PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

KECAMATAN TLANAKAN
Jl. Raya Tlanakan KM. 7 Telp. (0324) 326312
P A M E K A S A N 69371

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /432.501/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Camat Tlanakan Kecamatan Tlanakan Kabupaten
Pamekasan menerangkan bahwa :
Nama : ABDUS SALAM
Tempat/Tanggal Lahir : Pamekasan, 15 Agustus 1971
Nomor KTP : 3528011508710007
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Tengah I Desa Larangan Tokol
Kecamatan Tlanakan Kabupaten Pamekasan

Bahwa berdasarkan hasil Pemeriksaan kesehatan dan Test Swab Nasopharink UPT

Puskesmas Tlanakan Kabupaten Pamekasan dengan hasil NEGATIF (-) dan yang

bersangkutan dinyatakan Sehat.

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk Keperluan Perjalanan Lintas Daerah dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tlanakan, 30 Juli 2021

CAMAT TLANAKAN

MUTTAQIN, S.Sos, M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 19740714 1993011 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
KECAMATAN TLANAKAN
Jl. Raya Tlanakan KM. 7 Telp. (0324) 326312
P A M E K A S A N 69371

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /432.501/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Camat Tlanakan Kecamatan Tlanakan Kabupaten
Pamekasan menerangkan bahwa :
Nama : SITI KHOLIDAH
Tempat/Tanggal Lahir : Pamekasan, 17 Desember 1989
Nomor KTP : 3528015712890001
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dusun Sleman Desa Terrak
Kecamatan Tlanakan Kabupaten Pamekasan

Bahwa berdasarkan hasil Pemeriksaan kesehatan dan Test Swab Antigen BLUD

Puskesmas Tlanakan Kabupaten Pamekasan dengan hasil NEGATIF (-) dan yang

bersangkutan dinyatakan Sehat.

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk Keperluan Perjalanan Lintas Daerah dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tlanakan, 23 Juli 2021

CAMAT TLANAKAN

MUTTAQIN, S.Sos, M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 19740714 1993011 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
KECAMATAN TLANAKAN
KANTOR KEPALA DESA PANGLEGUR
Jl. Raya Tlanakan KM. 7 Telp. (0324) 326312
P A M E K A S A N 69371

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /432.501.13/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Panglegur Kecamatan Tlanakan
Kabupaten Pamekasan menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Nomor KTP :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat : Dusun Desa
Kecamatan Tlanakan Kabupaten Pamekasan

Orang Tersebut di atas adalah Benar – benar Penduduk Desa Panglegur Kecamatan Tlanakan

Kabupaten Pamekasan.

Ingin mengajukan surat pengantar dari Kepala Desa Panglegur untuk permohonan Surat Izin

Keluar Masuk (SIKM) dengan tujuan dari kota Pamekasan ke Kota Sumenep, sampang,

Bangkalan dan Surabaya Provinsi Jawa Timur dengan Keperluan ________________.

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk Keperluan Perjalanan Lintas Daerah dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tlanakan, 2021
Kepala Desa Panglegur
 H. MISTA’I

CAMAT TLANAKAN

MUTTAQIN, S.Sos, M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 19740714 1993011 1 003

Tlanakan, 23 Juni 2021

CAMAT TLANAKAN

MUTTAQIN, S.Sos, M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 19740714 1993011 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
KECAMATAN TLANAKAN
Jl. Raya Tlanakan KM. 7 Telp. (0324) 326312
P A M E K A S A N 69371

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /432.501/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Camat Tlanakan Kecamatan Tlanakan Kabupaten
Pamekasan menerangkan bahwa :
Nama : Pritta Nuriadtya, SIP
Tempat/Tanggal Lahir : Probolinggo, 05-07-1984
Nomor KTP : 3507194507840002
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Bandara Abd Saleh Oma View Atas G L 24
RT/Rw 008/010 Kecamatan Cemoro Kandang
Kec. Kedung kandang Kota Malang

Bahwa berdasarkan hasil Pemeriksaan kesehatan dan Rapid Tes Antigen Farmalab

Kabupaten Pamekasan dengan hasil NEGATIF (-) dan yang bersangkutan dinyatakan

Sehat.

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk Keperluan Perjalanan Lintas Daerah dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tlanakan, 24 Juni 2021

a.n. CAMAT TLANAKAN
KASI TATA PEMERINTAHAN DAN
PELAYANAN PUBLIK

MISDARI, S,Sos
Penata Tingkat I
NIP. 19770301 201001 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
KECAMATAN TLANAKAN
Jl. Raya Tlanakan KM. 7 Telp. (0324) 326312
P A M E K A S A N 69371

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /432.501/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Camat Tlanakan Kecamatan Tlanakan Kabupaten
Pamekasan menerangkan bahwa :
Nama : HOLIPAH
Tempat/Tanggal Lahir : Pamekasan, 11 Nopeber 1986
Nomor KTP : 3528015111860001
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dusun Sleman Desa Terrak
Kecamatan Tlanakan Kabupaten Pamekasan

Bahwa berdasarkan hasil Pemeriksaan kesehatan dan Test Swab Antigen BLUD

Puskesmas Bandaran Kabupaten Pamekasan dengan hasil NEGATIF (-) dan yang

bersangkutan dinyatakan Sehat.

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk Keperluan Perjalanan Lintas Daerah dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tlanakan, 23 Juli 2021

CAMAT TLANAKAN

MUTTAQIN, S.Sos, M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 19740714 1993011 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
KECAMATAN TLANAKAN
Jl. Raya Tlanakan KM. 7 Telp. (0324) 326312
P A M E K A S A N 69371

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /432.501/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Camat Tlanakan Kecamatan Tlanakan Kabupaten
Pamekasan menerangkan bahwa :
Nama : BUSIRI
Tempat/Tanggal Lahir : Pamekasan, 10 Oktober 1974
Nomor KTP : 3528011010740002
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dusun Tengah Desa Terrak
Kecamatan Tlanakan Kabupaten Pamekasan

Bahwa berdasarkan hasil Pemeriksaan kesehatan dan Test Swab Antigen BLUD

Puskesmas Bandaran Kabupaten Pamekasan dengan hasil NEGATIF (-) dan yang

bersangkutan dinyatakan Sehat.

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk Keperluan Perjalanan Lintas Daerah dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tlanakan, 23 Juli 2021

CAMAT TLANAKAN

MUTTAQIN, S.Sos, M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 19740714 1993011 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
KECAMATAN TLANAKAN
Jl. Raya Tlanakan KM. 7 Telp. (0324) 326312
P A M E K A S A N 69371

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /432.501/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Camat Tlanakan Kecamatan Tlanakan Kabupaten
Pamekasan menerangkan bahwa :
Nama : MARKAWI
Tempat/Tanggal Lahir : Pamekasan, 21 Desember 1961
Nomor KTP : 3528012112610001
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dusun Sleman Desa Terrak
Kecamatan Tlanakan Kabupaten Pamekasan

Bahwa berdasarkan hasil Pemeriksaan kesehatan dan Test Swab Antigen BLUD

Puskesmas Bandaran Kabupaten Pamekasan dengan hasil NEGATIF (-) dan yang

bersangkutan dinyatakan Sehat.

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk Keperluan Perjalanan Lintas Daerah dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tlanakan, 23 Juli 2021

CAMAT TLANAKAN

MUTTAQIN, S.Sos, M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 19740714 1993011 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
KECAMATAN TLANAKAN
Jl. Raya Tlanakan KM. 7 Telp. (0324) 326312
P A M E K A S A N 69371

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /432.501/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Camat Tlanakan Kecamatan Tlanakan Kabupaten
Pamekasan menerangkan bahwa :
Nama : SAMSUDDIN
Tempat/Tanggal Lahir : Pamekasan, 01 Juli 1983
Nomor KTP : 3528010107830202
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dusun Sleman Desa Terrak
Kecamatan Tlanakan Kabupaten Pamekasan

Bahwa berdasarkan hasil Pemeriksaan kesehatan dan Test Swab Antigen BLUD

Puskesmas Bandaran Kabupaten Pamekasan dengan hasil NEGATIF (-) dan yang

bersangkutan dinyatakan Sehat.

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk Keperluan Perjalanan Lintas Daerah dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tlanakan, 23 Juli 2021

CAMAT TLANAKAN

MUTTAQIN, S.Sos, M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 19740714 1993011 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
KECAMATAN TLANAKAN
Jl. Raya Tlanakan KM. 7 Telp. (0324) 326312
P A M E K A S A N 69371

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /432.501/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Camat Tlanakan Kecamatan Tlanakan Kabupaten
Pamekasan menerangkan bahwa :
Nama : MUSAWI
Tempat/Tanggal Lahir : Pamekasan, 20 Desember 1977
Nomor KTP : 3528012012770001
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dusun Sleman Desa Terrak
Kecamatan Tlanakan Kabupaten Pamekasan

Bahwa berdasarkan hasil Pemeriksaan kesehatan dan Test Swab Antigen BLUD

Puskesmas Bandaran Kabupaten Pamekasan dengan hasil NEGATIF (-) dan yang

bersangkutan dinyatakan Sehat.

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk Keperluan Perjalanan Lintas Daerah dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tlanakan, 23 Juli 2021

CAMAT TLANAKAN

MUTTAQIN, S.Sos, M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 19740714 1993011 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
KECAMATAN TLANAKAN
Jl. Raya Tlanakan KM. 7 Telp. (0324) 326312
P A M E K A S A N 69371

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /432.501/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Camat Tlanakan Kecamatan Tlanakan Kabupaten
Pamekasan menerangkan bahwa :
Nama : MOHAMMAD SYAKIR
Tempat/Tanggal Lahir : Pamekasan, 10 Agustus 1981
Nomor KTP : 3528011008810006
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dusun Sleman Desa Terrak
Kecamatan Tlanakan Kabupaten Pamekasan

Bahwa berdasarkan hasil Pemeriksaan kesehatan dan Test Swab Antigen BLUD

Puskesmas Bandaran Kabupaten Pamekasan dengan hasil NEGATIF (-) dan yang

bersangkutan dinyatakan Sehat.

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk Keperluan Perjalanan Lintas Daerah dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tlanakan, 23 Juli 2021

CAMAT TLANAKAN

MUTTAQIN, S.Sos, M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 19740714 1993011 1 003