Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ANDRI WIJAYANTO, A.Md.Kep.

Tempat / tgl Lahir : LUMAJANG , 04 Juli 1985

Alamat : JLN. BELIMBING NO 120, KEPUHARJO, LUMAJANG

Pangkat : TENAGA KERJA KONTRAK

Jabatan : PERAWAT RUMKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

Dengan ini menyatakan permohonan ijin untuk melanjutkan kuliah S1 KEPERAWATAN dan
profesi di STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL HASAN GENGGONG
PROBOLINGGO. Adapun jadwal kuliah dilakukan selama 4 semester, mulai Februari 2022
s/d Desember 2023.

Untuk pelaksanaan tugas dan tanggung jawab saya sebagai perawat akan di koordinasikan
dengan KAUR YANWAT PENGATUR I ARIS NUGROHO, S.Kep.Ners

Demikian surat ijin belajar ini kami buat dengan sebenarnya, atas perhatiannya kami
sampaikan terimakasih.

Mengetahui,

KAUR YANWAT HORMAT SAYA

ARIS NUGROHO ANDRI WIJAYANTO, A.Md.Kep.

PENGATUR I NIP 197512242014121001
 Perihal : Permohonan Ijin Sekolah Lumajang, 28 Januari 2022

Kepada :

Yth. KASUBAGRENMIN
RS. BHAYANGKARA LUMAJANG
Di

Lumajang

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ANDRI WIJAYANTO, A.Md.Kep.

Tempat / tgl Lahir : LUMAJANG , 04 Juli 1985

Alamat : JLN. BELIMBING NO 120, KEPUHARJO, LUMAJANG

Pangkat : TENAGA KERJA KONTRAK

Jabatan : PERAWAT RUMKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

Dengan ini menyatakan permohonan ijin untuk melanjutkan kuliah S1 KEPERAWATAN dan
profesi di STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL HASAN GENGGONG
PROBOLINGGO. Adapun jadwal kuliah dilakukan selama 4 semester, mulai Februari 2022
s/d Desember 2023.

Untuk pelaksanaan tugas dan tanggung jawab saya sebagai perawat akan di koordinasikan
dengan KAUR YANWAT PENGATUR I ARIS NUGROHO, S.Kep.Ners.

Demikian surat ijin belajar ini kami buat dengan sebenarnya, atas perhatiannya kami
sampaikan terimakasih.

Mengetahui,

KAUR YANWAT HORMAT SAYA

ARIS NUGROHO ANDRI WIJAYANTO, A.Md.Kep

PENGATUR I NIP 197512242014121001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ANDRI WIJAYANTO, A.Md.Kep.

Tempat / tgl Lahir : LUMAJANG , 04 Juli 1985

Alamat : JLN. BELIMBING NO 120, KEPUHARJO, LUMAJANG

Pangkat : TENAGA KERJA KONTRAK

Jabatan : PERAWAT RUMKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

Denganinimenyatakan :

1. Menanggung sendiri biaya pendididkan S1 KEPERAWATAN dan profesi di STIKES

HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL HASAN GENGGONG PROBOLINGGO.
2. Selama pendidikan berlangsung, tidak akan mengganggu jadwal dinas.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lumajang, 28 Januari 2022

ANDRI WIJAYANTO, A.Md.Kep.