PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BASARANG
Jl. Trans Kalimantan Km.9 Kec Basarang Kab. Kapuas Kalimantan Tengah 73564
Email: puskesmaspkm@gmail.com Facebook: puskesmas basarang Telp: 0811513395

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 471/PKM-BG/090/VIII.2018

Dasar : Peraturan Bupati Kapuas Nomor 31 Tahun 2016 Tentang Perjalanan Dinas
Bagi Pejabat Negara, Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap Dalam Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Kapuas.

MENUGASKAN :
Kepada :

1. Nama : IRANA, SST

NIP : 19790327 200701 2 014
Pangkat/Gol : Penata Muda Tingkat I / IIIb
Jabatan : Bidan Pertama
2. Nama : TIARA
NOR CINTHYAA.Md.Keb
ASVIANTI, C., A.Md.Keb
NIP : -
19900208 201101 2 002
Pangkat/Gol : -
Penata Muda / IIIa
Jabatan : Tenaga Kontrak
Bidan Mahir

3.

Untuk :
1. Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka Kegiatan Posyandu
Dahlia 2 Desa Panarung Kecamatan Basarang.
2. Lama Penugasan : 1 (satu) hari
3. Tanggal berangkat : 08 Agustus 2018
4. Tanggal Kembali : 08 Agustus 2018
5. Melaporkan Hasil Pelaksanaan Tugas kepada yang mengeluarkan
Surat Tugas.

Dikeluarkan di : Basarang
Pada tanggal : 3 Agustus 2018

Ka UPT PKM BASARANG

JAMHURI,SKM.MAP
NIP.19640626 198603 1 017
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar Pelaksanaan : Surat Tugas KA UPT Puskesmas Basarang

No. 154.1/PKM-BG/090/IV.2018
2. Nama yang melaksanakan : Lies Hariati Mariati A, Amd.Keb
Pangkat : Penata Muda / IIIa

Jabatan : Bidan Pelaksana

Nama yang melaksanakan : Tiara Cinthya Claudya, Amd.Keb
Pangkat : -

Jabatan : Bidan Kontrak

3. Maksud Perjalanan Dinas : Penyulusan KB Pasca Salin

4. Lokasi Tujuan : Poskesdes Basarang
5. Waktu Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari kerja
6. Hasil Perjalanan Dinas :
a. Jumlah ibu hamil : 19 Orang
No. Nama Umur Status Kehamilan Ket.
1 Aminah 23 th G2 P1 A0 uk 32mgg

2 Sabariah 25 th G3 P1 A1 uk 33mgg

3 Eka 32 th G2 P1 A0 uk 36mgg

4 Kanah 26 th G1 P0 A0 uk 34mgg

5 Siti Patimah 30 th G2 P1 A0 uk 35mgg

6 Delima 27 th G3 P2 A0 uk 33 mgg

7 Hadijah 20 th G1 P0 A0 uk 27mgg

8 Patimah 33 th G3 P2 A0 uk 35mgg

9 Ramlah 23 th G1 P0 A0 uk 29mgg

10 Siti Fatimah 26 th G2 P1 A0 uk 36mgg

11 Lisnawati 34 th G4 P2 A1 uk 32mgg

12 Mufrida 33 th G3 P2 A0 uk 28mgg

13 Hadriyati 20 th G2 P1 A0 uk 34 mgg

14 Dahlia 25 th G2 P1 A0 uk 35mgg

15 Nispi Muslimah 20 th G1 P0 A0 uk 20mgg

16 Rusmiati 22 th G1 P0 A0 uk 27mgg

17 Norhalimah 26 th G3 P1 A0 uk 28mgg

18 Bariati 30 th G2 P1 A0 uk 29mgg

19 Nursely 32 th G3 P2 A0 uk 33mgg
7. Saran : Agar ibu hamil tetap rutin mengikuti kelas ibu hamil

Yang melaporkan
1. Lies Hariati M.A Amd.Keb
2. Tiara CC, Amd.Keb
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS BASARANG
Jl. Trans Kalimantan Km.9 Kec Basarang Kab. Kapuas Kalimantan Tengah 73564
Email: puskesmaspkm@gmail.com Facebook: puskesmas basarangTelp: 0811513395

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : LIES HARIATI MARIATI A, Amd.Keb

NIP : 19870331 200802 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Bidan Pelaksana
Nama : TIARA CINTHYA CLAUDYA, Amd.Keb
NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Bidan Kontrak

Sebagaimana Surat Tugas No. 154.1/PKM-BG/ 090/ IV.2018 tanggal 20 April

2018 . Dalam rangka Kegiatan Penyuluhan KB Pasca Salin ke Poskesdes Basarang
Kecamatan Basarang. Selesainya tugas kedinasan kami, maka kami mengajukan
rincian biaya perjalanan Dinas sebagaimana terlampir.

Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang diajukan, adalah sesuai
dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku dan merupakan tanggung
jawab sepenuhnya oleh kami. Apabila kemudian hari terjadi temuan dalam
pemeriksaan, yang mengakibatkan kerugian Negara maka kami bersedia
mengembalikan ke Kas Negara sebesar hasil temuan dari tim Pemeriksa.

Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya

Basarang, 20 April 2018

Mengetahui,
Ka. TU PKM BASARANG Yang membuat pernyataan

HJ. AINAH Lies Hariati, Amd.Keb

NIP. 19670204 199203 2 011 Tiara CC, Amd.Keb
 STANDART

2.5

Persyaratan Ketenagaan Puskesmas

DOKUMEN

KRITERIA 2.5.1

2.5.1.1 SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan

kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga

2.5.1.2 Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan

pihak ketiga

2.5.1.3 Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan

pihak ketiga

2.5.1.4

2.2.1.1
 2.2.1.2 Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas

2.2.1.3 Uraian tugas Kepala Puskesmas

2.2.1.4 Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala

Puskesmas

2.2.1.5 Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap

persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut

2.2.1.6 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada

2.2.1.7 Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS BASARANG
Jl. Trans Kalimantan Km.9 Kec Basarang Kab. Kapuas Kalimantan Tengah 73564
Email: puskesmaspkm@gmail.com Facebook: puskesmas basarang Telp: 0811513395

STANDART

1.1

Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas

DOKUMEN

KRITERIA 1.1.2

1.1.2.1 SK Jenis-jenis Pelayanan

 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BASARANG
Jl. Trans Kalimantan Km.9 Kec Basarang Kab. Kapuas Kalimantan Tengah 73564
Email: puskesmaspkm@gmail.com Facebook: puskesmas basarang Telp: 0811513395

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /PKM-BG/090/IX.2018

Dasar : Peraturan Bupati Kapuas Nomor 31 Tahun 2016 Tentang Perjalanan Dinas
Bagi Pejabat Negara, Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap Dalam Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Kapuas.

MENUGASKAN :
Kepada :

1. Nama : IRANA, SST

NIP : 19790327 200701 2 014
Pangkat/Gol : Penata Muda Tingkat I / IIIb
Jabatan : Bidan Pertama
2. Nama : PUTU PARTINI, A.Md.Kep
NIP : 19800315 200604 2 015
Pangkat/Gol : Pengatur Tingkat I / IId
Jabatan : Perawat Pelaksana

3.

Untuk :
1. Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka Kegiatan Pelaksana
Kampanye Imunisasi MR di Posyandu Dahlia 2 Desa Panarung
Kecamatan Basarang.
2. Lama Penugasan : 1 (satu) hari
3. Tanggal berangkat : 10 September 2018
4. Tanggal Kembali : 10 September 2018
5. Melaporkan Hasil Pelaksanaan Tugas kepada yang mengeluarkan
Surat Tugas.
.
Dikeluarkan di : Basarang
Pada tanggal : 03 September 2018

Ka UPT PKM BASARANG

JAMHURI,SKM.MAP
NIP.19640626 198603 1 017
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BASARANG
Jl. Trans Kalimantan Km.9 Kec Basarang Kab. Kapuas Kalimantan Tengah 73564
Email: puskesmaspkm@gmail.com Facebook: puskesmas basarang Telp: 0811513395

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /PKM-BG/090/VIII.2018

Dasar : Peraturan Bupati Kapuas Nomor 31 Tahun 2016 Tentang Perjalanan Dinas
Bagi Pejabat Negara, Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap Dalam Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Kapuas.

MENUGASKAN :
Kepada :

1. Nama : KRISTELIN, A.Md.Keb

NIP : 19770328 200604 2 020
Pangkat/Gol : Penata Muda/ IIIa
Jabatan : Bidan Mahir
2. Nama : NOR ASVIANTI, A.Md.Keb
NIP : 19900208 201101 2 002
Pangkat/Gol : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Bidan Mahir
3. Nama : TIARA CINTHYA C., A.Md.Keb
3.
NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Tenaga Kontrak

Untuk :
1. Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka Kegiatan Pelaksana
Kampanye Imunisasi MR di TK PERMATA HATI BUNDA Desa Batu
Nindan Kecamatan Basarang.
2. Lama Penugasan : 1 (satu) hari
3. Tanggal berangkat : 03 Agustus 2018
4. Tanggal Kembali : 03 Agustus 2018
5. Melaporkan Hasil Pelaksanaan Tugas kepada yang mengeluarkan
Surat Tugas.
.
Dikeluarkan di : Basarang
Pada tanggal : 02 Agustus 2018

Ka UPT PKM BASARANG

JAMHURI,SKM.MAP
NIP.19640626 198603 1 017