ANC TERPADU

No. Dokumen
Daftar No. Revisi
Tilik Tanggal Terbit
Halaman
UPT
JAMHURI,SKM,.MAP
PUSKESMAS NIP. 19640626 198603 1017
BASARANG
No Uraian Kegiatan Ya Tidak Ket.
Apakah pelaksana tindakan :

1. Melakukan anamnesa serta pemeriksaan

Berat Badan, Tinggi Badan, Tekanan Darah,
LILA dan Usia Kehamilan.
2. Melakukan pemeriksaan jadwal agenda
pemeriksaan Laboratorium.
3. Mencuci tangan dengan sabun diair yang
mengalir.
4. Melakukan pemeriksaan kehamilan :
menentukan tinggi fundus, bagian kiri dan
kanan perut ibu, bagian terbawah serta
menentukan kepala janin telah memasuki
PAP dan melakukan pemeriksaan detak
jantung janin.
5. Mencuci tangan setelah melakukan
pemeriksaan.
6. Meberitahu hasil pemeriksaan dan
melakukan pencatatan hasil pada buku KIA
7. Melakukan informed consent pada ibu hamil
dengan jadwal pemeriksaan Laboratorium.
8. Merujuk ibu hamil ke Laboratorium untuk
pemeriksaan darah lengkap.
9. Menjelaskan pada ibu hamil tentang hasil
pemeriksaan Laaboratorium
10. Mencatat hasil pemeriksaan Laboratorium
pada buku register dan buku KIA
11. Melakukan rujukan pada ibu hamil yang
hasilnya positif ke Rumah Sakit.
 12. Memberikan resep obat dan vitamin pada ibu
yang hasil pemeriksaan Laboratorium negatif.
Dan menyarankan ibu kembali sesuai anjuran
atau apabila ada keluhan.

Compliance Rate : ...................%

Keterangan Skoring :
Ya :
Tidak :

∑ 𝑌𝑎
Compliance Rate (CR) = ∑ 𝑌𝑎+ 𝑇𝑖𝑑𝑎𝑘 x 100%

Sumber (Standart Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP, 2017)

Auditor Audititee

(.......................................) (.......................................)