SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ISMIYATUN
Tempat/Tgl.Lahir : Klaten, 18-08-1977
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Alamat : Dk.Klumutan Rt. 03,Rw. 02,Ds.Kalitengah,Kec.Wedi.,Kab.Klaten.
Dengan ini menyatakan bahwa penghasilan saya selama sebulan adalah sebesar Rp.1.500.000,-
(Satu juta lima ratus ribu rupiah ).
Surat Pernyataan ini kami buat untuk kelengkapan dokumen monev bagi anak saya :
Nama : RINDIANI ULFA APRILIANTI
Sekolah : DI UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN YOGYAKARTA
Demikian untuk menjadikan maklum dan semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Klaten, Tgl. 10 Juli 2023

Mengetahui Yang menyatakan
Kepala Desa Kalitengah .

HARIYADI ISMIYATUN
 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KARTINI
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dk.Kalitengah Rt. 57,Rw. 25,Ds.Kalitengah,Kec.Wedi.,Kab.Klaten.
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mempunyai penghasilan karena tidak bekerja dan
Hanya merupakan ibu rumah tangga.
Surat Pernyataan ini kami buat untuk pengajuan BEASISWA BANTUAN BIAYA
PENDIDIKAN ( UKT ) bagi anak saya :
Nama : AISYA ISNAINI KHASANAH
NIM : 22/503430/SV/21504
fakultas : Sekolah Vokasi
Jurusan : D4 Manajemen Informasi Kesehatan UGM Yogyakarta.
Demikian untuk menjadikan maklum dan semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Klaten, Tgl. 08-11- 2023

Mengetahui Yang menyatakan
Kepala Desa Kalitengah .

HARIYADI KARTINI
 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SLAMET RIYADI
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Perangkat desa
Alamat : Dk.Kalitengah Rt. 57,Rw. 25,Ds.Kalitengah,Kec.Wedi.,Kab.Klaten.
Dengan ini menyatakan bahwa penghasilan saya sebesar Rp. 2.000.000,- ( Dua juta rupiah )
Per bulan .
Surat Pernyataan ini kami buat untuk pengajuan BEASISWA BANTUAN BIAYA
PENDIDIKAN ( UKT ) bagi anak saya :
Nama : AISYA ISNAINI KHASANAH
NIM : 22/503430/SV/21504
fakultas : Sekolah Vokasi
Jurusan : D4 Manajemen Informasi Kesehatan UGM Yogyakarta.
Demikian untuk menjadikan maklum dan semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Klaten, Tgl. 08-11- 2023

Mengetahui Yang menyatakan
Kepala Desa Kalitengah .

HARIYADI SLAMET RIYADI