MENU

Keterangan isian

Kabupaten/Kota Garut
Pemda DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
SKPD UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Alamat 1 Jln. Pasundan No. 104
Website e.mail : puskesmaspasundan01@gmail.com
Kode Pos Garut 44151
No. Telp
Email

Tahun Anggaran 2019

Nama Paket Pengadaan Belanja Bahan Habis Pakai
Nomor DPA 1.02.1.02.01.36.020.
Tanggal DPA 2/26/2019
Kegiatan Peningkatan Pelayanan dan Dukungan Pelayanan BLUD Puskesmas Pasundan
Kode Rekening 5.1.2.01.12
Nilai Kontrak 10,025,000
terbilang Sepuluh Juta Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

BA Nego 027/ /PPK-Pasund Tanggal 4/3/2020

Nomor SSPBJ 027/ /PPK-Pasund Tanggal 4/5/2020
Nomor Kontrak 027/ /PPK-Pasund Tanggal 4/8/2020 08 Delapan 2020 Dua Ribu Dua Puluh
Nomor SP 027/ /PPK-Pasund Tanggal 4/8/2020 08 Delapan 2020 Dua Ribu Dua Puluh
Waktu Pelaksanaan 30 Hari Kalender Tiga Puluh
Jatuh Tempo 5/8/2020

Alamat Pengiriman 1 UPT PUSKESMAS PASUNDAN

Alamat Pengiriman 2 Jln. Pasundan No. 104

Pejabat Pengadaan drg.Supita Ratna Wulan

NIP PP 19780919 201001 2 103
Pejabat Penandatangan SP dr. Inge Andriani, M.Si
NIP 19761104 201101 2 001
Jabatan Kepala UPT Puskesmas Pasundan
Nomor SK 900/4879/Diskes/2019
Tanggal SK 4/15/2019
Judul SK Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pengadaan, Pejabat dan Panitia Pemeriksa Hasil Pek
Nama KPA dr. Inge Andriani, M.Si
NIP KPA 19761104 201101 2 001
Jabatan KPA Kepala UPT Puskesmas Pasundan
BPP Meisya Dewi Rahayu, SKM
NIP BPP 19810527 201001 2 013
PPHP Teni Risnawati. SP
NIP PPHP 19760520 199703 2 004

Nama Penyedia PT. FULKI HASYA

Alamat Penyedia Jln. Bantar No. 20 RT. 07 RW. 01 Kel. Argasari Kec. Cihideung Kota Tasikmalaya Jawa Barat
Nama Distributor PT. FULKI HASYA
Alamat Distributor Jln. Bantar No. 20 RT. 07 RW. 01 Kel. Argasari Kec. Cihideung Kota Tasikmalaya Jawa Barat
Website
telepon (0262) 328929
Faximili
Email fulkihasya@gmail.com
Kabupaten/Kota Kota Tasikmalaya
Pendandatangan penyedia Atabik Yusuf,S. Farm, Apt
Jabatan Direktur
Kuasa Penandatangan
Akta Notaris Nomor 168 tertanggal 27 Mei 2008 dengan perubahan No. 131 Tanggal 27
Agustus 2014 tentang pendirian perseroan terbatas yang dibuat dihadapan Ny. H.A.
Projitno Nitisastro, SH., Notaris di Jakarta Selatan dan Akta Notaris Nomor. 18 tertanggal
11 desember 2014 tentang Pernyataan Keputusan Diluar Rapat yang dibuat dihadapan
Rendy Indira Pradikta, SH., M.Kn, SH.,
Nama Bank BJB
Cabang Kota Tasikmalaya
Nomor Rekening 0007434669001

Permohonan Pemeriksaan Barang 016/IX/Per/2020 Tanggal 4/23/2020 23 Dua Puluh T2020 Dua Ribu Dua Puluh
Nomor SPB/DO 016/IX/DO/2020 Tanggal 4/23/2020
BAPP 027/ /PPK-Pasund Tanggal 4/23/2020 23 Dua Puluh T2020 Dua Ribu Dua Puluh
BAPHP 027/ /PPK-Pasund Tanggal 4/23/2020 23 Dua Puluh T2020 Dua Ribu Dua Puluh
BAST 027/ /PPK-Pasund Tanggal 4/23/2020 23 Dua Puluh T2020 Dua Ribu Dua Puluh
BAP 027/ /PPK-Pasund Tanggal 4/23/2020 23 Dua Puluh T2020 Dua Ribu Dua Puluh
BA Administrasi 027/ /PPK-Pasund Tanggal 4/23/2020

Pembayaran dilakukan melalui BJB, dengan nomor rekening 0007434669001 atas nama
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jln. Pasundan No. 104
Website : e.mail : puskesmaspasundan01@gmail.com
Garut 44151

Berita Acara Klarifikasi, Negosiasi Teknis dan Harga

Nomor : 027/ /PPK-Pasundan/PKM/2020

Pada hari ini, Friday tanggal bulan april tahun (08-04-2020), telah dilaksanakan negosiasi teknis
dan harga secara elektronik terhadap penawaran Paket Belanja Bahan Habis Pakai Kegiatan
Peningkatan Pelayanan dan Dukungan Pelayanan BLUD Puskesmas Pasundan, adapun hasil
negosiasi sebagai berikut :

1. Negosiasi Teknis
Spesifikasi teknis yang ditawarkan
No. Spesifikasi yang Diminta PT. FULKI HASYA
1. Alat Pelindung Diri (Set) Alat Pelindung Diri (Set)
2. Handscoone Size S Handscoone Size S
3. Handscoone Size M Handscoone Size M

2. Negosiasi Harga

Harga Satuan
No. Nama Barang Volume Penawaran Harga Hasil
PT. FULKI Negosiasi
HASYA

1. Alat Pelindung Diri (Set) 4 Rp 1,954,545 Rp 8,800,000 Rp 8,800,000

2. Handscoone Size S 10 Rp 86,364 Rp 86,364 Rp 86,364

3. Handscoone Size M 5 Rp 86,364 Rp 86,364 Rp 86,364

Demikian berita acara ini dibuat, pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen PT. FULKI HASYA

UPT Puskesmas Pasundan

dr. Inge Andriani, M.Si Atabik Yusuf,S. Farm, Apt

NIP. 19761104 201101 2 001 Direktur
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jln. Pasundan No. 104
Website : e.mail : puskesmaspasundan01@gmail.com
Garut 44151

Nomor : 027/ /PPK-Pasundan/PKM/2020 Garut, 05 April 2020

Lampiran : -
Perihal :
Kepada Yth.
Penunjukan Penyedia untuk
Pelaksanaan Paket Belanja PT. FULKI HASYA
Bahan Habis Pakai
Di
Kota Tasikmalaya

Dengan ini kami beritahukan bahwa berdasarkan negosiasi tanggal 03 April

2020 perihal Pengadaan Belanja Modal UPT Puskesmas Pasundan nilai
penawaran hasil koreksi aritmatik sebesar Rp. Rp 10.025.000 (Sepuluh Juta Dua
Puluh Lima Ribu Rupiah) kami nyatakan diterima/disetujui.

Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) ini
Saudara diharuskan untuk menandatangani Surat Perjanjian paling lambat 14
(empat belas) hari kerja setelah diterbitkannya SPPBJ. Kegagalan Anda untuk
menerima penunjukan ini yang disusun berdasarkan evaluasi terhadap
penawaran Anda, akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan dalam Peraturan
Presiden No. 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa.

Pejabat Pembuat Komitmen

UPT Puskesmas Pasundan

dr. Inge Andriani, M.Si

NIP. 19761104 201101 2 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jln. Pasundan No. 104
Website : e.mail : puskesmaspasundan01@gmail.com
Garut 44151

SATUAN KERJA :
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
SURAT PESANAN (SP) NOMOR DAN TANGGAL SP :
027/ /PPK-Pasundan/PKM/2020
Tgl : 08 April 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Inge Andriani, M.Si

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasundan
Alamat : Jln. Pasundan No. 104
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian;

Nama Penyedia :PT. FULKI HASYA

Alamat penyedia
:Jln. Bantar No. 20 RT. 07 RW. 01 Kel. Argasari Kec.
Cihideung Kota Tasikmalaya Jawa Barat
yang dalam hal ini diwakili oleh: Atabik Yusuf,S. Farm, Apt
selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
Rincian Barang
No. Satuan Harga satuan
Jenis Barang Kuantitas Ongkos Kirim Total (Rp.)
Ukuran (Rp.)
1
Alat Pelindung Diri 4 SET 1,954,545 - 7,818,180
2
Handscoone Size S 10 BOX 86,364 - 863,640

3
Handscoone Size S 5 BOX 86,364 - 431,820

Jumlah 10,025,004
PPN 911,364
Nilai Barang 9,113,640

Terbilang : Sepuluh Juta Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

SYARAT DAN KETENTUAN:

1.        Hak dan Kewajiban
a.       Penyedia
1) Penyedia memiliki hak menerima pembayaran atas pembelian barang sesuai dengan total harga dan
waktu yang tercantum di dalam SP ini.
2) Penyedia memiliki kewajiban:
a) tidak membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk
memenuhi persyaratan Katalog Elektronik;
b) tidak menjual barang melalui e-Purchasing lebih mahal dari harga barang yang dijual selain melalui e-
Purchasing pada periode penjualan, jumlah, dan tempat serta spesifikasi teknis dan persyaratan yang
sama;
c) mengirimkan barang sesuai spesifikasi dalam SP ini selambat-lambatnya pada (tanggal/bulan/tahun)
sejak SP ini diterima oleh Penyedia;
d) bertanggungjawab atas keamanan, kualitas, dan kuantitas barang yang dipesan;

e) mengganti barang setelah Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melalui

Pejabat/Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) melakukan pemeriksaan barang dan menemukan
bahwa:
d.1 barang rusak akibat cacat produksi;
d.2 barang rusak pada saat pengiriman barang hingga barang diterima oleh Pejabat
Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian; dan/atau
d.3
barang yang diterima tidak sesuai dengan spesifikasi barang sebagaimana tercantum pada SP ini.
f)
memberikan layanan tambahan yang diperjanjikan seperti instalasi, testing, dan pelatihan (apabila ada);
g) memberikan layanan purnajual sesuai dengan ketentuan garansi masing-masing barang.

b.      PEJABAT PENANDATANGAN/PENGESAHAN TANDA BUKTI PERJANJIAN

1) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian memiliki hak:
a) menerima barang dari Penyedia sesuai dengan spesifikasi yang tercantum di dalam SP ini.
b) mendapatkan jaminan keamanan, kualitas, dan kuantitas barang yang dipesan;
c) mendapatkan penggantian barang, dalam hal:
d.1 barang rusak akibat cacat produksi;
d.2 barang rusak pada saat pengiriman barang hingga barang diterima oleh Pejabat
Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian; dan/atau
d.3
barang yang diterima tidak sesuai dengan spesifikasi barang sebagaimana tercantum pada SP ini.

d) Mendapatkan layanan tambahan yang diperjanjikan seperti instalasi, testing, dan pelatihan (apabila
ada);
e) Mendapatkan layanan purnajual sesuai dengan ketentuan garansi masing-masing barang.
2) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian memiliki kewajiban:
a) melakukan pembayaran sesuai dengan total harga yang tercantum di dalam SP ini; dan
b) memeriksa kualitas dan kuantitas barang;
c) memastikan layanan tambahan telah dilaksanakan oleh penyedia seperti instalasi, testing, dan pelatihan
(apabila ada).

2.        Waktu Pengiriman Barang

Penyedia mengirimkan barang dan melaksanakan sesuai spesifikasi dalam SP ini selambat-lambatnya
pada Tanggal 08 May 2020

3.        Alamat Pengiriman Barang

Penyedia mengirimkan barang ke alamat sebagai berikut:
UPT PUSKESMAS PASUNDAN Jln. Pasundan No. 104
4.        Tanggal Barang Diterima
Barang diterima pada Tanggal 08 May 2020

5.        Penerimaan, Pemeriksaan, dan Retur Barang

a. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian menerima barang dan melakukan
pemeriksaan barang berdasarkan ketentuan di dalam SP ini.
b. Dalam hal pada saat pemeriksaan barang, Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
menemukan bahwa:
d.1 barang rusak akibat cacat produksi;
 d.2 barang rusak pada saat pengiriman barang hingga barang diterima oleh Pejabat
Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian; dan/atau
d.3
barang yang diterima tidak sesuai dengan spesifikasi barang sebagaimana tercantum pada SP ini.

Maka Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat menolak penerimaan barang
dan menyampaikan pemberitahuan tertulis kepada Penyedia atas cacat mutu atau kerusakan barang
tersebut.
c. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat meminta Tim Teknis untuk
melakukan pemeriksaan atau uji mutu terhadap barang yang diterima.
d. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat memerintahkan Penyedia untuk
menemukan dan mengungkapkan cacat mutu serta melakukan pengujian terhadap barang yang
dianggap Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian mengandung cacat mutu atau
kerusakan.
e. Penyedia bertanggungjawab atas cacat mutu atau kerusakan barang dengan memberikan penggantian
barang selambat-lambatnya 30 ( tiga puluh ) hari kerja.
f. Syarat penyerahan barang/pekerjaan
1) Pekerjaan Pengadaan Barang sebagaimana dimaksud pada perjanjian ini harus diserahkan
oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA di alamat pengiriman barang;
2) Seluruh Pekerjaan Pengadaan Barang ini harus sudah selesai diserahkan oleh PIHAK
KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sesuai ketentuan dalam perjanjian ini dan dituangkan
dalam Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Pekerjaan;
Harga sudah termasuk pajak dan biaya-biaya pemasangan dan lain-lain ( user atau pemakai
tinggal menggunakan saja )
a. Uji Coba dan Uji Fungsi didampingi oleh teknisi dari penyedia dibuktikan dengan berita acara
uji coba dan uji fungsi dan diketahui oleh PPHP dan User. Segala biaya yang timbul pada saat
Uji Coba dan Uji Fungsi sepenuhnya menjadi tanggung jawab penyedia
b.
Dilakukan pelatihan pengoperasian alat yang diikuti seluruh user ( perawat, dokter serta yang
berkepentingan ) dan teknisi dibuktikan dengan jadwal , presensi peserta , materi pelatihan dan
sertifikat peserta yang mengikuti pelatihan Alat telah dilakukan kalibrasi oleh badan kalibrasi
yang berkompeten dan dibuktikan dengan sertifikat yang sah
c. Dilakukan maintenance rutin yang dilakukan setiap 2 ( dua ) bulan sekali pada tahun pertama dan
3 (tiga) bulan sekali pada tahun kedua oleh teknisi yang disediakan oleh penyedia atau sesuai
dengan kesepakatan.
d. Garansi kerusakan alat selama 1 tahun, garansi spare part selama alat masih difungsikan dan
dibuktikan dengan kartu garansi dan surat pernyataan garansi distributor;
e. Pada saat pengiriman barang semua dokumen-dokumen pendukung ( faktur pengiriman, kartu
garansi, setifikat kalibarasi, COO (Certificate of origin) petunjuk penggunaan alat ( bahasa
Indonesia ) dan dokumen pendukung lainnya ) langsung diserahkan ke Pejabat
Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian;

6.        Harga
a. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian membayar kepada Penyedia atas
pelaksanaan pekerjaan sebesar harga yang tercantum pada SP ini.
b. Harga SP telah memperhitungkan keuntungan, pajak, biaya overhead, biaya pengiriman, biaya
asuransi, biaya pemasangan, biaya layanan tambahan (apabila ada) dan biaya layanan purna jual
sehingga user tinggal pakai;
c. Rincian harga SP sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga.
7.        Perpajakan
 Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah yang
dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SP. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap
telah termasuk dalam harga SP.

8.        Pengalihan dan/atau subkontrak

a. Pengalihan seluruh Kontrak hanya diperbolehkan dalam hal terdapat pergantian nama Penyedia, baik
sebagai akibat peleburan (merger), konsolidasi, atau pemisahan.

b. Pengalihan sebagian pelaksanaan Kontrak dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:

1) Pengalihan sebagian pelaksanaan Kontrak untuk barang/jasa yang bersifat standar dilakukan untuk
pekerjaan seperti pengiriman barang (distribusi barang) dari Penyedia kepada
Kementerian/Lembaga/Satuan Kerja Perangkat Daerah/Institusi; dan
2) Pengalihan sebagian pelaksanaan Kontrak dapat dilakukan untuk barang/jasa yang bersifat tidak standar
misalnya untuk pekerjaan konstruksi (minor), pengadaan ambulans, ready mix, hot mix dan lain
sebagainya.

9.        Perubahan SP
a. SP hanya dapat diubah melalui adendum SP.
b.
Perubahan SP dapat dilakukan apabila disetujui oleh para pihak dalam hal terjadi perubahan jadwal
pengiriman barang atas permintaan Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian atau
permohonan Penyedia yang disepakati oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian.

10.    Peristiwa Kompensasi

a.
Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal Pejabat Penandatangan/Pengesahan
Tanda Bukti Perjanjian terlambat melakukan pembayaran prestasi pekerjaan kepada Penyedia.

b. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dikenakan ganti rugi atas keterlambatan
pembayaran sebesar [sesuai kesepakatan para pihak].

11.    Hak Atas Kekayaan Intelektual

a. Penyedia berkewajiban untuk memastikan bahwa barang yang dikirimkan/dipasok tidak melanggar Hak
Atas Kekayaan Intelektual (HAKI) pihak manapun dan dalam bentuk apapun.
b. Penyedia berkewajiban untuk menanggung Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
dari atau atas semua tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau
tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap Pejabat
Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian sehubungan dengan klaim atas pelanggaran HAKI,
termasuk pelanggaran hak cipta, merek dagang, hak paten, dan bentuk HAKI lainnya yang dilakukan
atau diduga dilakukan oleh Penyedia.

12.    Jaminan Bebas Cacat Mutu/Garansi

a.
Penyedia dengan jaminan pabrikan dari produsen pabrikan (jika ada) berkewajiban untuk menjamin
bahwa selama penggunaan secara wajar oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
Perjanjian, Barang tidak mengandung cacat mutu yang disebabkan oleh tindakan atau kelalaian
Penyedia, atau cacat mutu akibat desain, bahan, dan cara kerja.

b. Jaminan bebas cacat mutu ini berlaku sampai dengan 12 (dua belas) bulan setelah serah terima Barang
atau jangka waktu lain yang ditetapkan dalam SP ini.
c.
Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian akan menyampaikan pemberitahuan cacat
mutu kepada Penyedia segera setelah ditemukan cacat mutu tersebut selama Masa Layanan Purnajual.
d. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian,
Penyedia berkewajiban untuk memperbaiki atau mengganti Barang dalam jangka waktu yang
ditetapkan dalam pemberitahuan tersebut.

e. Jika Penyedia tidak memperbaiki atau mengganti Barang akibat cacat mutu dalam jangka waktu yang
ditentukan, maka Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian akan menghitung biaya
perbaikan yang diperlukan dan Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian secara
langsung atau melalui pihak ketiga yang ditunjuk oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
Perjanjian akan melakukan perbaikan tersebut. Penyedia berkewajiban untuk membayar biaya
perbaikan atau penggantian tersebut sesuai dengan klaim yang diajukan secara tertulis oleh Pejabat
Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian. Biaya tersebut dapat dipotong oleh Pejabat
Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dari nilai tagihan Penyedia.

13.    Pembayaran
a. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan
Tanda Bukti Perjanjian, dengan ketentuan:
1) penyedia telah mengajukan tagihan;
2) pembayaran dilakukan dengan pembayaran secara sekaligus; dan
3) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada) dan pajak.
b. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus) dan bukti
penyerahan pekerjaan diterbitkan.
c. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melakukan proses pembayaran atas
pembelian barang selambat-lambatnya 30 (tiga puluh ) hari kerja setelah PPK menilai bahwa dokumen
pembayaran lengkap dan sah.
d.
Pajak-pajak yang timbul sehubungan dengan Surat Perjanjian ini akan menjadi beban PIHAK KEDUA;

14.    Sanksi
a. Penyedia dikenakan sanksi apabila:
1) Tidak menanggapi pesanan barang selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari kerja;
2) Tidak dapat memenuhi pesanan sesuai dengan kesepakatan dalam transaksi melalui e-Purchasing dan
SP ini tanpa disertai alasan yang dapat diterima; dan/atau
3) menjual barang melalui proses e-Purchasing dengan harga yang lebih mahal dari harga Barang/Jasa
yang dijual selain melalui e-Purchasing pada periode penjualan, jumlah, dan tempat serta spesifikasi
teknis dan persyaratan yang sama.
b. Penyedia yang melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dikenakan sanksi
administratif berupa:
1) peringatan tertulis;
2) denda; dan
3) pelaporan kepada LKPP untuk dilakukan:
a) penghentian sementara dalam sistem transaksi e-Purchasing; atau
b) penurunan pencantuman dari Katalog Elektronik (e-Catalogue).
c. Tata Cara Pengenaan Sanksi
 Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian mengenakan sanksi sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b berdasarkan ketentuan mengenai sanksi sebagaimana diatur dalam Peraturan
Kepala LKPP tentang e-Purchasing.
15.    Penghentian dan Pemutusan SP
a. Penghentian SP dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan Kahar.
b. Pemutusan SP oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
1)
Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat melakukan pemutusan SP apabila:

a) kebutuhan barang/jasa tidak dapat ditunda melebihi batas berakhirnya SP;

b)
berdasarkan penelitian Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian, Penyedia tidak akan
mampu menyelesaikan keseluruhan pekerjaan walaupun diberikan kesempatan sampai dengan 50 (lima
puluh) hari kalender sejak masa berakhirnya pelaksanaan pekerjaan untuk menyelesaikan pekerjaan;

c) setelah diberikan kesempatan menyelesaikan pekerjaan sampai dengan 50 (lima puluh) hari kalender
sejak masa berakhirnya pelaksanaan pekerjaan, Penyedia Barang/Jasa tidak dapat menyelesaikan
pekerjaan;
d) Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak memperbaiki kelalaiannya
dalam jangka waktu yang telah ditetapkan;
e) Penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam proses Pengadaan yang
diputuskan oleh instansi yang berwenang; dan/atau
f) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam
pelaksanaan pengadaan dinyatakan benar oleh instansi yang berwenang.
2) Pemutusan SP sebagaimana dimaksud pada angka 1) dilakukan selambat-lambatnya 60 (enam puluh)
kerja setelah Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian menyampaikan pemberitahuan
rencana pemutusan SP secara tertulis kepada Penyedia.
c. Pemutusan SP oleh Penyedia
1) Penyedia dapat melakukan pemutusan Kontrak jika terjadi hal-hal sebagai berikut:
a) akibat keadaan kahar sehingga Penyedia tidak dapat melaksanakan pekerjaan sesuai ketentuan SP atau
adendum SP;
b) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian gagal mematuhi keputusan akhir
penyelesaian perselisihan; atau
c) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian tidak memenuhi kewajiban sebagaimana
dimaksud dalam SP atau Adendum SP.
2) Pemutusan SP sebagaimana dimaksud pada angka 1) dilakukan selambat-lambatnya 90 (Sembilan
puluh) kerja setelah Penyedia menyampaikan pemberitahuan rencana pemutusan SP secara tertulis
kepada Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian.

16.    Denda Keterlambatan Pelaksanaan Pekerjaan

Penyedia yang terlambat menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu sebagaimana ditetapkan dalam
SP ini karena kesalahan Penyedia, dikenakan denda keterlambatan sebesar 1/1000 (satu perseribu) dari
total harga atau dari sebagian total harga sebagaimana tercantum dalam SP ini untuk setiap hari
keterlambatan.

17.    Keadaan Kahar

a.
Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan tidak dapat
diperkirakan sebelumnya, sehingga kewajiban yang ditentukan dalam SP menjadi tidak dapat dipenuhi.

b. Dalam hal terjadi Keadaan Kahar, Penyedia memberitahukan tentang terjadinya Keadaan Kahar kepada
Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian secara tertulis dalam waktu selambat-
lambatnya 14 (empat belas) hari kalender sejak terjadinya Keadaan Kahar yang dikeluarkan oleh
pihak/instansi yang berwenang sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
c. Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal merugikan yang disebabkan oleh perbuatan atau
kelalaian para pihak.
d. Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh terjadinya Keadaan Kahar tidak dikenakan
sanksi.
e. Setelah terjadinya Keadaan Kahar, para pihak dapat melakukan kesepakatan, yang dituangkan dalam
perubahan SP.

18.    Penyelesaian Perselisihan

Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dan penyedia berkewajiban untuk berupaya
sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan
dengan SP ini atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak
dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui arbitrase, mediasi,
konsiliasi atau pengadilan negeri dalam wilayah hukum Republik Indonesia.

19.    Larangan Pemberian Komisi

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil satuan kerja Pejabat Penandatangan/Pengesahan
Tanda Bukti Perjanjian telah atau akan menerima komisi dalam bentuk apapun (gratifikasi) atau
keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung dari SP ini. Penyedia menyetujui
bahwa pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SP ini.

20.    Masa Berlaku SP

SP ini berlaku sejak tanggal SP ini ditandatangani oleh para pihak sampai dengan selesainya
pelaksanaan pekerjaan.

Demikian SP ini dibuat dan ditandatangani dalam 2 (dua) rangkap bermaterai dan masing-masing memiliki
kekuatan hukum yang sama.

Untuk dan atas nama Upt Puskesmas Pasundan

Untuk dan atas nama Penyedia
Kabupaten Garut
Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
PT. FULKI HASYA
Pemesanan

materai
6000

dr. Inge Andriani, M.Si Atabik Yusuf,S. Farm, Apt

NIP. 19761104 201101 2 001 Direktur
Pejabat Pembuat Komitmen
 9,113,640
911,364
10,025,004
 SYARAT - SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK)

A. Korespondensi Alamat Para Pihak sebagai berikut :

Satuan Kerja PPK :
Nama : UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Alamat : Jln. Pasundan No. 104
telepon : 0
Website : e.mail : puskesmaspasundan01@gmail.com
Faksimili : -
Email : -

Penyedia :
Nama PT. FULKI HASYA
Alamat Jln. Bantar No. 20 RT. 07 RW. 01 Kel. Argasari
Kec. Cihideung Kota Tasikmalaya Jawa Barat
telepon (0262) 328929
Website -
Faksimili -
Email fulkihasya@gmail.com

B.     Wakil Sah Para Pihak
C.    Tanggal Berlaku
Kontrak
Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut :
Untuk PPK : dr. Inge Andriani, M.Si
Untuk Penyedia Jasa : Atabik Yusuf,S. Farm, Apt
Kontrak mulai berlaku terhitung sejak : 08 April 2020 s.d. 08 May
2020

D.    Jadwal Pelaksanaan Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan selama : 30 ( Tiga

Pekerjaan Puluh ) hari kalender.

E.     Standar Penyedia harus menyediakan barang yang telah memenuhi standar
aturan yang berlaku (ISO).
F.     Pemeriksaan Bersama Pemeriksaan dan pengujian yang dilaksanakan meliputi:
dan Pengujian 1. Kesesuaian Spesifikasi dan Jumlah
2. Kinerja Alat
Pemeriksaan dan pengujian dilaksanakan di :
UPT PUSKESMAS PASUNDAN Jln. Pasundan No. 104

G.    Pengepakan Pengepakan, penandaan dan penyertaan dokumen dalam dan

diluar paket Barang harus dilakukan sebagai berikut :
Mengepak Barang sedemikian rupa sehingga Barang terhindar dan
terlindungi dari resiko kerusakan atau kehilangan selama masa
transportasi atau pada saat pengiriman dari tempat asal Barang
sampai ke Tempat Tujuan Akhir.
H.    Pengiriman Rincian pengiriman dan dokumen terkait lainnya yang harus
diserahkan oleh Penyedia adalah : Certificate of Original (CoO),
manual book, kartu garansi.
I.      Asuransi 1. Pertanggungan asuransi dilakukan sesuai dengan ketentuan
Incoterms.
2. Jika barang dikirim secara CIF maka pertanggungan asuransi
terhadap Barang harus diberikan sampai dengan Tempat
Tujuan Akhir

3. Jika barang dikirim secara FOB atau EXW maka

pertanggungan asuransi terhadap Barang harus diberikan
sampai dengan Tempat Tujuan Akhir
J.       Transportasi 1. Barang harus diangkut sampai dengan Tempat Tujuan Akhir

2. Penyedia menggunakan transportasi pesawat terbang untuk

pengiriman barang melalui jalur udara dan kapal laut untuk
pengiriman barang melalui laut serta mobil untuk pengiriman
barang melalui jalur darat secara aman.

K.     Serah Terima Serah terima dilakukan pada :

UPT PUSKESMAS PASUNDAN Jln. Pasundan No. 104

L.     Incoterms Edisi Incoterms yang digunakan adalah diterbitkan oleh the
International Chamber of Commerce.
M.   Garansi dan layanan 1. Masa Tanggung Jawab Cacat Mutu/Garansi berlaku selama: 1
(satu) Tahun
2. Masa layanan purnajual berlaku selama 5 (lima) tahun setelah
serah terima barang.
N.    Pedoman Pengoperasian Pedoman pengoperasian dan perawatan harus diserahkan
dan Perawatan selambat-lambatnya : 14 (empat belas) hari kalender setelah
tanggal penandatanganan Berita Acara penyerahan barang.

O.    Layanan Tambahan Penyedia dapat menyediakan layanan tambahan berupa : Uji
fungsi alat dan/ atau training cara pengoperasian alat bagi operator
jika di perlukan.

P.     Pembayaran Tagihan Batas akhir waktu yang disepakati untuk penerbitan SPP oleh PPK
untuk pembayaran atau tagihan angsuran adalah 30 (tiga puluh)
hari kalender terhitung sejak tagihan dan kelengkapan dokumen
penunjang yang tidak diperselisihkan diterima oleh PPK.

Q.    Sanksi Pelanggaran terhadap ketentuan Pengalihan dan/atau Subkontrak

(kecuali untuk kepentingan distribusi barang) dikenakan sanksi
dilakukan pemutusan kontrak.
R.     Tindakan Penyedia yang Tindakan lain oleh Penyedia yang memerlukan persetujuan PPK
Mensyaratkan adalah : perubahan spesifikasi teknis barang, waktu penyerahan
Persetujuan PPK dan hal-hal lain yang merubah isi kontrak ini.

S.     Waktu Penyelesaian Jangka waktu penyelesaian pekerjaan pengadaan barang ini
Pekerjaan adalah selama : 30 ( Tiga Puluh ) hari kalender.
T.     Kepemilikan Dokumen Penyedia diperbolehkan menggunakan salinan dokumen dan
piranti lunak yang dihasilkan dari pekerjaan Barang ini dengan
pembatasan sebagai berikut : tidak keluar dari persyaratan atau
ketentuan - ketentuan perjanjian.

U.    Fasilitas PPK akan memberikan fasilitas berupa : sarana dan prasarana
yang dibutuhkan oleh Penyedia untuk kelancaran pelaksanaan
pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak

V.    Sumber Pembiayaan Kontrak Pengadaan Barang ini dibiayai dari APBD DPA Nomor :
1.02.1.02.01.36.020. Kegiatan Peningkatan Pelayanan dan
Dukungan Pelayanan BLUD Puskesmas Pasundan

W. Pembayaran Prestasi 1. Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan cara:

Pekerjaan Lumsum (Sekaligus) dan ditransfer ke rekening PT. FULKI
HASYA melalui BJB Cabang Kota Tasikmalaya dengan
Nomor Rekening 0007434669001 a.n PT. FULKI HASYA

2. Pembayaran berdasarkan cara tersebut di atas dilakukan

dengan ketentuan bahwa seluruh prestasi pekerjaan telah
mencapai 100% dan telah dinyatakan dengan berita acara
serah terima barang.
3. Dokumen penunjang yang disyaratkan untuk mengajukan
tagihan pembayaran prestasi pekerjaan: faktur pajak, Berita
Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan

a. Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan;

c. Berita Acara Serah Terima Barang;
d. Surat Permohonan Pembayaran;
e. Berita Acara Pembayaran;
f. Kwitansi Pembayaran;
g. Faktur Pajak sebanyak 1 set;
h. Surat Setoran Pajak (SSP) PPN dan PPh ps 22
sebanyak 1 set;
X. Pembayaran denda 1. Denda dibayarkan oleh penyedia apabila : terlambat dalam
penyelesaian pekerjaan.
2. Denda atau ganti rugi dibayarkan oleh penyedia dengan cara:
disetorkan ke kas Daerah Kabupaten Garut.
 3. Besarnya denda sebesar 1/1000 (satu perseribu) dari sisa
harga bagian kontrak yang belum dikerjakan dan harga
kontrak, apabila bagian pekerjaan yang sudah dilaksanakan
belum berfungsi.
Z.    Kompensasi Penyedia dapat memperoleh kompensasi sebagaimana dalam
ketentuan Syarat-Syarat Umum Kontrak/ SSUK.
AA. Harga kontrak Nilai kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN), Pajak
Penghasilan (pph 22) dan Ongkos Kirim adalah sebesar Rp.
10.025.000 (terbilang Sepuluh Juta Dua Puluh Lima Ribu Rupiah)

BB. Penyelesaian Jika perselisihan Para Pihak mengenai pelaksanaan Kontrak tidak
Perselisihan dapat diselesaikan secara damai maka Para Pihak menetapkan
lembaga penyelesaian perselisihan tersebut di bawah sebagai
Pemutus Sengketa :

Pengadilan Republik Indonesia yang berkompeten/Badan

Arbitrase Nasional Indonesia (BANI)

Jika BANI yang dipilih sebagai Lembaga Pemutus Sengketa maka

mencantumkan klausul arbitrase sebagai berikut :
“Semua sengketa yang timbul dari Kontrak ini, akan diselesaikan
dan diputus oleh Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI)
menurut peraturan-peraturan administrasi dan peraturan-peraturan
prosedur arbitrase BANI, yang keputusannya mengikat kedua
belah pihak yang bersengketa sebagai keputusan tingkat pertama
dan terakhir. Para Pihak setuju bahwa jumlah arbitrator adalah 3
(tiga) orang. Masing-masing Pihak harus menunjuk seorang
arbitrator dan kedua arbitrator yang ditunjuk oleh Para Pihak akan
memilih arbitrator ketiga yang akan bertindak sebagai pimpinan
arbitrator.”
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jln. Pasundan No. 104
Website : e.mail : puskesmaspasundan01@gmail.com
Garut 44151

BERITA ACARA PENERIMAAN PEKERJAAN

Belanja Bahan Habis Pakai
NOMOR: 027/ /PPK-Pasundan/PKM/2020

Pada hari ini, Thursday tanggal Dua Puluh Tiga bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh
(23/04/20), yang bertanda tangan di bawah ini Pejabat Pembuat Komitmen Belanja Bahan
Habis Pakai yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Plt. Kepala Dinas Kesehatan
900/4879/Diskes/2019 Tanggal 15 April 2019Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat
Pengadaan, Pejabat dan Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Garut Tahun Anggaran 2019 tentang Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pengadaan,
Nama
Pejabat dan perusahaan
Panitia Pemeriksa Hasil: PT. FULKIpada
Pekerjaan HASYA
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Tahun
: Jln.yang
Anggaran 2019 telah menerima barang Bantar No. 20pengiriman
dilakukan RT. 07 RW. 01:Kel. Argasari Kec.
oleh
Cihideung Kota Tasikmalaya Jawa Barat
Alamat

Dengan Faktur/Surat Pengantar Barang (SPB)/Deliveri Order (DO) : 016/IX/DO/2020 tanggal

23 April 2020

dengan rincian barang :

No. Nama Barang Merk Type Jumlah Barang
1 Alat Pelindung Diri (Set) BOHO 4

2 Handscoone Size S General Care 10

3 Handscoone Size M General Care 5

Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap fisik barang, Faktur/SPB dan surat perjanjian/surat
pesanan, dinyatakan bahwa:
1. Barang dapat diterima dengan kualitas yang baik;
2. Jenis dan jumlah barang telah sesuai dengan Surat Perjanjian/Surat Pesanan Nomor
027/ /PPK-Pasundan/PKM/2020 tanggal 08 April 2020.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk bahan
selanjutnya.

Penyedia Barang/Jasa
Pejabat Pembuat Komitmen, PT. FULKI HASYA,

dr. Inge Andriani, M.Si Atabik Yusuf,S. Farm, Apt

NIP. 19761104 201101 2 001 Direktur
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jln. Pasundan No. 104
Website : e.mail : puskesmaspasundan01@gmail.com
Garut 44151

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

NOMOR : 027/ /PPK-Pasundan/PKM/2020

Berdasarkan surat Direktur PT. FULKI HASYA selaku penyedia pekerjaan Belanja Bahan Habis
Pakai Nomor 016/IX/Per/2020 tanggal 23 April 2020 perihal Permohonan Pemeriksaan Hasil
Pekerjaan, maka pada hari ini Thursday tanggal Dua Puluh Tiga bulan April tahun Dua Ribu
Dua Puluh (23/04/20), yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : dr. Inge Andriani, M.Si

NIP : 19761104 201101 2 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) berdasarkan Keputusan Plt.
Kepala Dinas Kesehatan 900/4879/Diskes/2019 Tanggal 15 April
2019 tentang Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pengadaan,
Alamat : Pejabat dan Panitia
Jln. Pasundan Pemeriksa Hasil Pekerjaan pada Dinas
No. 104
Kesehatan Kabupaten Garut Tahun Anggaran 2019
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU;

2. Nama : Atabik Yusuf,S. Farm, Apt

Jabatan : Kota Tasikmalaya Direktur
Alamat : Jln. Bantar No. 20 RT. 07 RW. 01 Kel. Argasari Kec. Cihideung Kota
Tasikmalaya Jawa Barat
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA;

bahwa sehubungan pekerjaan pengadaan Belanja Bahan Habis Pakaibarang isikan nama paket
pengadaannya sesuai Surat Pesanan nomor 027/ /PPK-Pasundan/PKM/2020 tanggal
08 April 2020 dan setelah dilakukan pemeriksaan/penilaian/pengujicobaan oleh PIHAK
KESATU, dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Semua barang hasil pengadaan tersebut yang diperiksa/dinilai/diuji coba oleh PIHAK
KESATU adalah berupa :

SPESIFIKASI JUMLAH
NO NAMA BARANG MERK TYPE KET.
TEKNIS BARANG
1 Alat Pelindung BOHO 0 Alat Pelindung 4
Diri (Set) Diri (Set)

2 Handscoone Size General Care Handscoone Size 10

S S
3 Handscoone Size General Care Handscoone Size 5
M M

2. Hasil pemeriksaan/penilaian/pengujicobaan adalah sebagai berikut :

Barang-barang tersebut telah sesuai dengan spesifikasi, jumlah dan dalam kondisi baik,
lengkap serta dapat dioperasikan dengan sebagaimana mestinya dengan disertai
kelengkapan-kelengkapannya berupa isikan antara lain sertifikat garansi dan buku
panduan penggunaan.
3. Selanjutnya kepada PPK akan direkomendasikan untuk melanjutkan ke proses serah
terima barang atas pekerjaan tersebut.

4. Terhadap hal-hal yang berkenaan dengan layanan purna jual, tetap mengacu pada
ketentuan dalam SPK/kontrak dan/atau jaminan lain yang mengikuti atas barang
tersebut dari PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan
selanjutnya.

Penyedia Barang/Jasa
Pejabat Pembuat Komitmen, PT. FULKI HASYA,

dr. Inge Andriani, M.Si Atabik Yusuf,S. Farm, Apt

NIP. 19761104 201101 2 001 Direktur
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jln. Pasundan No. 104
Website : e.mail : puskesmaspasundan01@gmail.com
Garut 44151

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 027/ /PPK-Pasundan/PKM/2020

Pada hari ini, Thursday tanggal Dua Puluh Tiga bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh
(23/04/20), yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. Inge Andriani, M.Si
NIP : 19761104 201101 2 001

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) berdasarkan

Keputusan Plt. Kepala Dinas Kesehatan
900/4879/Diskes/2019 Tanggal 15 April 2019Pejabat
Pembuat Komitmen, Pejabat Pengadaan, Pejabat dan
Jabatan : Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut Tahun Anggaran 2019 tentang Pejabat
Pembuat Komitmen, Pejabat Pengadaan, Pejabat dan
Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut Tahun Anggaran 2019

Alamat : Jln. Pasundan No. 104

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU;
2. Nama : Atabik Yusuf,S. Farm, Apt
Jabatan : Direktur PT. FULKI HASYA
Alamat Jln. Bantar No. 20 RT. 07 RW. 01 Kel. Argasari Kec.
:
Cihideung Kota Tasikmalaya Jawa Barat
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA;

Bahwa sehungan dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan :

Nama pekerjaan Belanja Bahan Habis Pakai
:
Nomor Kontrak/SPK : 027/ /PPK-Pasundan/PKM/2020
Tanggal Kontrak/SPK : 08 April 2020

Lama/Tanggal Pelaksanaan : 30 Hari Kalender dari Tanggal 08 April 2020 s.d. 08 May 2020

Dengan memperhatikan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor 027/

/PPK-Pasundan/PKM/2020 tanggal 23 April 2020, maka dengan ini menyatakan sebagai
berikut :
1. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan barang sebagaimana dimaksud kepada PIHAK
KESATU.
2. PIHAK KESATU menerima penyerahan barang yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA.
3. Terhadap hal-hal yang berkenaan dengan pasca serah terima pertama hasil pekerjaan ini
tetap mengacu pada ketentuan isikan bukti perjanjian (kontrak/SPK) nomor 027/
/PPK-Pasundan/PKM/2020 tanggal 08 April 2020 dan ketentuan peraturan yang
berlaku.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk bahan
selanjutnya.

Yang Menyerahkan : Yang Menerima :

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
PT. FULKI HASYA, Pejabat Pembuat Komitmen,

Atabik Yusuf,S. Farm, Apt dr. Inge Andriani, M.Si

Direktur NIP. 19761104 201101 2 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jln. Pasundan No. 104
Website : e.mail : puskesmaspasundan01@gmail.com
Garut 44151

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 027/ /PPK-Pasundan/PKM/2020

Pada hari ini, Thursday tanggal Dua Puluh Tiga bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh
(23/04/20), yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. Inge Andriani, M.Si
NIP : 19761104 201101 2 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Kepala UPT Puskesmas Pasundan
Alamat : Jln. Pasundan No. 104

2. Nama : Atabik Yusuf,S. Farm, Apt

Jabatan : Direktur
Alamat : Jln. Bantar No. 20 RT. 07 RW. 01 Kel. Argasari Kec.
Cihideung Kota Tasikmalaya Jawa Barat

Berdasarkan
a. Surat Pesanan Belanja Bahan Habis Pakai Nomor 027/
/PPK-Pasundan/PKM/2020 tanggal 08 April 2020;
b. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan nomor 027/
/PPK-Pasundan/PKM/2020 tanggal 23 April 2020;
c. Surat Permohonan Pembayaran dari PT. FULKI HASYA.

Dengan ini menyatakan :

1.      PIHAK PERTAMA menerima dengan baik hasil pekerjaan Belanja Bahan Habis Pakai dari
PIHAK KEDUA setelah terlebih dahulu diadakan pemeriksaan oleh Pejabat Pembuat
Komitmen Belanja Bahan Habis Pakai UPT PUSKESMAS PASUNDANDINAS KESEHATAN
KABUPATEN GARUT Tahun 2019;
2.      PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran sejumlah Rp. 10.025.000,- (Sepuluh Juta
Dua Puluh Lima Ribu Rupiah) telah termasuk pajak dari PIHAK PERTAMA untuk Belanja
Bahan Habis Pakai dengan cara ditransfer melalui rekening BJB Nomor Rekening
0007434669001 atas nama PT. FULKI HASYA;

3. Pembayaran dibebankan kepada APBD Kabupaten Garut dengan Nomor DPA

1.02.1.02.01.36.020. Kegiatan Peningkatan Pelayanan dan Dukungan Pelayanan BLUD
Puskesmas Pasundan.

Demikian berita acara pembayaran ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan
selanjutnya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. FULKI HASYA, Pejabat Pembuat Komitmen,

Atabik Yusuf,S. Farm, Apt dr. Inge Andriani, M.Si

Direktur NIP. 19761104 201101 2 001
 Nomor Bukti :
Kode Rek :
Tanggal :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu

Jumlah Uang : Rp. 10,025,000
Terbilang : #Sepuluh Juta Dua Puluh Lima Ribu Rupiah#

Untuk Pembayaran : Belanja Bahan Habis Pakai atas Surat Pesanan nomor : 027/
/PPK-Pasundan/PKM/2020 tanggal 08 April 2020 dan Berita
Acara Pembayaran nomor 027/
/PPK-Pasundan/PKM/2020 tanggal 23 April 2020

Garut,
Penerima,
PT. FULKI HASYA,

materai

Atabik Yusuf,S. Farm, Apt

Direktur

Mengetahui : Lunas dibayar :

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu
Kepala UPT Puskesmas Pasundan, Kepala UPT Puskesmas Pasundan,

dr. Inge Andriani, M.Si Meisya Dewi Rahayu, SKM

NIP. 19761104 201101 2 001 NIP. 19810527 201001 2 013
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jln. Pasundan No. 104
Website : e.mail : puskesmaspasundan01@gmail.com
Garut 44151

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

Nomor : 027/ /PPK-Pasundan/PKM/2020

Pada hari ini, Thursday tanggal bulan April tahun (23/04/20), yang bertanda tangan
di bawah ini :

I. Dari Pihak Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Nama : dr. Inge Andriani, M.Si
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasundan
Alamat : Jln. Pasundan No. 104

II.   Dari Pihak Pemeriksa administrasi hasil Pekerjaan (PPHP)

Nama : Teni Risnawati. SP
Jabatan : Pejabat penerima Hasil Pekerjaan
Alamat : Jln. Pasundan No. 104

Nomor DPA : 1.02.1.02.01.36.020. Tanggal 26 February 2019

Nama Paket Kegiatan : Belanja Bahan Habis Pakai

Dengan ini Pihak PPK telah menyerahkan administrasi hasil pekerjaan untuk paket
Belanja Bahan Habis Pakai sebagaimana tertuang pada Surat Pesanan Nomor : 027/
/PPK-Pasundan/PKM/2020, tanggal 08 April 2020 kepada Pihak PPHP untuk
diperiksa kelengkapannya.

Hasil Pemeriksaan
No Nama Berkas
Lengkap tidak lengkap
1 Dokumen Anggaran dan revisinya
2 Surat penetapan PPK
3 Kerangka Acuan Kegiatan
4 RUP/SIRUP
Dokumen Persiapan pengadaan
5 -       KAK/spesifikasi
-       HPS
8 SPPBJ
Dokumen Kontrak, Perubahan kontrak, Final
10
Addendum dan administrasi kontrak
Dokumen prestasi pekerjaan dan
12
pemeriksaan pekerjaan
13 Dokumen serah terima
14 Dokumen pembayaran
Kesimpulan (memenuhi / tidak memenuhi )
Berdasarkan Hasil pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan, bahwa dokumen
administrasi kegiatan ini ( telah memenuhi /tidak memenuhi )

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

dr. Inge Andriani, M.Si Teni Risnawati. SP

NIP. 19761104 201101 2 001 NIP. 19760520 199703 2 004
Nomor
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran

Kepada
Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Belanja Bahan Habis Pakai
Upt Puskesmas Pasundan Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
di
Garut

Sehubungan Pekerjaan Belanja Bahan Habis Pakai pada Upt Puskesmas Pasundan
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut sesuai Surat Pesanan (SP) Nomor : 027/
/PPK-Pasundan/PKM/2020 tanggal 08 April 2020 telah selesai, dengan ini kami
sampaikan permohonan pembayaraan atas pekerjaan dimaksud yaitu sebesar Rp.
10.025.000 (Sepuluh Juta Dua Puluh Lima Ribu Rupiah).

Demkian permohonan ini kami buat. Atas perhatiannya kami sampaikan ucapan
terima kasih.

Garut, 23 April 2020

PT. FULKI HASYA

Atabik Yusuf,S. Farm, Apt

Direktur
Nomor : 0
Lampiran : -
Perihal Permohonan: Pemeriksaan Barang
Belanja Bahan Habis Pakai

Kepada
Yth. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Belanja Bahan Habis Pakai
di -
Tempat

Sehubungan dengan telah dikirimnya barang atas Belanja Bahan Habis Pakai
untuk UPT PUSKESMAS PASUNDAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN
GARUT Tahun Anggaran 2019, dan sesuai Surat Pesanan Nomor :
027/ /PPK-Pasundan/PKM/2020 tanggal 08 April 2020, maka bersama ini
kami ajukan permohonan pemeriksaan barang untuk selanjutnya dapat dilakukan
proses serah terima.

Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk selanjutnya dapat ditindak lanjuti.
Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kota Tasikmalaya, 23 April 2020

PT. FULKI HASYA

Atabik Yusuf,S. Farm, Apt

Direktur