PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

KECAMATAN JOGONALAN
DESA PLAWIKAN
Alamat : Dk. Ngaglik, Plawikan, Jogonalan, Kode Pos : 57452
Website : www.desaplawikan.com Email : desaplawikan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 474 / 485 / 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Plawikan Kecamatan Jogonalan
Kabupaten Klaten menerangkan bahwa ;

Nama : HANI KURNIA ASTUTI

Tempat / Tgl Lahir : KLATEN, 21 September 1980
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. KTP : 3578056109800005
No. KK :-
Alamat : Dk. Grudo 4/24 Rt 04 Rw. 01 Ds. DR.Sutomo
Kec. Tegalsari Kota Surabaya Prov. Jawa Timur
Keperluan : Menerangkan Ybs. Benar-benar Berdomisili di Dk.
Karangduren, Rt 01 Rw. 11 Ds. Plawikan
Kec. Jogonalan Kab. Klaten, Provinsi Jawa Tengah
Berlaku Mulai : 28 Juni 2019 s/d 28 September 2019

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Plawikan, 07 Agustus 2019

Tanda Tangan Pemegang Kepala Desa Plawikan

SUKAMTO LILIK RATNAWATI, S.Pd

SURAT KETERANGAN DOMISILI

 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
KECAMATAN JOGONALAN
DESA PLAWIKAN
Alamat : Dk. Ngaglik, Plawikan, Jogonalan, Kode Pos : 57452
Website : www.desaplawikan.com Email : desaplawikan@gmail.com

NOMOR : 474 / 402 / X / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Plawikan Kecamatan Jogonalan
Kabupaten Klaten menerangkan bahwa ;

Nama : INDAR KRISTIANA

Tempat / Tgl Lahir : KLATEN, 29-01-1978
Pekerjaan : GURU
No. KTP : 3173026901780002
No. KK :-
Alamat : KAV. POLRI BLOK G VIII/1750
Rt 02 Rw. 06 Ds. WIJAYA KUSUMA
Kec. GROGOL PETAMBURAN
JAKARTA BARAT
Keperluan : Menerangkan Ybs. Benar-benar Berdomisili di Dk.
Karangduren, Rt 01 Rw. 11 Ds. Plawikan
Kec. Jogonalan Kab. Klaten, Provinsi Jawa Tengah
Berlaku Mulai : 15 Oktober 2018 s/d 15 Januari 2018

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Plawikan, 15 Oktober 2018

Kepala Desa Plawikan

LILIK RATNAWATI,S.Pd.