DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS BASARANG

Jln. Trans Kalimantan Km. 9 Kec. Basarang Kab. Kapuas kalimantan Tengah 73564
Email: puskesmaspkm@gmail.com Fecebook: Puskesmas Basarang Telp: 0811513395

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS BASARANG
NOMOR :

TENTANG
PANDUAN PENTAHAPAN PENCAPAIAN KINERJA UKM DAN UKP
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA ,
KEPALA PUSKESMAS BASARANG

Menimbang : a. Bahwa ada mekanisme penelusuran kinerja puskesmas untuk

mencapai tujuan yang ditetapkan;

b. Bahwa untuk mencapai target maka perlu ditetapkan

pentahapan pencapaian kinerja;

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

tentang Pelayanan Publik;

2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75

Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :

574/Menkes/SK/IV/2000 tentang Pembangunan Kesehatan
Menuju Indonesia Sehat 2010;

5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :

850/Menkes/SK/V/2000 tentang Kebijakan pengembangan
tenaga kesehatan Tahun 2000 – 2010;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PANDUAN PENTAHAPAN PENILAIAN KINERJA UPT
PUSKESMAS BASARANG

Pertama : Pencapaian kinerja Puskesmas meliputi indikator dari Penilaian

Kinerja Puskesmas (PKP) dan Standar Pelayanan Minimal
(SPM).

Kedua : Penetapan pentahapan pencapian kinerja Puskesmas tahun

2016 sesuai dengan dictum kesatu tercantum dalam lampiran
surat keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
ternyata kemudian hari terdapat perubahan, maka surat
keputusan ini akan ditinjau kembali.

Ditetapkan di : Basarang
Pada tanggal : Februari 2018

KEPALA PUSKESMAS BASARANG

Jamhuri
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS BASARANG
Nomor : /PKM-BG/SK/II.2018
Tanggal : Februari 2018

PANDUAN PENTAHAPAN PENCAPAIAN KINERJA

1. Standar Pelayanan Minimal (SPM)

TAHAPAN TARGET
Target
Indikator Kinerja SPM
2016
TRIB 1 TRIB 2 TRIB 3 TRIB 4

1 Cakupan Kunjungan Ibu hamil K4 88 % 22 44 66 88

2 Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani 80 % 20 40 60 80

Cakupan pertolongan persalinan oleh Nakes yang

3 95 % 24 48 71 95
memiliki kompetensi kebidanan

4 Cakupan pelayanan nifas 95 % 24 48 71 95

5 Cakupan neonatus dengan komplikasi yang ditangani 80 % 20 40 60 80

6 Cakupan kunjungan bayi 96 % 24 48 72 96

7 Cakupan Desa/Kelurahan UCI 90 % 23 45 68 90

8 Cakupan pelayanan anak balita 83 % 21 42 62 83

Cakupan pemberian makanan pendamping ASI pada

9 100 % 25 50 75 100
anak usia 6-24 bulan keluarga miskin

10 Balita gizi buruk mendapat perawatan 100 % 25 50 75 100

Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD dan

11 100 % 25 50 75 100
setingkat

12 Cakupan peserta aktif KB 70 % 18 35 53 70

Cakupan penemuan dan penanganan penderita

13 penyakit

Acute Flacid Paralysys ( AFP ) rate per 100.000

a. >2 >2 >2 >2 >2
penduduk < 15 tahun

b. Penemuan Penderita Pneumonia Balita 100 % 25 50 75 100

c. Penemuan pasien baru TB BTA + 100 % 25 50 75 100

d. Penderita DBD yang ditangani 100 % 25 50 75 100

e. Penemuan penderita diare 100 % 25 50 75 100

Cakupan pelayanan kesehatan dasar masyarakat

14 100 % 25 50 75 100
miskin

Cakupan pelayanan kesehatan rujukan pasien

15 100 % 25 50 75 100
masyarakat miskin
 Cakupan pelayanan gawat darurat level 1 harus
16 100 % 25 50 75 100
diberikan sarana kesehatan RS di Kabupaten

Cakupan Desa / kelurahan mengalami KLB yang

17 100 % 25 50 75 100
dilakukan penyelidikan epidemiologi < 24 jam

18 Cakupan desa Siaga Aktif 95 % 24 48 71 95

2. Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)

TAHAPAN TARGET
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
2016 TRIB
TRIB 1 TRIB 3 TRIB 4
2

PROGRAM POKOK WAJIB

I PROMOSI
KESEHATAN

PENGEMBANGAN DESA SIAGA AKTIF

A
(pemberdayaan)

a. Desa / Kelurahan 100% 25 50 75 100

Siaga yang terbentuk
b. Desa / Kelurahan 100% 25 50 75 100
Siaga aktif
1. Desa / Kelurahan
Siaga Pratama
2. Desa / Kelurahan
Siaga Madya
3. Desa / Kelurahan
Siaga Purnama
4. Desa / Kelurahan
Siaga Mandiri
C. Taman Posyandu Desa/Kel 100% 25 50 75 100
 Jumlah Desa yang
memiliki taman
posyandu

B PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM

PHBS (promkes)

1 Pengkajian Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada Tatanan Rumah Tangga

a. Rumah Tangga KK 100% 25 50 75 100

dikaji
b. Rumah Tangga 65% dari
Sehat (10 indikator) KK 16 33 49 65
RT dikaji

2 Intervensi dan Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan sehat pada

a. Kelompok Rumah Kelompok

Tangga
b. Institusi Pendidikan Sekolah

c. Institusi Sarana Sarkes

Kesehatan
d. Institusi TTU Lokasi

e. Institusi Tempat Institusi

Kerja
f. Pondok Pesantren Ponpes

C PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN BERSUMBERDAYA MASYARAKAT (UKBM)

a. Jumlah Posyandu

b. Posyandu Pratama

c. Posyandu Madya

d. Posyandu Purnama

e. Posyandu Mandiri

f. Posyandu Purnama Posyandu 100% 25 50 75 100

Mandiri (PURI)

D PENYULUHAN NAPZA
kali
(promkes)

II KESEHATAN
LINGKUNGAN

A Penyehatan Air (SL)

1 Pengawasan Sarana Air

% 85% 21 43 64 85
Bersih ( SAB )

2 Sarana Air Bersih yang

memenuhi syarat % 67% 17 34 50 67
kesehatan

3 Jumlah Kepala Keluarga % 67% 17 34 50 67

(KK) yang Memiliki
 Akses Terhadap SAB

B Penyehatan Makanan dan Minuman (SL)

1 Pembinaan Tempat
Pengelolaan % 95% 24 48 71 95
Makanan(TPM)

2 Tempat Pengelolaan
Makanan (TPM) yang
% 75% 19 38 56 75
memenuhi syarat
Kesehatan

Jumlah Rumah yang

3 memenuhi syarat % 85% 21 43 64 85
kesehatan

D Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

Pembinaan sarana
1 % 90% 23 45 68 90
tempat-tempat umum

Tempat Tempat Umum

2 yang memenuhi syarat % 85% 21 43 64 85
kesehatan

E Klinik Sanitasi

1 Klinik sanitasi %

Jumlah klien yang

sudah mendapat
2 Kasus 100% 25 50 75 100
intervensi / tindak lanjut
yang diperlukan

Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) = Pemberdayaan

F
Masyarakat (SL)

Jumlah kepala keluarga

1 (KK)yang memiliki akses % 72% 18 36 54 72
terhadap jamban

Jumlah Desa /
Kelurahan yang sudah
2 % 24% 6 12 18 24
ODF (Open Defecation
Free )

3 Jumlah Jamban Sehat % 80% 20 40 60 80

Pelaksanaan kegiatan
4 % 47% 12 24 35 47
STBM di Puskesmas

UPAYA PERBAIKAN
III
GIZI

PELAYANAN GIZI
A
MASYARAKAT

1 Pemberian kapsul Bayi 85% 21 43 64 85

vitamin A dosis tinggi
 pada bayi kali pertahun
(Vit A biru 1x)

Pemberian kapsul
Vitamin A dosis tinggi
2 Anak 85% 21 43 64 85
pada anak balita 2 kali
per tahun

Pemberian Tablet besi

3 Ibu Hamil 85% 21 43 64 85
(90 tablet) pada Bumil

Ibu Hamil
4 Bumil KEK 20% 5 10 15 20
KEK

PENANGANAN
B
GANGGUAN GIZI

Balita gizi buruk

1 Anak 100% 25 50 75 100
mendapat perawatan

MP-ASI pada anak usia

2 Anak
6-24 bulan

Pemberian PMT
3 pemulihan balita gizi Anak
buruk

Balita bawah garis

4 Anak
merah

Cakupan rumah tangga

5 yang mengkonsumsi RT
garam beryodium

PEMANTAUAN
C
STATUS GIZI

1 Desa bebas rawan gizi Desa

Balita naik berat

2 Anak
badannya (N/D)

Presentase balita yang

3 ditimbang berat Anak
badannya

KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA

IV
BERENCANA

A KESEHATAN IBU

Pelayanan kesehatan
bagi Bumil sesuai
1 Ibu Hamil
standard, untuk
kunjungan lengkap (k4)

2 Drop out K1-K4 Ibu Hamil

Pelayanan persalinan
Ibu
3 oleh tenaga kesehatan 95% 24 48 71 95
Bersalin
yang berkompeten
 Pelayanan nifas lengkap Ibu
4 95% 24 48 71 95
sesuai standar Bersalin

Penanganan Komplikasi 20% X

5 80% 20 40 60 80
Kebidanan Ibu Hamil

B KESEHATAN BAYI

Pelayanan Neonatal
1 Komplikasi yang 15 x Bayi 80% 20 40 60 80
ditangani

Pelayanan Neonatal
2 sesuai standar (KN Bayi 95% 24 48 71 95
Lengkap)

Pelayanan Bayi
3 Bayi 97% 24 49 73 97
Paripurna

UPAYA KESEHATAN BALITA DAN ANAK PRA

C
SEKOLAH

UPAYA KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH

D
DAN REMAJA

Jumlah murid yang

1 dilakukan penjaringan Murid
Kesehatannya

Murid 100% 25 50 75 100

a. Murid kelas 1 SD/MI
b. Murid kelas VII Murid 95% 24 48 71 95
SMP/MTs
c. Murid kelas X Murit 95% 24 48 71 95
SMA/MA

Frekuensi pembinaan
2 Kali
kesehatan disekolah

Kali 7% 2 4 5 7
a. SD/MI . . . . . . . kali
b. SMP/MTs . . . . . . Kali 7% 2 4 5 7
kali
c. SMA/MA/SMK . . . . . Kali 7% 2 4 5 7
. kali

Jumlah kader yang

3 dilatih tentang Murid
kesehatan

Murid 10% 3 5 8 10
a. Murid SD/MI
Murid 10% 3 5 8 10
b. Murid SMP/MTs
Murid 10% 3 5 8 10
c. Murid SMA/MA

Cakupan pelayanan
4 Remaja 87% 22 44 65 87
kesehatan remaja
 Pelayanan Keluarga
E
Berencana

Cakupan peserta KB
1 Peserta 70% 17.5 35 52.5 70
aktif (contraceptive)

Cakupan peserta KB
2 Peserta
baru

3 Cakupan KB Droup Out Peserta

Cakupan peserta KB
4 Peserta 3,5% 0.88 1.75 2.63 3.5
mengalami komplikasi

Cakupan peserta KB
5 yang mengalami Peserta 0,19% 0.05 0.10 0.14 0.19
kegagalan kontrasepsi

Cakupan peserta KB
6 mengalami efek Peserta 13% 3.25 6.5 9.75 13
samping

UPAYA PENCEGAHAN
DAN
V
PEMBERANTASAN
PENYAKIT MENULAR

A DIARE (P2ML)

Penemuan penderita
10% x
1 diare yang diobati di Kasus 2.5 5 7.5 10
TARGET
puskesmas dan kader

Cakupan pelayanan
2 % 100% 25 50 75 100
diare

Angka penggunaan
3 % 100% 25 50 75 100
oralit

4 Angka penggunaan RL % 1% 0.25 0,50 0,75 1

Proporsi penderita diare

5 balita yang diberi tablet Kasus 100% 25 50 75 100
Zinc

Case fatality rate KLB

6 % < 1% < 1% < 1% < 1% < 1%
diare

B ISPA

Cakupan penemuan
1 penderita Pnemonia Kasus 100% 25 50 75 100
balita

C KUSTA

Penemuan penderita
1 kusta baru (Case Orang >10% >10% >10% >10% >10%
Detection Rate)

2 Proporsi kasus kusta % <5% <5% <5% <5% <5%

 anak

Proporsi kasus kusta Tk

3 % <5% <5% <5% <5% <5%
II

4 Prevalensi kusta (PR) % <1/10.000 >10% >10% >10% >10%

5 RFT Rate penderita PB % 95% 23.75 47.5 71,25 95

1RFT Rate penderita

6 % 90% 22.5 45 67.5 90
MB

D TB PARU

Penemuan Suspect
1 Orang 70% 17.5 35 52,5 70
penderita TB

Proporsi pasien TB paru

2 BTA positif diantara Persen 15% 3,75 7.5 11,25 15
suspek TB

Angka keberhasilan
3 pengobatan pasien baru % 90% 22.5 45 67.5 90
BTA positif

Angka kesalahan
4 Laboratorium (untuk % <5% <5% <5% <5% <5%
PPM & PRM)

PENCEGAHAN DAN
E PENANGGULANGAN
PMS DAN HIV/AIDS

Jumlah kegiatan
1 Kali 100% 25 50 75 100
penyuluhan HIV/AIDS

Prosentase penderita
2 Orang 100% 25 50 75 100
DBD ditangani

Case Fatality Rate

3 Kasus (CDR) penyakit %
DBD

Angka bebas jentik

4 % > 95 % 23.75 47.5 71,25 95
(ABJ)

Jumlah wilayah KLB

5 Desa
DBD

G MALARIA X

Penderita klinis malaria

yang dilakukan
1 Orang 100% 25 50 75 100
pemeriksa sediaan
darah (SD)

Penderita positif malaria

2 yang diobati sesuai Orang 100% 25 50 75 100
standar (ACT)

3 Penderita positif malaria % 100% 25 50 75 100

 yang di follow up

PENCEGAHAN DAN
H PENANGGULANGAN X
RABIES*)

Cuci luka terhadap

1 kasus gigitan hewan Orang 100% 25 50 75 100
perantara

Vaksinasi terhadap
2 Orang
kasus gigitan HPR

PELAYANAN
I IMUNISASI*) X
(SURVEILANS)

Imunisasi HB 0-7 hari

1 Bayi ≥ 90% ≥ 90% ≥ 90% ≥ 90% ≥ 90%
pada bayi

Imunisasi BCG pada

2 Bayi ≥ 95% ≥ 95% ≥ 95% ≥ 95% ≥ 95%
bayi

Imunisasi DPT/HB 1
3 Bayi ≥ 95% ≥ 95% ≥ 95% ≥ 95% ≥ 95%
pada bayi

Imunisasi DPT/HB 3
4 Bayi ≥ 90% ≥ 90% ≥ 90% ≥ 90% ≥ 90%
pada bayi

Imunisasi campak pada

5 Bayi ≥ 90% ≥ 90% ≥ 90% ≥ 90% ≥ 90%
bayi

Drop Out DPT/HB 1 –

6 Bayi
campak

Drop Out DPT/HB 1 –

7 Bayi
DPT/HB 3

8 UCI Desa Desa >100% >100% >100% >100% >100%

Imunisasi DT pada anak

9 Anak >98% >98% >98% >98% >98%
kelas 1 SD

Imunisasi campak pada

10 Anak >98% >98% >98% >98% >98%
anak kelas 1 SD

Imunisasi TT pada anak SD

11 Anak >98% >98% >98% >98% >98%
kelas 2 dan 3

Imunisasi TT 5 pada WUS (15-

12 WUS ≥85% ≥85% ≥85% ≥85% ≥85%
49 tahun)

13 Imunisasi TT 2 plus hamil Bumil ≥85% ≥85% ≥85% ≥85% ≥85%

Grafik pemantauan suhu

14 Buku 100% 25 50 75 100
lemari es (pagi dan sore)

Ketersediaan stok vaksin per

15 Buku 100% 25 50 75 100
bulan

16 Pemantauan KIPI (Kejadian laporan

ikutan pasca imunisasi) per
 bulan

PENGAMATAN PENYAKIT
J (SURVEILANCE X
EPIDEMIOLOGI)

Laporan STP (Surveilan

1 Terpadu Penyakt) yang tepat Bulan ≥ 85% ≥ 85% ≥ 85% ≥ 85% ≥ 85%
waktu

Kelengkapan Laporan STP

2 Bulan ≥ 90% ≥ 90% ≥ 90% ≥ 90% ≥ 90%
(surveilan terpadu penyakit)

Laporan C1 (campak) yang

3 Bulan ≥ 80% ≥ 80% ≥ 80% ≥ 80% ≥ 80%
tepat waktu

Kelengkapan laporan C1
4 Bulan ≥ 90% ≥ 90% ≥ 90% ≥ 90% ≥ 90%
(campak)

Laporan W2 (mingguan) yang

5 Minggu ≥ 80% ≥ 80% ≥ 80% ≥ 80% ≥ 80%
tepat waktu

Kelengkapan laporan W2
6 Minggu ≥ 90% ≥ 90% ≥ 90% ≥ 90% ≥ 90%
(mingguan)

Grafik penyakit potensial

7 Minggu 100% 100% 100% 100% 100%
wabah

8 Laporan KIPI Zero reporting Bulan ≥ 90% ≥ 90% ≥ 90% ≥ 90% ≥ 90%

Desa / kelurahan yang

9 mengalami KLB ditanggulangi Desa 100% 25 50 75 100
< 24 jam

VI PENGOBATAN (yankes)

A Pengobatan X

1 Visite Rate % 25% 6,25 12,5 18,75 25

2 CONTACT RATE Kali 1,35% 0.34 0.68 1.01 1.35

Pemeriksaan Laboratorium*)
B X
(yankes)

Pemeriksaan Hemoglobin
1 Spesimen 100% 25 50 75 100
pada ibu hamil

Pemeriksaan darah trombosit

2 Spesimen 100% 25 50 75 100
tersangka DBD

3 Pemeriksaan test kehamilan Spesimen 100% 25 50 75 100

Pencegahan dan
C Penanggulangan Penyakit
Gigi

1 posyandu 35% 8.75 17.5 26.25 35

Pembinaan kesehatan gigi di
 posyandu

Pembinaan kesehatam gigi

2 TK 100% 25 50 75 100
pada Tk

Pembinaan dan bimbingan

3 SD/MI 100% 25 50 75 100
sikat gigi masal pada SD/MI

Perawatan kesehatan gigi

4 SD/MI 100% 25 50 75 100
pada SD/MI

Murid SD/MI menadapat

5 Orang 60% 15 30 45 60
perawatan kesehatan gigi

Rasio gigi tetap yang ditambal

6 Gigi 35% 8.75 17.5 26.25 35
terhadap gigi yang berlubang

Bumil yang mendapat

7 Bumil 40% 10 20 30 40
perawatan kesehatan gigi

Perawatan Kesehatan
D X
Masyarakat

Kegiatan asuhan keperawatan Keluarga

50% 12.5 25 37.5 50
pada keluarga rawan Rawan

TAHAPAN TARGET
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
2016 TRIB
TRIB 1 TRIB 1 TRIB 1
1

PROGRAM PENGEMBANGAN

Puskesmas dengan Rawat

I X
Inap (yankes)

1. BOR Puskesmas tempat % 60% 15 30 45 60

tidur
2. Pelayanan PONED (kesga) X

a. Pelayanan Maternal Maternal

risti/komplikasi
b. Pelayanan neonatal neonatal
risti/komplikasi

Upaya Kesehatan Usia

II X
Lanjut

1. Jumlah posyandu lansia Kelompok 100% 25 50 75 100

yang dibina
2. Jumlah pralansia dan Orang 78% 19.5 39 58.5 78
lansia baru yang dilayani

Upaya Kesehatan Mata/

III Pencegahan Kebutaan
(yankes)

1. Penemuan kasus di
% 80% 20 40 60 80
masyarakat dan visus /
refraksi
 2. Penemuan kasus penyakit % 80% 20 40 60 80
mata di Puskesmas
3. Penemuan kasus buta % 30% 7.5 15 22.5 30
katarak pada usia > 45
4. Pelayanan operasi katarak 4x / 4x / 4x / 4x /
di Puskesmas kali 4x / tahun
tahun tahun tahun tahun

5. Pelayanan rujukan mata orang 10% 2.5 5 7.5 10

Upaya Kesehatan Telinga /

IV Pencegahan Gangguan
Pendengaran (yankes)

1. Penemuan kasus sulit dan

rujukan spesialis di % 10% 2.5 5 7.5 10
pemeriksaan fungsi
pendengaran
2. Penemuan kasus penyakit % 40% 10 20 30 40
telinga di Puskesmas
3. Kejadian komplikasi orang 10% 2.5 5 7.5 10
operasi

Upaya Kesehatan Jiwa

V
(yankes)

1. Pemberdayaan kelompok
masyarakat khusus dan Kelompok 20% 5 10 15 20
rujukan kasus gangguan
kejiwaan
2. Penemuan dan
penanganan kasus Kasus 25% 6.25 12.5 18.75 25
gangguan jiwa dari rujukan
kader dan masyarakat
3. Penanganan kasus
% 30% 7.5 15 22.5 30
kesehatan jiwa, melalui
rujukan RS ke spesialis
4. Deteksi Dini dan
penanganan Kasus jiwa
(gangguan perilaku,
% 30% 7.5 15 22.5 30
gangguan jiwa, gangguan
spikosomatik, masalah
napza dll) yang datang
berobat ke Puskesmas

Upaya Kesehatan Olahraga

VI
(yankes)

1. Kelompok/klub olahraga X 8% 2 4 6 8
yang dibina
2. Pelayanan kesehatan Klub 8% 2 4 6 8
olahraga
3. Pemeriksaan kesegaran kelompok 80% 20 40 60 80
jasmani pada anak sekolah

Bina Kesehatan Tradisional

VII
(yankes)

1. Pembinaan pengobatan x 55% 13.75 27.5 41.25 55

tradisional ramuan
2. Pembinaan pengobatan Orang 55% 13.75 27.5 41.25 55
tradisional keterampilan
3. Pembinaan fasilitas Orang 45% 11.25 22.5 33.75 45
pelayanan kesehatan
4. Frekuensi pembinaan sarana 3x
pengobatan tradisional
 Bina Kesehatan Kerja
VIII
(Yankes)

1. Jumlah pekerja formal yang

% 80% 20 40 60 80
mendapat pelayanan
kesehatan
2. Jumlah klinik perusahaan % 80% 20 40 60 80
yang dibina

Pengembangan UKBM (
IX
Pemberdayaan )

1. Bina Poskesdes
a. Poskesdes Pratama . < 50% < 50% < 50% < 50% < 50%
......
b. Poskesdes Madya . . . 69% 17.25 34.5 51.75 69
..
c. Poskesdes Purnama . 100% 25 50 75 100
....
d. Poskesdes Mandiri . . .
..
Poskesdes Madya,
poskesdes
Purnama, Mandiri

2. Bina Polindes
Jumlah polindes yang ada

< 50% < 50% < 50% < 50% < 50%
a. Polindes Pratama . . . . .
69% 17.25 34.5 51.75 69
b. Polindes Madya . . . . .
c. Polindes Purnama . . . . 89% 22.5 44.5 66.75 89
.
100% 25 50 75 100
d. Polindes Mandiri . . . . .
Polindes Purnama Mandiri
Polindes
(PURI)

3. Bina Upaya Kesehatan

Kerja (UKK)
Jumlah Pos UKK yang ada

a. Pos UKK Pratama . . . 50% 12.5 25 37.5 50

..
69% 17.25 34.5 51.75 69
b. Pos UKK Madya . . . . .
c. Pos UKK Purnama . . . 89% 22.5 44.5 66.75 89
..
d. Pos UKK Mandiri . . . . 100% 25 50 75 100
.
Pos UKK Madya, Purnama,
Pos UKK
Mandiri

4. Bina Poskestren
Jumlah Pondok
Pesanteran yang ada

a. Poskestren Pratama . . . 50% 12.5 25 37.5 50

..
 b. Poskestren Madya . . . . 69% 17.25 34.5 51.75 69
.
c. Poskestren Purnama . . . 89% 22.5 44.5 66.75 89
..
d. Poskestren Mandiri . . . . 100% 25 50 75 100
..
Poskestren Madya,
poskestren
Purnama, Mandiri

X Program Gizi

Kunjungan Pojok Gizi % 60% 15 30 45 60

XI PELAYANAN FARMASI

1. Pelayanan informasi obat

Kali
2. Pelayanan Resep
Resep
3. Visite Terpadu
Kali
4. Visite Mandiri
5. Pembuatan leaflet dan kali
Brosur
Leafleat
6. Komunikasi Informasi dan
Edukasi dan Brosur

Kali
7. Home Care
kali
8. Pelaporan e yanfar

PENULARAN PENYAKIT
XII
BERSUMBER BINATANG

1. Malaria
a. Penderita klinis malaria
yang dilakukan 100% 25 50 75 100
pemeriksaan sediaan
darah (SD)
b. Penderita positif malaria
Orang 100% 25 50 75 100
yang diobati sesuai
standar ANC
c. Penderita positif malaria Orang 100% 25 50 75 100
yang follow up
% 100% 25 50 75 100
d. Penyemprotan larvasida
e. Pengangkatan lumut di Kali
laguna
f. Penangkapan nyamuk / Kali
spot check
g. Mass Fever Survey / Kali
Survey Penderita Panas

2. FILARIASIS
Penemuan dan
pengobatan penderita
kasus
penyakit kaki gajah /
filariasis
 3. LEPTOSPIROSIS
Penemuan dan
pengobatan penderita Kasus
penyakit leptosperosis

PROGRAM PENYEHATAN
XIII INDUSTRI RUMAH TANGGA
PANGAN

Kali
a. Pengawasan IRTP
Sarana
b. Jumlah IRTP yang berijin

MANAJEMEN

I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS

1 Membuat data pencapaian / cakupan kegiatan

100% 100% 100% 100% 100%
produk tahun lalu dan di visualisasikan

2 Menyusun RUK melalui analisa dan perumusan

100% 100% 100% 100% 100%
masalah berdasarkan prioritas

3 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap 100% 100% 100% 100% 100%

4 Melaksanakan Mini Lokakarya bulanan 100% 100% 100% 100% 100%

5 Melaksanakan Mini Lokakarya tribulanan (lintas

100% 100% 100% 100% 100%
sektor)

6 Membuat dan mengirim laporan bulanan ke

100% 100% 100% 100% 100%
kabupaten tepat waktu

7 Membuat data 15 penyakit terbanyak setiap

100% 100% 100% 100% 100%
bulan (yankes)

8 Visualisasi data 10 penyakit potensial KLB

100% 100% 100% 100% 100%
(survailens)

9 Analisa data 10 penyakit potensial KLB 100% 100% 100% 100% 100%

10 Membuat peta daerah rawan bencana 100% 100% 100% 100% 100%

II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT

A MANAJEMEN ALAT KESEHATAN

1 Membuat kartu inventaris dan menempatkan di

100% 100% 100% 100% 100%
masing-masing ruangan

2 Melaksanakan updating datar inventarisasi 100% 100% 100% 100% 100%

3 Melaksanakan perawatan alat kesehatan 100% 100% 100% 100% 100%

4 Melaporkan fungsi dan kondisi alat kesehatan 100% 100% 100% 100% 100%

5 Melaporkan seluruh inventarisasi alat kesehatan 100% 100% 100% 100% 100%

B MANAJEMEN OBAT
1 KELENGKAPAN ADMINISTRASI APOTIK

a Penilaian administrasi resep 100% 100% 100% 100% 100%

b Buku catatan harian pemakaian obat 100% 100% 100% 100% 100%

c Buku catatan penerimaan dan pemakaian obat 100% 100% 100% 100% 100%

d LPLPO 100% 100% 100% 100% 100%

e Buku catatan harian 100% 100% 100% 100% 100%

F Buku resep jenis resep gratis / bayar / askes 100% 100% 100% 100% 100%

2 Penataan obat di ruang peracikan/ apotik

a Etiket label pada ruangan penyimpanan 100% 100% 100% 100% 100%

b Sistematika penataan obat 100% 100% 100% 100% 100%

c Persyaratan tempat penyimpanan 100% 100% 100% 100% 100%

3 Kelengkapan Sarana di apotik 100% 100% 100% 100% 100%

4 Pelayanan obat di apotik 100% 100% 100% 100%

a Pelayanan resep 100% 100% 100% 100% 100%

b Penyerahan obat 100% 100% 100% 100% 100%

5 Membuat Kelengkapan Administrasi Kartu

100% 100% 100% 100% 100%
Stok Obat digudang Obat

6 Membuat Kelengkapan Administrasi LPLPO 100% 100% 100% 100% 100%

7 Membuat Kelengkapan Administrasi Buku

100% 100% 100% 100% 100%
Bantu

8 Menerapkan Penataan Obat yang Baik di

100% 100% 100% 100%
Gudang Obat

a Penataan obat 100% 100% 100% 100% 100%

b Persyaratan gudang 100% 100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100%

9 Kelengkapan Sarana di Gudang Obat 100% 100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100%

10 Membuat Rencana Distribusi Obat ke Setiap

100% 100% 100% 100% 100%
Unit Pelayanan
III MANAJEMEN KEUANGAN DI PUSKESMAS

A Pembantu Kasir Pembayar Uang

1 Adanya buku kas umum 100% 100% 100% 100% 100%

2 Adanya buku kas bantu per kode rekening 100% 100% 100% 100% 100%

3 Adanya bend 25 100% 100% 100% 100% 100%

4 Adanya buku LKK (laporan keadaan kas) 100% 100% 100% 100% 100%

5 Adanya buku bend 15 (pajak) 100% 100% 100% 100% 100%

6 Adanya pemeriksaan kas setiap 3 bulan sekali

100% 100% 100% 100% 100%
oleh bendahara pengeluaran

B Pembantu Kasir Penerima Uang

1 Adanya buku kas umum (bend 10) yang

100% 100% 100% 100% 100%
ditandatangani Kepala Puskesmas setiap bulan

2 Adanya buku bend 16 (buku penerimaan

100% 100% 100% 100% 100%
perjenis)

3 Adanya buku bend 26(buku penerimaan harian) 100% 100% 100% 100% 100%

4 Bukti / tanda setoran 100% 100% 100% 100% 100%

5 Laporan persediaan benda berharga (DPD II

100% 100% 100% 100% 100%
74)

6 Laporan pemungutan penyetoran koordinator

100% 100% 100% 100% 100%
pemungut

7 Laporan hasil penerimaan (DPD II 62) 100% 100% 100% 100% 100%

8 Adanya pemeriksaan kas tiap 3 bulan sekali

100% 100% 100% 100% 100%
oleh bendahara penerima

9 Buku bantu perjenis 100% 100% 100% 100% 100%

IV MENEJEMEN KETENAGAAN

1 Membuat atau catatan kepegawaian petugas 100% 100% 100% 100% 100%

2 Membuat uraian tugas dan tanggung jawab

100% 100% 100% 100% 100%
setiap petugas

3 Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap

petugas sesuai dengan tugas, wewenang dan 100% 100% 100% 100% 100%
tanggung jawab

4 Membuat penilaian DP 3 tepat waktu 100% 100% 100% 100% 100%

5 Membuat monitoring mutasi kepegawaian 100% 100% 100% 100% 100%

6 Membuat daftar jabatan pegawai 100% 100% 100% 100% 100%

7 Membuat daftar jenis pelatihan struktural dan

fungsional yang pernah diikuti oleh petugas 100% 100% 100% 100% 100%
Puskesmas

8 Tenaga kesehatan membuat ijin praktek atau 100% 100% 100% 100% 100%
 ijin kerja bagi tenaga kesehatan tertentu

V MANAJEMEN PEMBIAYAAN

Laporan Pelayanan Kesehatan Program

Jamkesmas

1 Format PPK 1A 100% 100% 100% 100% 100%

2 Format PPK 1B 100% 100% 100% 100% 100%

3 Format PPK 1C 100% 100% 100% 100% 100%

VI MANAJEMEN PENGOLAHAN BARANG /

ASET

Melaksanakan sistem penyimpanan barang /

100% 100% 100% 100% 100%
aset

KEPALA UPT PUSKESMAS BASARANG

JAMHURI