PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

KECAMATAN SORKAM BARAT

KELURAHAN SORKAM KANAN
KODE KELURAHAN : 12.01.10.2001 Kode Pos : 22563

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nomor : / SKP/2001/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Sorkam Kanan, Kecamatan Sorkam Barat
Kabupaten Tapanuli Tengah dengan ini menerangkan berdasarkan keterangan dari :

Nama : KASAS SIMATUPANG

NIK : 1201100612670001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl Lahir : Sorkam Kanan, 06-12-1967
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Penghasilan : Rp. 1.000.000,- (Satu Juta Rupiah) / Bulan
Jumlah Tanggungan : 4 Orang Anak
Alamat : Lingkungan I, Kelurahan Sorkam Kanan,
Kecamatan Sorkam Barat Kabupaten Tapanuli Tangah

Nama Tersebut di atas adalah benar penduduk Kelurahan Sorkam Kanan, Kecamatan
Sorkam Barat Kabupaten Tapanuli Tengah. Dan memiliki penghasilan seperti yang tersebut di
atas sesuai dengan pernyataan yang bersangkutan.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Dikeluarkan di : Kelurahan Sorkam Kanan

Pada Tanggal : 17 Oktober 2022
Lurah Sorkam Kanan Saya yang Membuat Pernyataan

SYAHRIDA PASARIBU
NIP 197402058 199303 2 003 KASAS SIMATUPANG