan dasar diatas, mohon dapatnya Kepala Sekolah SMP Pengabdi
Singkawang memberikan Dispensasi / ijin berkenaan dengan acara Pertemuan dan Kunjungan Kerja
Ibu Ketua Persit Kartika Chandra Kirana Ranting 5 Kes Cabang IV Slogdam PD XII/Tpr yang kan
dilaksanakan pada hari Rabu, tanggal 20 April 2016 kepada :
m. Nama : Yuliana,Spd;
n. Gol / Nip : -
o. Jabatan : Guru SMP Pengabdi Singkawang.

Singkawang
Wakil Kepala
Asnan

Nomor : B/ / IV / 2016.
Lampiran : -
Kepada
Yth. Kepala Kantor Penanaman

Modal Singkawang
di
Singkawang.
8. Dasar
h. Rencana Kunjungan Kerja Ketua Persit Kartika Chandra Kirana Ranting 5 Kes
2. Sehubungan dengan dasar diatas, mohon dapatnya Kepala kantor Penanaman Modal
Singkawang memberikan Dispensasi / ijin berkenaan dengan acara Pertemuan dan Kunjungan Kerja
Ibu Ketua Persit Kartika Chandra Kirana Ranting 5 Kes Cabang IV Slogdam PD XII/Tpr yang kan
p. Nama : Fitriana;
q. Gol / Nip : II c / 19810707200502 2 006;dan
r. Jabatan : Stap Kantor Penanaman Modal dan pelayanan terpadu.

Singkawang
Wakil Kepala
Asnan

Nomor : B/ / IV / 2016.
Lampiran : -
Kepada
Yth. Kepala Sekolah SDN 06

Mensere Kec.Tebas
di
Mensere Kec.Tebas.
1. Dasar
a. Rencana Kunjungan Kerja Ketua Persit Kartika Chandra Kirana Ranting 5 Kes
2. Sehubungan dengan dasar diatas, mohon dapatnya Kepala Sekolah SDN 06 Mensere
Kec.Tebas memberikan Dispensasi / ijin berkenaan dengan acara Pertemuan dan Kunjungan Kerja
Ibu Ketua Persit Kartika Chandra Kirana ranting 5 Kes Cabang IV Slogdam PD XII/Tpr yang kan
a. Nama : Hadiah,Spd SD;

b. Gol / Nip : IV a / 19630520198606 2 001;dan
c. Jabatan : Guru SDN 06 Mensere Kec.Tebas.

Singkawang
Wakil Kepala
Asnan
Kepala Dinas Pendidikan Kab.sambas.

Nomor : B/ / IV / 2016.
Lampiran : -
Perihal : Permohonan pengajuan Pasang
Baru KWH Kepada
Yth. Kepala PT PLN

Cab.Singkawang
di
Singkawang.
97. Dasar
c. Program Kerja Rumah Sakit bidang Pelayanan Kesehatan.
98. Sehubungan dengan dasar diatas, bersama ini kami mengajukan pemasangan KWH baru,
mohon kiranya bapak berkenan memenuhui pengajuan kami dengan sebesar daya 23.000 VA.

Singkawang

Mayor Ckm NRP. 11030006240177

Nomor : B/ / IV / 2016.
Lampiran : -
Kepada
Singkawang
di
Singkawang.
Dengan Hormat
Dengan ini kami sampaikan kepada Kepala BPJS Kesehatan Singkawang bahwasannya
pada tanggal 07 s/d 08 April 2016 a.n. Mayor Ckm dr. Anton Tri Prasetiyo,Sp OG
NRP.11030006240177 Kepala Rumah sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang tidak membuka Poli rawat
jalan.
Demikian kami sampaikan untuk dimaklumi.

Singkawang
Wakil Kepala
Asnan

Nomor : B/ / IV / 2016.
Lampiran : -
Kepada

Monterado
di
Monterado.
1. Dasar
d. Surat Ketua Persit Kartika Chandra Kirana Ranting 5 Kes cabang IV Slogdam PD
XII/Tpr tanggal 05 April 2016 tentang pertemuan Anggota Persit Kartika Chandra Kirana
Ranting 5 Kes cabang IV Slogdam PD XII/Tpr.
2. Sehubungan dengan dasar diatas, bersama ini kami mohon Kepala Puskesmas Monterado
memberikan dispensasi / ijin berkenaan dengan acara pertemuan Persit yang akan di laksanakan
pada hari Jum’at tanggal 08 April 2016 di Aula Rumkit Tk.II Kartika Husada di Pontianak kepada
:
Nama : Ervina;
Gol / Nip : II d / 19790926200604 2 020.
Jabatan : Bidan Puskesdes Gemah Ripah Kec.Monterado

Singkawang
Wakil Kepala
Asnan
1. Ka Dinkes Kab.Bengkayang.

Nomor : B/ / III / 2016.

Lampiran : -
Kepada
Yth. dr.Stevie Adi Susanto,SpA
di
Singkawang.
Dengan Hormat
Bersama ini, kami sampaikan kepada dr.Stevie Adi Susanto,Sp A, bahwa terhitung mulai
tanggal 01 April 2016 sudah dapat memberikan pelayanan kembali di Rumah Sakit Tk.IV
Singkawang baik rawat jalan maupun rawat inap.
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasama yang sudah terbina selama ini kami
mengucapkan terimakasih.

1. Kepala BPJS Kesehatan Singkawang.

Nomor : B/ / I / 2016.
Lampiran : -
Perihal : Pemohonan peminjamanstudi banding dlm rangka
Akreditasi.Rumah Sakit.
Kepada
Yth. Komandan Yonif

641/Raider
di
Singkawang.
2. Dasar
e. Surat Telegram Kepala Kesdam XII/Tpr, nomor : ST / I / 2016 tanggal 06 Januari

2016 tentang Proses Akreditasi bagi Rumkit TNI AD dan penilaian Akreditasi Rumkit TNI AD
oleh KARS.
2. Sehubungan dengan dasar diatas, bersama ini kami mengajukan Permohonan Studi banding
dalam rangka Akreditasi Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang, hari dan tanggal kami menunggu
konfimasi dari Rumah Sakit Santo Vincentius Singkawang.

Singkawang


Nomor : B/ / I / 2016.
Lampiran : -
Kepada
Singkawang
di
Singkawang.
Dengan Hormat
Sehubungan dengan belum terklaimnya beberapa pasien BPJS Poliklinik Obgyn

Rumah Sakit Tk.IV Singkawang, dengan ini kami sampaikan kepada pihak BPJS Kesehatan
Singkawang agar dapat menindak lanjuti pemberitahuan kami.
Demikian disampaikan atas perhatiannya terima kasih.


Mayor Ckm NRP. 11030006240177

Nomor : B/ / II / 2016.
Lampiran : -
Kepada
Yth. dr.Stevie Adi Susanto,SpA
di
Singkawang.
Dengan Hormat
Bersama ini, kami sampaikan kepada Saudara dr.Stevie Adi Susanto,SpA, bahwasannya
Rumah Sakit Tk.IV Singkawang memberhentikan sementara dalam memberikan pelayanan
Kesehatan baik rawat jalan maupun rawat inap tmt, 01 Maret 2016.
Keputusan ini dibuat setelah mempertimbangkan beberapa hal, agar saudara lebih fokus
dalam menyelesaikan permasalahan yang ada.
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasama yang sudah terbina selama ini kami
mengucapkan terimakasih.

2. Kepala BPJS Kesehatan Singkawang.

RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG Singkawang, Februari
2016
Nomor : B/ / II / 2016.
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Penambahan Daya
Listrik Kepada
Yth. Kepala PT PLN

Cab.Singkawang
di
Singkawang.
1. Dasar
a. Program Kerja Rumah Sakit bidang Pelayanan Kesehatan.
2. Sehubungan dengan dasar diatas, bersama ini kami mengajukan penambahan daya Listrik
Rumah Sakit, mohon kiranya bapak berkenan memberikan penambahan daya dari 6.600 Watt
menjadi 16.500 Watt Tk.IV 12.07.01 Singkawang.
Singkawang

Mayor Ckm NRP. 11030006240177

Nomor : B/ / XII / 2014.

Lampiran : -
Perihal : Mohon informasi lulusan yang memiliki
kompetensi terbaik tahun 2012 Jurusan
Keperawatan
Kepada
Yth. Ketua Jurusan

Keperawatan
Singkawang
di
Singkawang.
Dengan Hormat
Dengan ini kami sampaikan bahwa dalam memenuhi ketenagaan di Rumah Sakit Tk.IV
12.07.01Singkawang kami bermaksud merekrut tenaga perawat dari Diploma 3 untuk dapat bekerja
di tempat kami, maka bersama ini kami mohon kepada Bapak / Ibu Ketua jurusan untuk memberikan
informasi 5 lulusan yang memiliki kompetensi terbaik baik pengetahuan maupun sikap dan
keperibadian untuk menjadi tenaga kontrak di Rumah sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang.
Kami harapan informasi ini dapat diterima paling lama satu minggu sejak diterima surat ini
oleh ketua jurusan.
Demikian surat dari kami, atas kerjasamnya kami ucapkan terima kasih.
Singkawang, Desember 2014

Singkawang
Paur Tuud
Rini Astutik
Lettu Ckm NRP. 21960298500675

Nomor : B/ / I / 2016.
Lampiran : -
Perihal : Pemohonan studi banding dlm rangka
Akreditasi.Rumah Sakit.
Kepada
Yth. Direktur Rumah Sakit

Santo
Vincentius Singkawang
di
Singkawang.
3. Dasar
f. Surat Telegram Kepala Kesdam XII/Tpr, nomor : ST / I / 2016 tanggal 06 Januari

2016 tentang Proses Akreditasi bagi Rumkit TNI AD dan penilaian Akreditasi Rumkit TNI AD
oleh KARS.
2. Sehubungan dengan dasar diatas, bersama ini kami mengajukan Permohonan Studi banding
dalam rangka Akreditasi Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang, hari dan tanggal kami menunggu
konfimasi dari Rumah Sakit Santo Vincentius Singkawang.

Singkawang

Nomor : B/ / I / 2016.
Lampiran : -
Perihal : Pemohonan bantuan Pejabat Penggadaan
Barang dan Jasa.
Kepada
Yth. Kepala Dinas Pertanian

dan
Kehutanan
di
Singkawang.
4. Dasar
g. Rencana Perehaban banguanan untuk di jadikan ruang perawatan VVIP Rumah Sakit
Tk.IV Singkawang dalam rangka meningkatkan pelayanan kepada masyarakat Singkawang
dan sekitarnya.
2. Sehubungan dengan dasar diatas, bersama ini kami mengajukan Permohonan bantuan
Pejabat Penggadaan Barang dan Jasa dalam rangka pengajuan pembuatan Ruang Perawatan VVIP
di Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang.

Singkawang

Nomor : B/ / I / 2016.
Lampiran : -
Yth. Ketua Jurusan
di
Singkawang.
1. Dasar.
a. Surat Ketua Jurusan Keperawatan Singkawang, nomor : IR. 02.01/6.1/2218/ 2015

tanggal 18 November 2015 tentang Permohonan untuk pengambilan data awal di Rumah
Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang Mahasiswa Semester III / V jalur D-III Keperawatan Tahun
Akademik 2015 / 2016;dan
memberikan ijin untuk melaksanakan pengambilan data awal dengan judul proposal penelitian
adalah ” Medical Bedah dengan keperawatan Typoid pada Anak di Rumah Sakit Tk.IV Singkawang
atas nama mahasiswa :
Nama : Yuniar Salminda;

Nim : 2013 612 1137;
Tingkat/Semester : III / V;

Singkawang

Mayor Ckm NRP. 11030006240177

Nomor : B/ / I / 2016.
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Air Kepada
Yth. Kadinkes Kota

Singkawang
di
Singkawang.
1. Dasar
a. Surat Badan Lingkungan Hidup Kota Singkawang, nomor : 660 / 47 / BLH-A tanggal 02
Maret 2011 tentang pemberitahuan pemberlakuan Peraturan Menteri Negara Lingkungan
Hidup, nomor : 14 tahun 2010 tentang Dokumen Lingkungan Hidup bagi usaha dan atau
kegiatan yang telah memiliki izin usaha dan atau kegiatan tetapi belum memiliki Dokumen
Lingkungan Hidup;
b. Untuk meningkatkan pelayanan Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang;dan
2. Sehubungan hal tersebut diatas, bersama ini kami mengajukan permohonan pemeriksaan Air di
Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang untuk memenuhi kebutuhan standarisasi Rumah Sakit.

Singkawang

Ka Kesdam XII/Tpr
Nomor : B/ / VII / 2016.

Lampiran : -
Perihal : Tagihan Pelayanan Kesehatan
PT.Patiware. Kepada
Yth. PT.Patiware
di
Sei Raya.
1. Dasar
a. Surat Perjanjian Kerjasama PT.Patiware, nomor : 001 / PTW-AMS /RS Tk.V Skw / III /
2015 tanggal 01 Maret 2015 tentang Perjanjian Kerjasama Pelayanan Perawatan Kesehatan
& Pengobatan Karyawan /Karyawati beserta Keluarga;dan
2. Sehubungan hal tersebut diatas, kami sampaikan Tagihan pelayanan Kesehatan PT.Patiware
bulan Juni 2016 di Rumah Sakit Tk.IV Singkawang, dengan rincian terlampir. Kami sampaikan juga
biaya dapat di tranferkan melalui Rekening Rumah Sakit Tk.IV Singkawang atas nama DKT dengan
No.Rekening 0089-01-000798-30-8.
3. Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Singkawang

Mayor Ckm NRP. 11030006240177
Nomor : B/ / I / 2016.
Lampiran : -
Yth. Ketua Jurusan
di
Singkawang.
1. Dasar.
b. Surat Ketua Jurusan Keperawatan Singkawang, nomor : IR. 02.01/6.1/2284/ 2015

tanggal 26 November 2015 tentang Permohonan untuk pengambilan data awal di Rumah
adalah ” Typoid pada Anak di Rumah Sakit Tk.IV Singkawang atas nama mahasiswa :
Nama : Rika Novriana;

Nim : 2013 612 1110;

Singkawang

Mayor Ckm NRP. 11030006240177
Nomor : B/ / VI / 2016.
Lampiran : -
Kepada
Singkawang
di
Singkawang.
7. Dasar
a. Berita Telpon dr.Ruchaniadi,Sp PD tanggal 24 April 2016 tentang permohonan Cuti

Lebaran;dan
Singkawang memberitahukan bahwa a.n dr.Ruchaniadi,Sp PD tmt, 25 s/d 28 April 2016 tidak

Mayor Ckm NRP. 11030006240177
Tembusan :
Ka Kesdam XII/Tpr.

2015
Nomor : B/ / XII / 2015.

Lampiran : -
Kepada
Singkawang
di
Singkawang.
10. Dasar
f. Berita Telpon dr.Diana Bancin,Sp.A tanggal 28 Desember 2015 tentang permohonan

Cuti Natal dan Tahun Baru;dan
Singkawang memberitahukan a.n dr.Diana Bancin,Sp.A tmt, 29 Desember 2015 sampai ada
pemberitahuan selanjutnya tidak membuka Poli di Rumah Sakit Tk.IV Singkawang.

Singkawang
Wakil Kepala
Asnan
Tembusan :

2015
Nomor : B/ / XII / 2015.

Lampiran : -
Kepada
Singkawang
di
Singkawang.
13. Dasar
99. Berita Telpon dr.Wahyu Murtiono Hadibroto,Sp.THT-KL tanggal 26 Desember 2015

tentang permohonan ijin;dan
Singkawang memberitahukan a.n dr. Wahyu Murtiono Hadibroto,Sp.THT-KL tmt, 26 Desember
2015 s/d 08 Januari 2016 tidak membuka Poli di Rumah Sakit Tk.IV Singkawang.

Singkawang
Wakil Kepala
Asnan
Tembusan :

2015
Nomor : B/ / XII / 2015.

Lampiran : -
Kepada
Singkawang
di
Singkawang.
1. Dasar
a. Berita Telpon dr.Sumardi Fransiskus S,Sp.A.Biomed tanggal 21 Desember 2015

tentang permohonan Cuti Natal dan Tahun Baru;dan
Singkawang memberitahukan a.n dr.Sumardi Fransiskus S,Sp.A.Biomed tmt, 21 Desember 2015
s/d 03 Januari 2016 tidak membuka Poli.

Mayor Ckm NRP. 11030006240177
Tembusan :

2015
Nomor : B/ / XII / 2015.

Lampiran : -
Yth. Ketua Jurusan
di
Singkawang.
1. Dasar.
c. Surat Ketua Jurusan Keperawatan Singkawang, nomor : IR. 02.01/6.1/2392/ 2015 tanggal
11 Desember 2015 tentang Permohonan untuk pengambilan data awal di Rumah Sakit
Tk.IV 12.07.01 Singkawang Mahasiswa Semester III / V jalur D-III Keperawatan Tahun
adalah ” TB.Paru di Rumah Sakit Tk.IV Singkawang atas nama mahasiswa :
Nama : Nurhalimah;
Nim : 2013 612 1101;

Singkawang
Mayor Ckm NRP. 11030006240177

2015
Nomor : B/ / XII / 2015.

Lampiran : -
Yth. Ketua Jurusan
di
Singkawang.
1. Dasar.
a. Surat Ketua Jurusan Keperawatan Singkawang, nomor : IR. 02.01/6.1/2227/ 2015 tanggal
19 Nopember 2015 tentang Permohonan untuk pengambilan data awal di Rumah Sakit
adalah ” Pneumonia di Rumah Sakit Tk.IV Singkawang atas nama mahasiswa :
Nama : Fitri Wahyuni;

Nim : 2013 612 1064;

Singkawang
Mayor Ckm NRP. 11030006240177

2015
Nomor : B/ / XII / 2015.

Lampiran : -
Kebidanan Singkawang
di
Singkawang.
1. Dasar.
a. Surat Direktur Akademi Kebidanan Singkawang, nomor : 611 / AKBID-N / XI / 2015

tanggal 25 Nopember 2015 tentang Permohonan untuk pengambilan data di Rumah Sakit
Tk.IV 12.07.01 Singkawang Mahasiswa Semester V;dan
memberikan ijin untuk melaksanakan pengambilan data dengan judul proposal penelitian adalah ”
Gambaran pengetahuan wanita usia subur tentang Kista ovarium di Rumah Sakit Tk.IV Singkawang
atas nama mahasiswa :
Nama : Novi Apriani sartika;

Nim : 13626;dan
Judul Penelitian : Gambaran pengetahuan wanita usia subur tentang kista ovarium.

Singkawang

Mayor Ckm NRP. 11030006240177
2015
Nomor : B/ / XII / 2015.

Lampiran : -
Yth. Ketua Jurusan
di
Singkawang.
1. Dasar.
b. Surat Ketua Jurusan Keperawatan Singkawang, nomor : IR. 02.01/6.1/2227/ 2015 tanggal
adalah ” Diare di Rumah Sakit Tk.IV Singkawang atas nama mahasiswa :
Nama : Fitri Yulinda;

Nim : 2013 612 1065;

Singkawang

Mayor Ckm NRP. 11030006240177

2015
Nomor : B/ / XII / 2015.

Lampiran : -
Yth. Ketua Jurusan
di
Singkawang.
1. Dasar.
adalah ” Asfiksia Neonatorum di Rumah Sakit Tk.IV Singkawang atas nama mahasiswa :
Nama : Nuurul Hikmah Pertiwi;

Nim : 2013 612 1104;

Singkawang

Mayor Ckm NRP. 11030006240177
2015
Nomor : B/ / XII / 2015.

Lampiran : -
Kepada
Singkawang
di
Singkawang.
1. Dasar
100. Perintah Lisan Kepala Kesdam XII/Tpr, tanggal 08 Desember 2015 tentang
pelayanan Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang tetap buka pada tanggal 9 Desember
2015;dan
Singkawang memberitahukan bahwa Poli Obgyn tetap membuka pelayanan Rumah Sakit Tk.IV
12.07.01 Singkawang pada tanggal 09 Desember 2015.

Singkawang

Mayor Ckm NRP. 11030006240177
Tembusan :
2015
Nomor : B/ / XII / 2015.

Lampiran : -
Yth. Ketua Jurusan
di
Singkawang.
1. Dasar.
b. Surat Ketua Jurusan Keperawatan Singkawang, nomor : IR. 02.01/6.1/2244/ 2015

tanggal 20 Nopember 2015 tentang Permohonan untuk pengambilan data awal di Rumah
adalah ” Post Partum di Rumah Sakit Tk.IV Singkawang atas nama mahasiswa :
Nama : S u s i;
Nim : 2013 612 120;

Singkawang

Mayor Ckm NRP. 11030006240177
2015
Nomor : B/ / XII / 2015.

Lampiran : -
Yth. Ketua Jurusan
di
Singkawang.
1. Dasar.
adalah ” Post Op Sectio Caesaria di Rumah Sakit Tk.IV Singkawang atas nama mahasiswa :
Nama : Mulyani Syafitri;

Nim : 2013 612 1094;

Singkawang

Mayor Ckm NRP. 11030006240177
2015
Nomor : B/ / XII / 2015.

Lampiran : -
Yth. Ketua Jurusan
di
Singkawang.
1. Dasar.
adalah ” Hiperemesis Gravidarum di Rumah sakit Tk.IV Singkawang atas nama mahasiswa :
Nama : Nur Aulia;

Nim : 2013 612 1098;

Singkawang

Mayor Ckm NRP. 11030006240177
2015
Nomor : B/ / XII / 2015.

Lampiran : -
Yth. Ketua Jurusan
di
Singkawang.
1. Dasar.
adalah ” Stroke Non Hemoragik atas nama mahasiswa :
Nama : Nuardian Afsari;

Nim : 2013 612 1100;

Singkawang

Mayor Ckm NRP. 11030006240177
2015
Nomor : B/ / XII / 2015.

Lampiran : -
Yth. Ketua Jurusan
di
Singkawang.
1. Dasar.
adalah ” Stroke Non Hemoragik atas nama mahasiswa :
Nama : Nuardian Afsari;

Nim : 2013 612 1100;

Singkawang

Mayor Ckm NRP. 11030006240177
2015
Nomor : B/ / XII / 2015.

Lampiran : -
Yth. Ketua Jurusan
di
Singkawang.
1. Dasar.
b. Surat Ketua Jurusan Keperawatan Singkawang, nomor : IR. 02.01/6.1/2308/ 2015 tanggal
adalah ” pada pasien dengan CHF atas nama mahasiswa :
Nama : Risa Misrayuni;

Nim : 2013 612 1111;

Singkawang

Mayor Ckm NRP. 11030006240177
2015
Nomor : B/ / XII / 2015.

Lampiran : -
Kepada
Singkawang
di
Singkawang.
1. Dasar
a. Surat Panglima Kodam XII/Tpr, nomor : SC / 347 / XII / 2015 tanggal 14

Desember 2015 tentang Surat Cuti Tahunan a.n Mayor Ckm dr. Anton Tri Prasetiyo,Sp.OG
NRP.11030006240177 Kepala Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang;dan
Singkawang memberitahukan a.n Mayor Ckm dr. Anton Tri Prasetiyo,Sp.OG sedang melaksanakan
Cuti Tahunan di Purworejo tmt, 28 s/d 31 Desember 2015.

Singkawang

Mayor Ckm NRP. 11030006240177
Tembusan :
2015
Nomor : B/ / XII / 2015.

Lampiran : -
Kepada
Singkawang
di
Singkawang.
18. Dasar
101. Berita Telpon dr.Ruchaniadi,Sp PD tanggal 03 Desember 2015 tentang Workshop

Hipertensi BPJS di Pontianak;dan
Singkawang memberitahukan a.n dr.Ruchaniadi,Sp PD sedang mengikuti Workshop Hipertensi
BPJS di Pontianak tmt, 03 s/d 04 Desember 2015.

Mayor Ckm NRP. 11030006240177
Tembusan :
g. Ka Kesdam XII/Tpr.
RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG Singkawang, Nopember
2015
Nomor : B/ / XI / 2015.
Lampiran : -
Yth. Ketua Jurusan
di
Singkawang.
1. Dasar.
c. Surat Ketua Jurusan Keperawatan Singkawang, nomor : IR. 02.01/6.1/2077/ 2015

tanggal 04 Nopember 2015 tentang Permohonan untuk pengambilan data awal di Rumah
adalah ” Asuhan Keperawatan dengan gangguan sitem Kardivaskuler pada pasien Hipertensi TA.
2015” atas nama mahasiswa :
Nama : Ayu Setiowati;

Nim : 2013 612 1043;

Singkawang

Mayor Ckm NRP. 11030006240177
RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG Singkawang, Oktober 2015
Nomor : B/ / X / 2015.
Lampiran : -
Perihal : Pemberian Bekkes berupa Vitamin
Untuk Dukkes selama latihan Ton
Tangkas.
Kepada
Yth. Komandan Brigif 19/Kh
di
Singkawang.
21. Dasar
102. Surat Pasi Pam Ops Brigif 19/Kh, nomor : B / 340 / X / 2015 tanggal 30 Oktober
2015 tentang Permohonan Vitamin guna mendukung latihan ( TC ) Ton Tangkas Kodam
XII/Tpr;dan
22. Sehubungan dengan dasar tersebut di atas maka kami berikan dukungan Bekkes berupa
Vitamin dengan jumlah terlampir

Singkawang


2015
Nomor : B/ / XI / 2015.
Lampiran : -
Kepada

di
Singkawang.
103. Dasar
104. Surat Komandan Rindam XII/Tpr, nomor : B / 1520 / XI / 2015 tanggal 13

Nopember 2105 tentang Permohonan peminjaman materiil Satuan pada Latihan
Pemantapan Raider Yonif 641/Raider;dan
105. Sehubungan hal tersebut diatas, bersama ini kami sampaikan Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01
Singkawang tidak bisa mendukung peminjaman materiil (ambulance) Satuan dalam rangka
pelaksanaan Latihan Pemantapan Raider Yonif 641/Raider di karenakan mendukung giat Lat Yudha
Wastu Pramuka Siswa Dikmata TNI AD Gelombang I Tahap II Kecabif TA. 2015.

Singkawang


Nomor : B/ / VI / 2016.
Lampiran : -
Kepada
Yth. Kepala Badan

Pemberdayaan
Masyarakat,Perempuan
dan
Keluarga Berencana Kota
Singkawang
di
Singkawang.
Dasar
a. Surat Kepala badan Pemberdayaan Masyarakat,Perempuan dan keluarga Berencana
Kota Singkawang, nomor : 446 / 246 / KB-A tanggal 24 Juni 2106 tentang Mohon
menjadi Tenaga Pelayanan Kesehatan/Medis kegiatan Pelayanan KB Medis Operasi;dan
vi.Sehubungan hal tersebut diatas, bersama ini kami sampaikan pihak Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01
Singkawang bersedia untuk menjadi Tenaga Pelayanan Kesehatan/Medis pada kegiatan Pelayanan
KB Medis Operasi ( MOW dan MOP ) yang akan dilaksanakan pada bulan Juli s/d Agustus 2016
di Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang.

Singkawang

Ka Kesdam XII/Tpr.

2015
Nomor : B/ / XI / 2015.
Lampiran : -
Kepada
di
Singkawang.
a. Dasar
106. Surat Komandan Rindam XII/Tpr, nomor : B / 1375 / X / 2015 tanggal 27 Oktober
2105 tentang Permohonan peminjaman kendaraan Ambualnce;dan
b. Sehubungan hal tersebut diatas, bersama ini kami sampaikan Rumah

Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang tidak bisa mendukung peminjaman
ambulance dalam rangka latihan Yudha Wastu Pramuka Siswa
Dikmata TNI AD Gelombang I Tahap II Kecabif TA. 2015 di karenakan
keterbatasan ambulance yang ada di Rumah Sakit Tk.IV Singkawang,
ambulan 2 (dua) unit 1 (satu ) rusak.

Singkawang

c. Ka Kesdam XII/Tpr.

Nomor : B/ / X / 2015.
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Tenaga Teknisi
Kepada
Yth. Direktur PDAM

Singkawang
di
Singkawang.
d. Dasar
107. Rencana Perbaikan saluran air di Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang;dan

e. Sehubungan hal tersebut diatas, bersama ini kami mengajukan
permohonan tenaga teknisi PDAM Singkawang untuk memeriksa
saluran air di Rumah Sakit Tk.IV Singkawang.

Singkawang

f. Ka Kesdam XII/Tpr.

Nomor : B/ / X / 2015.
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Personil
Kepada
Yth. Dan Sub Denpom XII/1-1

Skw
di
Singkawang.
g. Dasar
108. Rencana kerja dalam rangka memperingati HUT ke-70 Kesad TA. 2015;dan

h. Sehubungan hal tersebut diatas, kami pihak Rumah Sakit Tk.IV
12.07.01 Singkawang mengajukan permohonan personil Pengawalan
Family Gathering dalam rangka HUT ke-70 Kesad TA. 2015 yang akan
dilaksanakan pada tgl 01 November 2015 tempat di Pasir Panjang.

Singkawang

i. Ka Kesdam XII/Tpr.

Nomor : B/ / X / 2015.
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pelaksanaan
Tabur Bunga dalam Rangka
HUT ke-70 Kesad TA. 2015 Kepada
Yth. Kepala Dinas Sosial
di
Singkawang.
1. Dasar
a. Rencana kerja dalam rangka memperingati HUT ke-70 Kesad TA. 2015;dan

2. Sehubungan hal tersebut diatas, kami pihak Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang
mengajukan permohonan pelaksanaan Tabur Bunga dalam rangka HUT ke-70 Kesad TA. 2015 yang
akan dilaksanakan pada tgl 26 Oktober 2015 tempat Makam Pahlawan Bambu Runcing.

Singkawang


Nomor : B/ / X / 2015.
Lampiran : -
Perihal : Undangan.
Kepada
Yth.
................................................
di
Tempat.
1. Dasar.
a. Program Kerja Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang TA. 2015.
2. Sehubungan dengan dasar diatas, dimohon kepada bapak / Ibu untuk dapat hadir pada :
Hari : Senin.
Tanggal : 26 Oktober 2015.
Pukul : 10.00 Wib s/d Selesai.
Acara : Syukuran Hari Ulang Tahun Kesehatan Angkatan

Darat ke-70 TA. 2015.
3. Demikian atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

Singkawang

: Mayor Ckm NRP. 11030006240177

Nomor : B/ / X / 2015.
Lampiran : -
Perihal : Permohonan peminjaman alat
Pembakaran Ikan dalam rangka
Yth. Dan Tepbek XII-44-A/Skw
di
Singkawang.
2. Dasar
mengajukan permohonan peminjaman alat pembakaran 2 (dua) buah untuk pelaksanaan kegiatan
dalam rangka HUT ke-70 Kesad TA. 2015 yang akan dilaksanakan pada tgl 01 November 2015 di
wilayah Pasir Panjang Singkawang.

Singkawang


Nomor : B/ / X / 2015.
Lampiran : -
Perihal : Permohonan peminjaman materiil
Satuan dalam rangka HUT ke-70
Kesad TA. 2015 Kepada
Yth. Komandan 641/Raider
di
Singkawang.
1. Dasar
a. Rencana kerja dalam rangka memperingati HUT ke-70 Kesad TA. 2015;dan
mengajukan permohonan peminjaman kendaraan Truck 2 ( dua ) Unit + Sopir untuk pelaksanaan
kegiatan dalam rangka HUT ke-70 Kesad TA. 2015 yang akan dilaksanakan pada tgl 01 November
2015 di wilayah Pasir Panjang Singkawang.

Singkawang


Nomor : B/ / X / 2015.
Lampiran : -
Perihal : Permohonan peminjaman tempat
Wisata Pasir Panjang dalam rangka
Yth. Direktur Wisata Pasir

Panjang
di
Singkawang.
1. Dasar
mengajukan permohonan peminjaman tempat Wisata Pasir Panjang dalam rangka HUT ke-70
Kesad TA. 2015 yang akan dilaksanakan pada tgl 01 November 2015 di wilayah Pasir Panjang
Singkawang.

Singkawang


Nomor : B/ / X / 2015.
Lampiran : -
Perihal : Permohonan peminjaman materiil
Satuan dalam rangka UST Tingkat
Kipan Yonif 641/Raider TA. 2015 Kepada
di
Singkawang.
1. Dasar
111. Surat Komandan Rindam XII/Tpr, nomor : B / 1176 / IX / 2015 tanggal 25

September 2015 tentang Permohonan peminjaman materiil Satuan dalam rangka UST
Tingkat Kipan Yonif 641/Raider TA. 2015;dan
2. Sehubungan hal tersebut diatas, dari pihak Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang
mendukung 1 ( satu ) Unit kendaraan Ambulance untuk pelaksanaan UST ( Uji Siap Tempur )
Tingkat Kompi Senapan Yonif 641/Raider TA. 2015 yang akan dilaksanakan Tmt, 10 s.d 13 Oktober
2015 di daerah latihan Pasi Pangmilang Komplek.

Singkawang


Nomor : B/ / X / 2015.
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pembuatan Kepada
Sim TNI AD.
Yth. Dan Pomdam XII/Tpr
di
Pontianak
1. Dasar
112. Program Kerja Rumah Sakit Tk.IV Singkawang Ta. 2015 bidang Pam tentang
Pengamanan Personil;dan
2. Sesuai dasar tersebut diatas, diajukan surat permohonan pembuatan Sim TNI AD a.n Sertu
Suriyadi NRP. 3900261280769 Turmed Urmed Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang.

Singkawang
Mayor Ckm NRP. 11030006240177
Tembusan :

RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG Singkawang, September
2015
Nomor : B/ / IX / 2015.
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pers.Dokter Kepada
THT.
di
Kubu Raya
1. Dasar
113. Program Kerja Rumah Sakit Tk.IV Singkawang Ta. 2015 bidang Keskureh tentang
peningkatan pelayanan Kesehatan rawat jalan kepada anggota Militer, PNS TNI AD,
keluarga, serta peningkatan pelayanan kepada masyarakat umum di wilayah Rumkit Tk.IV
Singkawang;dan
2. Sesuai dasar tersebut diatas, mohon dapatnya ditugaskan Dokter THT setiap hari Sabtu an.
Kapten Ckm dr.Wahyu Murtiono.H,Sp.THT-KL NRP. 11040001510676 Kasubdep THT Rumkit Tk.II
Kartika Husada Kesdam XII/Tpr untuk meningkatkan pelayanan kepada anggota Militer, PNS TNI
AD, dan keluarga, serta masyarakat umum di Rumah Sakit Tk.IV Singkawang.

Singkawang
Mayor Ckm NRP. 11030006240177
Tembusan :
4. Pangdam XII/Tpr.

RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG Singkawang, Agustus 2015

Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Sungai

Raya kab.Bengkayang
di
Sungai Raya.
5. Dasar
114. Adanya pasien rawat inap warga pulau Lemukutan Kab. Bengkayang di Rumah Sakit
Tk.IV Singkawang;dan
6. Sehubungan hal tersebut diatas, kami sampaikan bahwasannya ada 7 (tujuh ) orang warga
Pulau Lemukutan sedang dirawat di rumah Sakit Tk.IV Singkawang dengan diagnosa DBD. Mohon
Kiranya Pemerintah kab.Bengkayang dapat mengambil Langkah-langkah guna mencegah
mewabahnya penyakit tersebut diwilayah Pulau Lemukutan.
3. Demikian pemberitahuan kami untuk menjadi maklum.

Singkawang
Mayor Ckm NRP. 11030006240177
Tembusan :
8. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Bengkayang


Lampiran : -
Perihal : Balasan tindak lanjut Kepada

Cabang Singkawang
di
Singkawang.
9. Dasar
115. Surat Kepala BPJS Kesehatan Cabang Singkawang, nomor : 1404 / XIII.03/0815
tanggal 14 Agustus 2015 tentang Tindak lanjut Pemeriksaan Rutin SPI pada berkas klaim
Rumkit Tk.IV 12.07.01 Singkawang;dan
10. Sehubungan hal tersebut diatas, dari pihak Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang untuk
sementara belum bersedia mengembalikan biaya tagihan ( Kekeliruan penentuan diagnosa primer
pada pasien ).

Singkawang

Mayor Ckm NRP. 11030006240177
Nomor : B/ / IV / 2016.
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pengurangan Daya
Listrik Kepada
Yth. Kepala PT PLN

Cab.Singkawang
di
Singkawang.
h. Dasar
e. Program Kerja Rumah Sakit bidang Pelayanan Kesehatan.

Singkawang.
i. Sehubungan dengan dasar diatas, bersama ini kami mengajukan

penambahan, daya mohon kiranya bapak berkenan memberikan penambahan daya
23.000 PA.
3. Demikian permohonan ini kami ajukan atas kerjasamanya kami ucapkan

terima kasih.

Singkawang

Mayor Ckm NRP. 11030006240177
Nomor : B/ / VII / 2015.

Lampiran : -
Perihal : Pengajuan Penambahan Daya
Listrik Kepada
Yth. Kepala PT PLN

Cab.Singkawang
di
Singkawang.
j. Dasar
f. Program Kerja Rumah Sakit bidang Pelayanan Kesehatan.

Singkawang.
k. Sehubungan dengan dasar diatas, bersama ini kami mengajukan

penambahan daya listrik guna peningkatan Operasional Rumah Sakit, mohon kiranya
bapak berkenan memberikan penambahan daya dari 2.200 Watt menjadi 6.600 Watt
( RD Dan Dim 1202/Sbs) alamat Jl.Perwira F 3 Singkawang.

terima kasih.

Singkawang

Mayor Ckm NRP. 11030006240177
Nomor : B/ / VII / 2016.

Lampiran : -
Perihal : Pengajuan Penambahan Daya
Listrik Kepada
Yth. Kepala PT PLN

Cab.Singkawang
di
Singkawang.
l. Dasar
g. Program Kerja Rumah Sakit bidang Pelayanan Kesehatan.

Singkawang.
m. Sehubungan dengan dasar diatas, bersama ini kami mengajukan

penambahan daya listrik guna peningkatan Operasional Rumah Sakit, mohon kiranya
bapak berkenan memberikan penambahan daya dari 6.600 Watt menjadi 16.500
Watt ( RD Dan Dim 1202/Sbs) alamat Jl.Perwira F 3 Singkawang.

terima kasih.

Singkawang

Mayor Ckm NRP. 11030006240177
Nomor : B/ / VI / 2015.
Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan sudah selesai untuk
Pengambilan data awal. Kepada
Yth. Ketua Jurusan

Keperawatan
Singkawang
di
Singkawang.
1. Dasar.
a. Surat Ketua Jurusan Keperawatan Singkawang, nomor :

IR.02.01/6.1/681/2015 tanggal 02 April 2015 tentang permohonan izin untuk
pengambilan data awal Mahasiswa Tingkat III semester VI.
2. Sehubungan dengan dasar diatas, kami dari Rumah Sakit TK.IV

12.07.01 Singkawang memberitahukan pengambilan data Penelitian / Studi
kasus yang berjudul Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Gastritis di
Ruang Mawar ” telah selesai pada tanggal 26 Mei 2015 di Rumah Sakit Tk.IV
12.07.01 Singkawang atas nama mahasiswa :
Nama : Siti Aminah.

Nim : 2012 612 0958.
Tingkat/Semester : III / VI.
Jalur : Umum.
Tahun Akademik : 2014/2015.

Singkawang

Mayor Ckm NRP. 11030006240177

Nomor : B/ / VI / 2015.
Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan sudah selesai untuk
Pengambilan data awal. Kepada
Yth. Ketua Jurusan

Keperawatan
Singkawang
di
Singkawang.
1. Dasar.
a. Surat Ketua Jurusan Keperawatan Singkawang, nomor : IR.02.01/6.1/618/2015

tanggal 19 Maret 2015 tentang permohonan izin untuk pengambilan data awal Mahasiswa
Tingkat III semester VI.
memberitahukan pengambilan data Penelitian / Studi Kasus yang berjudul Asuhan Keperawatan
pada pasien dengan Gastritis telah selesai pada tanggal 26 Mei 2015 di Rumah Sakit Tk.IV
12.07.01 Singkawang atas nama mahasiswa :
Nama : Suci Triani.

Nim : 2012 612 0960.
Tingkat/Semester : III / VI.
Jalur : Umum.
a. Demikian untuk dimaklumi.

Singkawang

Mayor Ckm NRP. 11030006240177

Lampiran : -
Perihal : Telah Melaksanakan Penelitian
di Rumkit Tk.IV Singkawang. Kepada

Kebidanan Singkawang
di
Singkawang.
1. Dasar.
d. Surat Direktur Akademi Kebidanan Singkawang, nomor : 368 / AKBID –N / VIII / 2015
tanggal 06 Agustus 2015 tentang permohonan ijin Penelitian untuk Mahasiswa Semester VI
Akademi Kebidanan Singkawang Tahun Akademik 2014 / 2015.
memberikan ijin untuk melaksanakan penelitian atau pengambilan data untuk penyusunan Karya
Tulis Ilmiah yang dilaksanakan pada tanggal 08 Agustus 2015 s/d 12 Agustus 2015 dengan judul ”
Hubungan pengetahuan dengan sikap ibu nifas dalam melaksanakan perawatan payudara di Rumah
Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang Kota Singkawang tahun 2015 ” atas nama mahasiswa :
Nama : Uspatul Hasanah.

Nim : 12513.
Tingkat/Semester : VI.
PLH.Kepala Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01

Singkawang
Asnan
Nomor : B/ / VI / 2015.
Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan Luas Tanah Rumah Sakit
Tk.IV 12.07.01 Singkawang. Kepada
Yth. Walikota Singkawang

Melalui Kepala Dinas
Pendapatan
Pengelolaan
Keuangan dan Aset
di
Singkawang.
1. Dasar
a. Permenkes Nomor 56 tahun 2014 tentang Klasifikasi dan

Perizinan Rumah Sakit.
b. UU Nomor 12 tahun 1994 tentang Pajak Bumi dan

Bangunan.
c. Pertimbangan Kepala dan Staf Rumah Sakit Tk. IV

Singkawang.
2. Sehubungan dasar tersebut diatas, kami sampaikan Data berdasarkan

Sertifikasi Tanah Badan Pertahanan Nasional Republik Indonesia Kantor
Pertahanan Kota Singkawang menerangkan bahwa Luas Tanah ”Rumah
Dinas Kodim 1202/Skw” sebesar 74.247 M2 dan didalamnya terdapat
bangunan Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang dengan luas tanah
sebesar 8.136 M2.

Mayor Ckm NRP. 11030006240177
Nomor : B/ / IV / 2015.
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Ijin tidak hadir
Pada acara World Congress ICMM Kepada
Yth. Ka Kesdam XII/Tpr

di
Pontianak.
1. Dasar
a. Berita Telpon Dirkesad, tanggal 10 April 2015 tentang Kegiatan

peserta 41 th World Congress ICMM Denpasar tmt, 17 s/d 22 Mei 2015;dan

Singkawang.
2. Sehubungan hal tersebut diatas, disampaikan bahwa Mayor Ckm dr.Anton Tri
Prasetiyo,Sp.OG NRP.11030006240177 Kepala Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01
Singkawang tidak bisa menghadiri acara di karenakan ada keperluan keluarga
( Menghadiri pernikahan adik );dan

Singkawang
Tembusan : dr. Anton Tri Prasetiyo,Sp.OG

1. Dirkesad. Mayor Ckm NRP. 11030006240177
2015
Nomor : B/ / XII / 2015.

Lampiran : -
Perihal : Tagihan Pelayanan Kesehatan
PT.Patiware. Kepada
Yth. PT.Patiware
di
Sei Raya.
1. Dasar
c. Surat Perjanjian Kerjasama PT.Patiware, nomor : 001 / PTW-AMS /RS Tk.V Skw / III /
2015 tanggal 01 Maret 2015 tentang Perjanjian Kerjasama Pelayanan Perawatan Kesehatan
& Pengobatan Karyawan /Karyawati beserta Keluarga;dan
2. Sehubungan hal tersebut diatas, kami sampaikan Tagihan pelayanan Kesehatan PT.Patiware
bulan Nopember 2015 di Rumah Sakit Tk.IV Singkawang, dengan rincian terlampir. Kami
sampaikan juga biaya dapat di tranferkan melalui Rekening Rumah Sakit Tk.IV Singkawang atas
nama DKT dengan No.Rekening 0089-01-000798-30-8.

Singkawang

Mayor Ckm NRP. 11030006240177
Nomor : B/ / IV / 2015.
Lampiran : -
Perihal : Hasil Paparan
Kepada
Yth. Irdam XII/Tpr
di
Kubu Raya.
2. Dasar
a. Surat Kepala Kesdam XII/Tpr, nomor : Sprin / 208 / IV / 2015 tanggal

03 April 2015 tentang mengikuti sosialisasi dan pembekalan tindaklanjut dari
hasil temuan Wasrik di satuan jajaran Kodam XII/Tpr;

Singkawang.
2. Sehubungan hal tersebut diatas, yang bersangkutan telah mengikuti kegiatan

pada tanggal 06 April 2015 di Kodam XII/Tpr, dan telah dipaparkan kembali kepada
pimpinan dan staf Rumah Sakit Tk.IV Singkawang.Foto terlampir.

Singkawang

2. Ka Kesdam XII/Tpr. Mayor Ckm NRP. 11030006240177
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Ivan Paulus Gunata.

Tempat/tanggal Lahir : Purwokerto / 23 Juni 1981.
Pangkat / NRP : Lettu Ckm / 11110030810681.
Jabatan : Kanit Rikkes Rumkit Tk IV 12.07.01
Singkawang.
Kesatuan : Rumkit Tk IV 12.07.01 Singkawang /
Kesdam
XII/Tpr.
Alamat rumah/Telp : Jl.Perwira Mess Rumkit Tk.IV Singkawang /
081258942002.
Mengikuti pendidikan dokter spesialis :
Program studi : Kardiologi / Ilmu Penyakit Dalam

Tempat pendidikan : UNPAD / UGM
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Bersedia ditempatkan dimana saja setelah selesai pendidikan.
2. Bersedia melaksanakan ikatan dinas sampai usia pensiun maksimal.
3. Bersedia mengganti seluruh biaya pendidikan bila menarik diri dan pendidikan atau
diberhentikan dari pendidikan oleh lembaga pendidikan setempat.
4. Bersedia meninggalkan pendidikan bila dinas memerlukan.
5. Bersedia ditempatkan dimana saja setelah selesai pendidikan dan tugas operasi di
dalam negeri maupun luar negeri.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui Singkawang, Maret

2015
Kepala Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang Yang membuat pernyataan
dr. Anton Tri Prasetiyo,Sp.OG dr. Ivan Paulus Gunata

Kapten Ckm NRP. 11030006240177 Lettu Ckm /
11110030810681
RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG Singkawang, Maret
2015
Nomor : B/ / III / 2015.

Lampiran : -
Perihal : Permohonan izin Mengikuti Program
Pendidikan Dokter Spesialis. Kepada
di
Pontianak.
1. Berdasarkan Surat Telegram Dirkesad, nomor : ST / 556 / 2013

Tanggal 25 Nopember 2013 tentang Penekanan ulang pengajuan dik ahli
kesehatan bagi personel di satuan masing – masing.
2. Sehubungan hal tersebut diatas diajukan permohonan untuk mengikuti

program pendidikan Dokter Spesialis atas nama :
Pangkat/NRP : Lettu Ckm / 11110030810681.
Jabatan : Kanit Rikkes Rumkit Tk IV 12.07.01

Singkawang.

Kesdam XII/Tpr.
3. Bersama Ini disertakan Pilihan Program Pendidikan Dokter Spesialis (

PPDS ) sebagai berikut :
a. PPDS Kardiologi di UNPAD.

b. PPDS Kardiologi UGM.
c. PPDS IImu Penyakit Dalam UNPAD
4 . Demikian permohonan ini kami ajukan atas bantuannya kami ucapkan

terima kasih.

RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG Singkawang, Maret
2015
Nomor : B/ / III / 2015.

Lampiran : -
di
Pontianak.
1. Dasar
d. Surat Telegram Dirkesad, nomor : ST / 556 / 2013 tanggal 25

Nopember 2015 tentang Penekanan ulang pengajuan dik ahli
kesehatan bagi personel di satuan masing – masing.
e. Pertimbangan Kepala dan Staf Rumah Sakit Tk. IV

Singkawang.
2. Sehubungan hal tersebut diatas diajukan permohonan untuk mengikuti

program pendidikan Dokter Spesialis atas nama :
Jabatan : Kannit Rikkes Rumkit Tk IV 12.07.01
Singkawang.
Kesdam XII/Tpr.
3. Demikian permohonan ini kami ajukan atas bantuannya kami ucapkan

terima kasih.

Nomor : B/ / III / 2015.

Lampiran : -
di
Pontianak.
1. Dasar
a. surat telegram Dirkesad nomor ST/556/2013 Tanggal 23 Maret 2015

Tentang Penekanan ulang pengajuan dik ahli kesehtan bagi personel di satuan
masing – masing.
b. Pertimbangan Kepala Dan Staff Rumah Sakit Tk. IV Singkawang.
2. Sehubungan hal tersebut diatas diajukan permohonan untuk mengikuti program

pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam dengan jurusan PPDS Kardiologi di
UGM. atas nama :
Jabatan : Kannit Rikkes Rumkit Tk IV 12.07.01 Singkawang.
Kesatuan : Rumkit Tk IV 12.07.01 Singkawang.

Singkawang


2015
Nomor : B/ / II / 2015.
Lampiran : -
Perihal : Laporan Data Stok Bekkes Sisa DPK
Ta. 2013. Kepada

Up. Kasi Matkes
di
Pontianak.
n. Dasar
h. Surat Kepala Kesdam XII/Tpr, nomor : ST / 10 / 2015 tanggal 04 Februari

2015 tentang Pemanfaatan Bekkes Sisa DPK TA. 2013;dan

Singkawang.
o. Sehubungan dengan dasar diatas, bersama ini laporan Data Stok Bekkes
Sisa DPK TA. 2013 per 31 Desember 2014 di Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01
Singkawang daftar terlampir;dan

Singkawang


2015
Nomor : B/ / II / 2015.
Lampiran : -
Perihal : Laporan Dana Pemanfaatan
Bekkes Sisa DPK TA. 2013 Kepada

Up. Kasi Matkes
di
Pontianak.
3. Dasar
a. Surat Kepala Kesdam XII/Tpr, nomor : ST / 10 / 2015 tanggal 04

Februari 2015 tentang Pemanfaatan Bekkes Sisa DPK TA. 2013;dan

Singkawang.
2. Sehubungan dengan dasar diatas, bersama ini Dana Pemanfaatan Bekkes

Sisa DPK TA. 2013 yang disimpan di Rekening Khusus selama TA. 2014 dengan
jumlah Rp. 142.012.167,- ( Seratus Empat Puluh Dua Juta Dua Belas Ribu Seratus
Enam Puluh Tujuh Rupiah ) di Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang;dan

Singkawang


2015
Nomor : B/ / II / 2015.
Lampiran : -
Perihal : Pengajuan Rencana Kebutuhan
Kepada

Up. Kasi Matkes
di
Pontianak.
4. Dasar
a. Surat Kepala Kesdam XII/Tpr, nomor : ST / 10 / 2015 tanggal 04

Februari 2015 tentang Dana pemanfaatan Bekkes sisa DPK TA. 2013 yang di
simpan di Rekening khusus selama TA. 2014;dan

Singkawang.
5. Sehubungan dengan dasar diatas, bersama ini mengajukan Rencana

kebutuhan penggunaan Dana yang di simpan dalam rekening khusus di Rumah Sakit
Tk.IV 12.07.01 Singkawang selanjutnya akan diajukan daftar terlampir;

Singkawang


Nomor : B/ / I / 2015.
Lampiran : -
Perihal : Pemohonan Pengembalian BP.
Kepada
di
Pontianak.
p. Dasar
6. Surat Permohonan PNS Dyah Arumsari Anggraeni NIP.

197008061993032002 Tur Yan Gizi Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang tanggal 08
Januari 2015 tentang mengajukan permohonan untuk pengembalian Status BP dari
Kesdam XII/Tanjungpura ke kesdam IV/Diponegoro;dan

Singkawang;
q. Sehubungan dengan dasar diatas, bersama ini kami mengajukan Permohonan

pengembalian BP a.n. PNS Dyah Arumsari Anggraeni NIP. 197008061993032002 Tur
Yan Gizi Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan surat permohonan yang bersangkutan
dan Sprin Suami a.n Kolonel Inf Fajar Budiman;dan
7. Demikian atas perhatian Kepala kami mengucapkan terima kasih.

Singkawang


SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA KLAIM SUSULAN
BULAN PEMBEBANAN DESEMBER 2014
POSKES SINGKAWANG
Pada hari ini, Kamis Tanggal Delapan Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Empat
Belas ( 18-12 2014 ) yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa klaim peserta BPJS
Kesehatan dari Poskes Singkawang telah diserahkan kepada BPJS Kesehatan Cabang Singkawang
sampai dengan bulan Pelayanan November 2014. Dengan demikian dinyatakan bahwa tidak ada
Klaim susulan bulan pelayanan November ataupun bulan pelayanan sebelumnya. Apabila masih
terdapat klaim susulan maka tidak menjadi tanggung jawab BPJS Kesehatan Cabang Singkawang.
Surat Pernyataan ini dibuat dalam 2 (dua) untuk dipergunakan seperlunya.
Dibuat di : Singkawang
Tanggal : Desember 2014
Kepala Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01

Singkawang


RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG Singkawang, Nopember 2014
Nomor : B/ / XI / 2014.
Lampiran : -
Perihal : Pemohonan Pejabat Penggadaan
Barang dan Jasa.
Kepada
Yth. Ka Lapas Klas II B

Singkawang
di
Singkawang.
r. Dasar
8. Surat Badan Lingkungan Hidup Kota Singkawang, nomor : 660 / 47 / BLH-A

tanggal 02 Maret 2011 tentang pemberitahuan pemberlakuan Peraturan Menteri Negara
Lingkungan Hidup, nomor 14 tahun 2010 tentang Dokumen 02Lingkungan Hidup bagi usaha
dan / atau kegiatan yang telah memiliki izin usaha dan / atau kegiatan tetapi belum memiliki
Dokumen Lingkungan Hidup.
s. Sehubungan dengan dasar diatas, bersama ini kami mengajukan Permohonan

Pejabat Penggadaan Barang dan Jasa untuk pengajuan Instalasi Pengolahan Air
Limbah (IPAL).

Singkawang


Nomor : B/ / XII / 2014.

Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan Kepada

di
Singkawang.
1. Dasar
10. Surat Kepala BPJS Kesehatan Cabang Singkawang, Nomor : 1684 / XIII. 03 /
1214 tanggal 16 Desember 2014 tentang mengingat masa berlaku perjanjian Kerjasama
antara BPJS Kesehatan Cabang Singkawang dengan Provider di Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjut.
2 Sehubungan dengan dasar diatas, bersama ini di sampaikan :
1. Masa berlaku Perjanjian Kerjasama terhitung mulai 1 Januari 2014

sampai dengan 31 Desember 2014.
2. Sehubungan dengan poin no.1 maka kami informasikan bahwa per 1
Januari 2015 Rumah Sakit Harapan Bersama Singkawang tidak lagi menjadi
provider BPJS Kesehatan Cabang Singkawang karena belum lengkapnya
administrasi.
3. Kami mohon agar Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) tidak
merujuk peserta BPJS Kesehatan ke RSU Harapan Bersama baik Rawat
Jalan Tingkat Lanjut (RJTL) maupun Rawat Inap Tingkat Lanjut (RITL).
4. Apabila ada perubahan provider Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut
(FKTL) maka akan kami informasikan selanjutnya.

Singkawang


Nomor : B/ / XII / 2014.

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Dukungan
Peralatan KB Kepada
Yth. Kepala BKKBN Provinsi

Kalbar
di
Pontianak.
1. Dasar
a. Surat Telegram Dirkesad Nomor : ST / 561 / 2014, tanggal 09 Desember 2014

tentang perintah untuk mengajukan permohonan dukungan peralatan KB Rumkit TNI yang
memiliki Tenaga Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan;dan
2. Sehubungan dengan dasar diatas, bersama ini diajukan permohonan dukungan

peralatan KB di Rumah Sakit Tk.IV Singkawang sebagai berikut :
a. Alat Laparoscopy;
b. Inplant Kit;
c. IUD Kit;
11. Meja Gynecology;
12. Alat Peraga KB;dan
13. Alat Kontrasepsi.
3. Demikian permohonan ini kami ajukan atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Singkawang

2. Ka Puskes TNI.
3. Dirkesad.
4. BKKBN Pusat.

Nomor : B/ / XII / 2014.

Lampiran : -
Kepada
di
Singkawang.
1. Dasar
b. Surat Komandan Brigif 19/Kh,nomor : B / 1572 / XII / 2014, tanggal 12 Desember

2014 tentang permohonan dukungan kebutuhan obat untuk Bintara dan Tamtama Remaja
Brigif 19/Kh;dan
2. Sehubungan dengan dasar diatas, disampaikan bahwa Rumah Sakit Tk.IV Singkawang
tidak bisa mendukung kebutuhan obat untuk Bintara dan Tamtama Remaja Brigif 19/Kh dikarenakan
Rumah Sakit Tk.IV Singkawang tidak memiliki wewenang untuk mendistribusikan/mendukung obat
tersebut;
3. Disarankan agar Komandan Brigif 19/Kh mengajukan kepada Ka Kesdam XII/Tpr;dan

Singkawang

Ka Kesdam XII/Tpr.

SURAT TELEGRAM
DARI : KEPALA RUMKIT TK.IV SKW DERAJAT : SEGERA
KEPADA : 1. DAN RINDAM XII/TPR KLASIFIKASI : BIASA

2. DAN BRIGIF 19/KH
3. DAN YONIF 641/RAIDER
TEMBUSAN : 1. KA KESDAM XII/TPR

NOMOR : ST / / 2014 TGL, - 12 - 2014
AAA DASAR TTK DUA
SATU TTK PROGRAM KERJA KESDAM XII/TPR BIDANG KESEHATAN

PREVENTIF TTK
DUA TTK PROGRAM KERJA RUMAH SAKIT TK.IV SINGKAWANG TTK
TIGA TITIK PERTIMBANGAN STAF RUMAH SAKIT TK IV SINGKAWANG

TTK
BBB TTK SEHUB DSR DI ATAS KMA KPD TSB ALAMAT AGAR TT DUA
SATU TTK AGAR MEMERINTAHKAN PERSONIL KESEHATAN

DISATUANNYA UNTUK MELAKSANAKAN VAKSIN HEPATITIS TTK
DUA TTK VAKSIN AKAN DI LAKSANAKAN PADA HARI SENIN TANGGAL

8-12 2014 PUKUL 08.00 WIB TEMPAT AULA RUMAH SAKIT TK IV SKW
TTK
CCC TTK ST INI MERUPAKAN PEMBERITAHUAN UNTUK DILAKSANAKAN TTK
DDD TTK UMP TTK HBS
KEPALA RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01

SINGKAWANG
dr. ANTON TRI PRASETIYO, Sp OG

KAPTEN CKM NRP. 11030006240177

2014
Nomor : B/ / XI / 2014.
Lampiran : -
Perihal : Pengajuan Perbaikan Instalasi Listrik Kepada
Yth. Kepala Rumah Sakit Tk.IV

Singkawang
di
Singkawang.
1. Dasar.
a. Surat Telegram Kakesdam XII/Tpr Nomor :STR /78/ 2014 tanggal 13 November 2014
tentang perintah melaksanakan pengecekan dan pembenahan terhadap Instalasi listrik di
lingkungan Markas, asrama, kesatrian, rumah dinas khususnya pada bangunan lama.
b. Surat Telegram Komandan Kodim 1202/Skw Nomor: STR/107/2014 tentang perintah

melakukan upaya pencegahan terhadap kemungkinan terjadinya kesalahan penanganan
Instalasi Listrik/Gas dan sejenisnya yang berpotensi terjadinya kebakaran.
2. Sehubungan dengan dasar diatas, kami mengajukan perbaikan Instalasi Listrik Rumah sakit
Tk IV Singkawang.
3. Demikian pengajuan ini kami buat untuk mendapat petunjuk.
Paur Tuud Rumah Sakit tk. IV

Singkawang
Rini Astutik
Lettu Ckm (K) NRP
21960298500675

2014
Nomor : B/ / XI / 2014.
Lampiran : -
Perihal : Pemberian Ijin untuk pengambilan
data awal. Kepada
Yth. Ketua Jurusan

Keperawatan
Singkawang
di
Singkawang.
1. Dasar.
e. Surat Ketua Jurusan Keperawatan Singkawang, nomor :

IR.02.01/6.1/1228/2014 tanggal 24 September 2014 tentang permohonan izin
untuk pengambilan data awal Mahasiswa Tingkat III semester V.

12.07.01 Singkawang memberikan ijin untuk pengambilan data awal adapun
Judul Proposal Penelitian adalah ”Asuhan Keperawatan pada pasien Gastritis
” di Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang atas nama mahasiswa :
Nama : Siti Aminah.

Nim : 2012 612 0958.
Tingkat/Semester : III / V.
Jalur : Umum.

Singkawang

Mayor Ckm NRP. 11030006240177

2014
Nomor : B/ / XI / 2014.
Lampiran : -
Perihal : Pemberian Ijin untuk pengambilan
data awal. Kepada
Yth. Ketua Jurusan

Keperawatan
Singkawang
di
Singkawang.
1. Dasar.
a. Surat Ketua Jurusan Keperawatan Singkawang, nomor :

IR.02.01/6.1/1229/2014 tanggal 24 September 2014 tentang
permohonan izin untuk pengambilan data awal Mahasiswa Tingkat III
semester V.

Nama : Suci Triani.

Nim : 2012 612 0960.
Jalur : Umum.

Singkawang


2014
Nomor : B/ / XI / 2014.
Lampiran : -
Perihal : Permohonan.
Kepada
Yth. .......................................
di
Singkawang.
1. Dasar.
a. Pelaksanaan Akreditasi Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01

Singkawang TA. 2014 / TA. 2015.
2. Sehubungan dengan dasar diatas, mohon kiranya dokter berkenan

melengkapi administrasi berupa STR / SIP untuk melengkapi administrasi
pelaksanaan Akreditasi Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang.
3. Demikian atas kerja samanya kami mengucapkan terimakasih.

Singkawang


2014
Nomor : B/ / XI / 2014.
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Penentuan titik
arah Kiblat Mushola.
Kepada
Yth. Kementerian Agama

Kota Singkawang
di
Singkawang.
1. Dasar.
a. Rencana pembangunan Mushola di lingkungan Rumah Sakit

Tk.IV 12.07.01 Singkawang.
2. Sehubungan dengan dasar diatas, kami ajukan permohonan untuk

menentukan titik arah kiblat dalam mambangun Mushola Rumah Sakit Tk.IV
12.07.01 Singkawang/Dkt yang diberi nama ......................( nama sedang
dirapatkan ).

Singkawang

Ka Kesdam XII/Tpr.

Nomor : B/ / XII / 2014.

Lampiran : -
Perihal :
Kepada
di
Singkawang.
1. Dasar
c. Surat Komandan Brigif 19/Kh,nomor : B / 1572 / XII / 2014
tanggal 12 Desember 2014 tentang permohonan dukungan
kebutuhan obat untuk Bintara dan Tamtama Remaja Brigif 19/Kh;dan
2. Sehubungan dengan dasar diatas, bersama ini di ajukan kebutuhan

Obat yang akan dilaksanakan pada tanggal 02 Oktober 2014 guna
mendukung kegiatan tersebut diatas;dan

Singkawang

NAMA – NAMA PENSIUNAN RUMKIT TK.IV SINGKAWANG
1. Bapak D.Ismet Umar

2. Bapak Sunarto
3. Bapak Johan Santoso
4. Bapak Subarisman
5. Bapak Karimin
6. Bapak B.Madji
7. Bapak Lukman Hartono
8. Bapak Tamin / Istri Masning
9. Ibu Corlina.K
10. Bapak Abdullah Abbas
11. Ibu Sadjimah
12. Ibu Hanonah
13. Bapak Suparlan
14. Bapak Sugito
15. Bapak Boni F Sumpo
16. Ibu Rosinah
17. Bapak As.Taiku
18. Bapak Sarbini/ Istri
UNDANGAN DALAM RANGKA KUNJUNGAN KA PUSKES TNI
1. DAN YONIF 641/RAIDER

2. KEPALA PPK I YONIF 641/RAIDER
3. DAN BRIGIF 19/KH
4. KEPALA PPK I BRIGIF 19/KH
5. DAN RINDAM XII/TPR
6. KEPALA PPK I RINDAM XII/TPR
7. KOMANDAN KODIM 1202/SKW
8. KEPALA PPK I RUMKIT TK.IV SKW
9. KEPALA PPK I POSKES SAMBAS
10. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA SKW
11. KEPALA BPJS CAB.SKW
12. KETUA TIM MONITORING RUMKIT TK.IV SKW
Nomor : B/ / X / 2014.
Lampiran : -
Perihal : Peminjaman alat Proyektor
dan Soundsistem. Kepada
Yth. Komandan Kodim

1202/Skw
di
Singkawang.
1. Dasar.
a. Surat Kepala Pusat Kesehatan TNI, nomor : B / 919 / IX / 2014

tanggal 27 Oktober 2014 tentang Kegiatan monitoring evaluasi
pelaksanaan JKN di Lingkungan TNI ke PPK I dan PPK II Faskes TNI
wilayah Pontianak, Singkawang,Sintang.

2. Sehubungan dengan dasar diatas, kami mengajukan peminjaman alat
Proyektor dan Soundsistem untuk kegiatan monitoring evaluasi pelaksanaan
JKN di Lingkungan TNI wilayah Singkawang yang akan di laksanakan pada
tanggal 30 Oktober 2014 di Rumah Sakit Tk.IV Singkawang.

Singkawang

1. Ka Kesdam XII/Tpr. Kapten Ckm NRP. 11030006240177

Nomor : B/ / X / 2014.
Lampiran : -
Perihal : Undangan.
Kepada
Yth.
................................................
di
Tempat.
1. Dasar.
a. Surat Kepala Pusat Kesehatan TNI, nomor : B / 919 / IX / 2014 tanggal

27 Oktober 2014 tentang Kegiatan monitoring evaluasi pelaksanaan
JKN di Lingkungan TNI ke PPK I dan PPK II Faskes TNI wilayah
Pontianak, Singkawang,Sintang.

2. Sehubungan dengan dasar diatas, dimohon kepada bapak / Ibu untuk
dapat hadir pada :
Hari : Kamis.
Tempat : Aula Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01

Singkawang.
Acara : Kegiatan monitoring evaluasi JKN di

Lingkungan TNI ke PPK I dan PPK II faskes
TNI wilayah Pontianak, Singkawang, Sintang.

Singkawang

: Kapten Ckm NRP. 11030006240177

Nomor : B/ / X / 2015.
Lampiran : -
Perihal : Undangan.
Kepada
Yth.
................................................
di
Tempat.
1. Dasar.
b. Program Kerja Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang TA. 2015.
2. Sehubungan dengan dasar diatas, dimohon kepada bapak / Ibu untuk dapat hadir pada :
Hari : Senin.

Acara : Syukuran Hari Ulang Tahun Kesehatan Angkatan

Darat ke-70 TA. 2015.

Singkawang

: Mayor Ckm NRP. 11030006240177

SURAT TELEGRAM
DARI : KEPALA RUMKIT TK.IV SKW DERAJAT : SEGERA
KEPADA : 1. PPK I KLASIFIKASI : BIASA
TEMBUSAN : 1. KA KESDAM XII/TPR
NOMOR : ST / / 2014 TGL, - 08 - 2014
AAA DASAR TTK DUA
SATU TTK PERJANJIAN KERMA ANTARA KEPALA PT.ASKES

(PERSERO) DIVREG IV DGN MSG-MSG KA KESDAM TTG
YANKES TINGKAT
PERTAMA BAGI PESERTA BPJS KES TTK
DUA TTK SE DIRKESAD NO SE / 04 / 2014 TGL 14 FEB 2014

TTG
PEDOMAN PENGELOLAAN KEUANGAN PPK I DI
LINGKUNGAN
KESEHATAN ANGKATAN DARAT TTK KMA DAN
TIGA TTK PERTIMBANGAN STAF RUMAH SAKIT TK.IV SINGKAWANG
BBB TTK SEHUB DSR DI ATAS KMA KPD TSB ALAMAT AGAR TT DUA
SATU TTK MELAPORKAN PENGGUNAAN UANG KAPITASI DI PPK I
SECARA TERPERINCI KMA MULAI BULAN JAN 2014 DAN
SETERUSNYA DAN DI LAMPIRKAN BUKTI PEMGELUARAN
TTK
DUA TTK LAP DIKIRIM KPD KAKESDAM XII/TPR PALING LAMBAT TGL
10 SETIAP BULAN TTK
TIGA TTK MSG-MSG PPK I AGAR MEMBUKA REKENING BANK

SENDIRI TTK
CCC TTK ST INI MERUPAKAN PRINT UTK DILAKS TTK
DDD TTK UMP TTK HBS
KEPALA RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01

SINGKAWANG
dr. DJEFRI FREDERIK LONGDONG, Sp.An;M.Kes

MAYOR CKM NRP. 11010003600672
EHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG Singkawang, 06 Juni 2014
Nomor : B/ / VI / 2014.
Lampiran : -
Perihal : Ucapan Terimakasih.
Kepada
Yth. Persit Kartika Chandra

Kirana
Pengurus Pusat
di
Tempat.
1. Dasar.
a. Persit Kartika Chandra Kirana Koordinasi Cabang Rem 121 PD

XII / Tanjungpura, nomor : B / 25 / V / 2013 /Sos Taggal 16 Mei
2013 tentang Pemberitahuan bahwa dalam rangka Hari Ulang Tahun
Ke 67 Persit Kartika Chandra Kirana Tahun 2013 Pengurus Pusat
memberikan bantuan berupa Uang Tunai sebesar Rp. 50.000.000,-
(lima puluh juta rupiah) untuk keperluan Rumkit Tk.IV 12.07.01
Singkawang.

2. Sehubungan dengan dasar diatas, Kepala Rumah Sakit Tk.IV
Singkawang dan seluruh Staf mengucapkan terima kasih atas bantuannya dan
akan menggunakan bantuan tersebut sebaik-baiknya.

Singkawang
dr. Djefri Frederik Longdong, Sp.An;M.Kes

2. Pembina Persit Kartika Chandra Kirana
Koorcab Rem 121 PD XII / Tanjungpura.
3. Ketua Persit Kartika Chandra Kirana
Koorcab Rem 121 PD XII/Tpr.

RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG Singkawang, 30 M e i 2013
Nomor : B/ / V / 2013.
Lampiran : -
Perihal : Ucapan Terimakasih.
Kepada
Yth. Persit Kartika Chandra

Kirana
Pengurus Pusat
di
Tempat.
1. Dasar.
c. Persit Kartika Chandra Kirana Koordinasi Cabang Rem 121 PD

XII / Tanjungpura, nomor : B / 25 / V / 2013 /Sos Taggal 16 Mei
2013 tentang Pemberitahuan bahwa dalam rangka Hari Ulang Tahun
Ke 67 Persit Kartika Chandra Kirana Tahun 2013 Pengurus Pusat
memberikan bantuan berupa Uang Tunai sebesar Rp. 50.000.000,-
(lima puluh juta rupiah) untuk keperluan Rumkit Tk.IV 12.07.01
Singkawang.

2. Sehubungan dengan dasar diatas, Kepala Rumah Sakit Tk.IV
Singkawang dan seluruh Staf mengucapkan terima kasih atas bantuannya dan
akan menggunakan bantuan tersebut sebaik-baiknya.

Singkawang
dr. Djefri Frederik Longdong, Sp.An;M.Kes

2. Pembina Persit Kartika Chandra Kirana
Koorcab Rem 121 PD XII / Tanjungpura.
3. Ketua Persit Kartika Chandra Kirana
Koorcab Rem 121 PD XII/Tpr.

2014
Nomor : B/ / XI / 2014.
Lampiran : -
Perihal : Pemberian Ijin untuk data awal. Kepada
Yth. Ketua Jurusan

Keperawatan
Singkawang
di
Singkawang.
1. Dasar.
d. Surat Ketua Jurusan Keperawatan Singkawang, nomor :

IR.02.01/6.1/1228/2014 tanggal 24 September 2014 tentang
permohonan izin untuk pengambilan data awal Mahasiswa Tingkat III
semester V.

Nama : Siti Aminah.
Nim : 2012 612 0958.
Jalur : Umum.

Singkawang


SURAT B (BIASA) BR (Repaired)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT B (BIASA) BR (Repaired)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG Singkawang, Januari 2020

Yth. Direktur PT. Sucipindo

b. Pertimbangan Kepala dan Staf Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang.

2. Sehubungan dengan dasar diatas diajukan permohonan uji pemeriksaan

NO KODE SAMPEL PARAMETER KIMIA

5. A5 Minyak dan Lemak

Kepala Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01 Singkawang

dr. Bowo Hery Prasetyo, Sp.S, M.Biomed

Yth. Kepala Dinas Kesehatan dan KB

b. Pertimbangan Kepala dan Staf Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang.

No Obat Jumlah Keterangan

1. OAT Anak 1 Kotak

2. OAT Kategori I 10 Kotak

3. Masker Bedah 3 Kotak

5. Pot Sputum BTA 40 Buah

3. Demikian atas bantuan dan kerjasamanya sekian dan terima kasih.

dr. Bowo Hery Prasetyo, Sp.S.,M.Biomed

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

Yth. Direktur RSUD dr. Abdul Aziz

a. Proposal Pokja MKE, tanggal 02 Desember 2019 tentang Pelatihan Softskill :

b. Pertimbangan Kepala dan Staf Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang.

Yang akan dilaksanakan pada :

Tanggal : Selasa , 14 Januari 2020

dr. Bowo Hery Prasetyo, Sp.S., M.Biomed

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

Nomor : B/ / XII / 2019.

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

b. Pertimbangan Kepala dan Staf Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang.

No Obat Jumlah Keterangan

1. OAT Kombipak Kategori I 5 Kotak

2. OAT Kategori I 5 Kotak

3. Masker Earlop 2 Buah

5. Pot Sputum BTA 40 Buah

Kepala Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01 Singkawang

dr. Bowo Hery Prasetyo, Sp.S.,M.Biomed

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

Nomor : B/ / XII / 2019.

Yth. Direktur Bank BRI

a. Surat Perintah Kepala Rumah Sakit TK IV Singkawang, nomor : Sprin / 175 / IX /

c. Pertimbangan Kepala dan Staf Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang.

Petugas Lama : PNS Erniwita Hutajulu.

Petugas Baru : Zuliandi.

dr. Bowo Hery Prasetyo, Sp.S

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

Nomor : B/ / XII / 2019.

Yth. Direktur Bank BRI

a. Surat Perintah Kepala Rumah Sakit TK IV Singkawang, nomor : Sprin / 80 / VI / 2019

b. Pertimbangan Kepala dan Staf Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang.

Petugas Lama : Herlilie.

Petugas Baru : Imam Syafi’i A.Md.Kep.

dr. Bowo Hery Prasetyo, Sp.S

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

Nomor : B/ / XII / 2019.

Yth. Direktur RSUD dr. Abdul Aziz

b. Proposal Pokja MKE, tanggal 02 Desember 2019 tentang Pelatihan Softskill :

b. Pertimbangan Kepala dan Staf Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang.

Yang akan dilaksanakan pada :

Tanggal : Rabu, 18 Desember 2019

Kepala Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01 Singkawang

dr. Bowo Hery Prasetyo, Sp.S., M.Biomed

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

Nomor : B/ / XII / 2019.