Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pahieme I, Kecamatan Sorkam Barat
Kabupaten Tapanuli Tengah, menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :
Dengan ini kami menerangkan bahwa rumah yang ditempati adalah milik Sendiri/
Kontrak/ Waris/ Numpang/ Hak Guna Pakai/ Hibah* yang terletak di Desa Pahieme I,
Kecamatan Sorkam Barat, Kabupaten Tapanuli Tengah.
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
Seperlunya.
BATAHIROHA SIMANUNGKALIT