MADRASAH TSANAWIYAH

AL-ABROR 2
AMBAT TLANAKAN PAMEKASAN
NSM : 121235280003 Akreditasi : B NPSN :
20583472
Alamat : Jalan Rong Erong Desa Ambat KecamatanTlanakan Kabupaten Pamekasan (69371) HP.087777756866

SURAT PERNYATAAN
PADA T.A. 2021 TIDAK MENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MOZANNI, S. Pd
No. Identitas KTP : 3528010704850004
Alamat : Dusun Semalang Desa Ambat Kecamatan Tlanakan
Kabupaten Pamekasan.
Jabatan : Kepala MTs. Al-Abror 2
Alamat Lembaga : Jalan Rong Erong Dusun Semalang Desa Ambat
Kecamatan Tlanakan Kabupaten Pamekasan.

Dengan ini menyatakan bahwa pada Tahun Anggaran 2021 Madrasah Tsanawiyah Al-
Abror 2 yang beralamat di Jl. Rong Erong Dusun Semalang Ds. Ambat, Kec. Tlanakan, Kab.
Pamekasan, tidak menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur baik melalui Biro
Kesejahteraan Rakyat maupun dari SKPD Provinsi JawaTimur yang lain.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 19 Januari 2021

Kepala MTs. Al-Abror 2

Materai 10000

MOZANNI, S. Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
KECAMATAN TLANAKAN
KANTOR KEPALA DESA AMBAT

SURAT KETERANGAN STATUS TANAH

Nomor : ………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SYAMHARI
Alamat : Dusun Tambeng Desa Ambat
Jabatan : Kepala Desa Ambat Kec. Tlanakan Kab. Pamekasan

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa sesuai dengan persil nomor 01478 dengan luas
tanah 1635 M2 yang terletak di RT 001 RW 006 Dusun Semalang Desa Ambat Kecamatan
Tlanakan Kabupaten Pamekasan adalah milik:
Nama : H. ABD. AZIZ
Alamat : Dusun Semalang Desa Ambat

Dengan batas-batas :
Utara : Tanah Yasan
Timur : Tanah Yasan
Selatan : Tanah Yasan
Barat : Tanah Yasan

Tanah tersebut telah dihibahkan untuk Pembangunan Pendidikan di Madrasah

Tsanawiyah Al-Abror 2 Jalan Rong Erong Dusun Semalang Desa Ambat Kec. Tlanakan
Kab. Pamekasan dan tanah tersebut tidak dalam sengketa.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimanamestinya.
Pamekasan, 19 Januari 2021
Kepala Desa Ambat

SYAMHARI
Saksi – Saksi :

Nama Alamat TandaTangan

1. Sumina Dusun Semalang Desa Ambat 1.

2. Yasid Roqib Dusun Semalang Desa Ambat 2.

 MADRASAH TSANAWIYAH
AL-ABROR 2
AMBAT TLANAKAN PAMEKASAN
NSM : 121235280003 Akreditasi : B NPSN :
20583472
Alamat : Jalan Rong Erong Desa Ambat KecamatanTlanakan Kabupaten Pamekasan (69371) HP.087777756866

SURAT PERNYATAAN
PADA T.A. 2021 TIDAK MENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MOZANNI, S. Pd
No. Identitas KTP : 3528010704850004
Alamat : Dusun Semalang Desa Ambat Kecamatan Tlanakan
Kabupaten Pamekasan.

Jabatan : Kepala MTs. Al-Abror 2

Alamat Lembaga : Jalan Rong Erong Dusun Semalang Desa Ambat
Kecamatan Tlanakan Kabupaten Pamekasan.

Dengan ini menyatakan bahwa pada Tahun Anggaran 2020 Madrasah Tsanawiyah Al-
Abror 2 yang beralamat di Jl. Rong Erong Dusun Semalang Ds. Ambat, Kec. Tlanakan, Kab.
Pamekasan, tidak menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur baik melalui Biro
Kesejahteraan Rakyat maupun dari SKPD Provinsi JawaTimur yang lain.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 19 Januari 2021

Kepala MTs. Al-Abror 2

Materai Rp 10.000

MOZANNI, S. Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
KECAMATAN TLANAKAN
KANTOR KEPALA DESA AMBAT

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : …………………………………………………..

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : SYAMHARI
Alamat : Dusun Tambeng Desa Ambat Kec. Tlanakan
Jabatan : Kepala Desa Ambat

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama Lembaga/Badan/Ormas : MTs. AL-ABROR 2
Alamat : Jl. Rong Erong Dusun Semalang Desa Ambat
Kecamatan Tlanakan Kabupaten Pamekasan.
Pimp.Lembaga/Badan/Ormas : MOZANNI, S. Pd
Alamat Pimp. Lembaga : Dusun Semalang Desa Ambat Kecamatan Tlanakan
Kabupaten Pamekasan

Benar-benar berdomisili di Jl. Rong Erong RT.001 RW. 006 Dusun Semalang Desa Ambat
Kecamatan Tlanakan Kabupaten Pamekasan.

Surat keterangan domisili ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan calon penerima
bantuan hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 19 Januari 2021

Kepala Desa Ambat,

SYAMHARI
DALAM PROPOSAL
1. Proposal tahun 2021, Surat Pengantar di TTD oleh Ketua/Kepala Mengetahui Kades/Kepala Kelurahan dengan
perihal : (Kegiatan Tolong Koordinasi dengan Tim Survey), tanggal dan nomor surat tidak boleh berubah
(sesuai disposisi) sesuai pengajuan th 2021
2. Didalam proposal terdiri dari :-
- Latar Belakang,
- Visi dan Misi, Maksud, Tujuan,
- Dana Usulan,
- Penutup diberi (diberi tanggal, Tahun 2020) dan di TTD KEPALA/KETUA;
- Profil Lembaga diberi tanggal (sesuai pengajuan tgl proposal) di TTD KEPALA/KETUA
3. Lampiran proposal :
- SK Pengangkatan Kepala dari Yayasan dan Bendahara dari Kepala mulai masa berlaku Januari 2021 s.d
Desember 2021 yang berlaku saat itu, bila mana di ganti kepala Sekolah SK Nya disamakan dengan
aturan Lembaga/Sekolah yang berlaku sampai tahun Desember 2021
- FC berwarna KTP Kepala dan Bendahara (diperbesar separuh halaman folio)
- FC Rekening Bank Jatim (tulisan yang jelas) Nama Rekening lembaga (sesuai ijin OPS/Piagam) dan
nomer rekening, Saldo minimal Rp 200 ribu yg berlaku sampai pencairan dana
- FC Piagam berwarna (Kemenag, Dinas Pendidikan, Ijin Ops, NISPN)
- RAB Usulan (2 kali dari penetapan cara dikalikan dari harga volume), dari penetapan
- RAB Pengadaan disertai speksifikasi dan Gambar usulan pengadaan (diambil dari browsing Internet)
- Surat Keterangan Domisili
- Surat Keterangan Status Tanah (Bila Bangunan Fisik) dari Yayasan bilamana di dalam sertifikat tidak
berbunyi nama lembaga di perjelas dengan Surat Keterangan Yayasan / Kades / Camat
- Surat Keterangan Survey harga tanpa materai
- Fc Notaris Akte Yayasan yang berlaku, komenkum ham
- Fc Ikrar Wakaf dari KUA dan sertifikat atas nama lembaga
- Fc Akte Yayasan dan komenkumham
- Poto (Papan nama permanen – diwajibkan, Poto Gedung sekolah tampak depan, Poto Rencana yg akan
dibangun dicetak berwarna), Klu ada perubahan dengan berdirinya bangunan mohon di hub Tim survey
- Dijilid Rangkap 2 (asli dan Foto copy), semua stempel basah Gambar Poto berwarna
4. Diluar Proposal
- FC KTP kepala dan Bendahara , Rek Jatim beserta Saldo, rangkap 3 (diperbesar)
- RAB Penetapan, FISIK : untuk bantuan diatas 100 jt Bestek/ Gambar Teknik, Kelengkapan Konsultan/ Ahli
Teknik rangkap 3, Jadwal/scedull kegiatan pembangunan
- Surat Survey harga bermaterai 1 dan tidak stempel basah rangkap 3
- Surat Pernyataan Pernyataan konsultan bermaterai 1 dan stempel basah rangkap 3 (Bila bantuan diatas
100 Jt)
- Surat pernyataan tidak pernah menerimah hibah bermaterai 1 dan tidak stempel basah rangkap 3
- Dan materai rangkap 6
- Kop surat lembaga rangkap 10
DIDALAM FLASDISK FILE NYA BERISI : KTP KEPALA = 1 file Pdf ; KTP BENDAHARA = 1 Pdf , REK BANK JTIM
BESERTA SALDO – 1 file Pdf , RAB = 1 file Pdf DAN Surat Pernyataan Konsultan = 1 file Pdf (BILA KEGIATAN FISIK
BANGUNAN) SEMUA FILE BERBENTUK PDF
Kelengkapan berkas ini hanya sementara harus dipenuhi bila ada perubahan akan dihubungi lebih lanjut, Sekian terima
kasih sebelumnya.
Kontak : DIDIEK BUDIANTO WA AJA 081216211881 Wahyu 081 232380580 bu sila 081703583692
Alamat : Kantor Gubernur, Biro Adm Kessos Lt 5, Jl. Pahlawan 110 Surabaya
Email : didiek1881@gmail.comMOHON AGAR SEBELUM CAIR HP TLG JANGAN DIMATIKAN
(24 Jam) (BILA ADA KEKURANGAN SY BS KOORDINASI) SETELAH DANA CAIR TLG DI DI HUB
UNTUK KOORDINASI LPJ LEBIH LANJUT