PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

KECAMATAN PALENGAAN
KEPALA DESA POTOAN DAYA
Alamat : Jl. Puncak Darus Salam KM 1 Potoan Daya Telp. 081937333190 Kode Pos 69362

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ………/432.508.08/……/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MOHAMMAD ROFIUDDIN, S.H.I., MM.

Alamat : Potoan Daya Palengaan Pamekasan
Jabatan : Kepala Desa Potoan Daya Kec. Palengaan
Kab. Pamekasan

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lembaga : PONDOK PESANTREN DARUL ULUM BANYUANYAR

Alamat : Dusun Banyuanyar Desa Potoan Daya Kec. Palengaan
Kab. Pamekasan

Benar-benar berdomisili di Dusun Banyuanyar Desa Potoan Daya Kecamatan Palengaan

Kabupaten Pamekasan.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 7 Mei 2020

Kepala Desa Potoan Daya
Kec. Palengaan Kab. Pamekasan

MOHAMMAD ROFIUDDIN, S.H.I., MM.

 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
KECAMATAN PALENGAAN
KEPALA DESA POTOAN DAYA
Alamat : Jl. Puncak Darus Salam KM 1 Potoan Daya Telp. 081937333190 Kode Pos 69362

SURAT KETERANGAN
Nomor : ………/432.508.08/……/2020

Kepala Desa Potoan Daya Kecamatan Palengaan Kabupaten Pamekasan berdasarkan

Sertifikat (Tanda Bukti Tanah Wakaf) Nomor 03 (12.16.06.08.7.00003) atas nama
Yayasan Darul Ulum Banyuanyar Pamekasan, dengan ini menerangkan :
1. Nama : Yayasan Darul Ulum Banyuanyar Pamekasan
Alamat : Desa Potoan Daya Kec. Palengaan Kab. Pamekasan
2. Benar sesuai dengan Sertifikat (Tanda Bukti Tanah Wakaf) Nomor 03
(12.16.06.08.7.00003) mempunyai sebidang tanah yang berukuran lebih kurang
3.856 meter persegi, terletak di Dusun Bujudan Desa Potoan Daya Kec. Palengaan
Kab. Pamekasan.
3. Adapun batas-batas tanah tersebut adalah sebagai berikut :
Utara : Tanah milik Juma
Timur : Tanah milik KH. Moh. Syamsul Arifin
Selatan : Jalan raya
Barat : Saluran air
4. Tanah tersebut sampai dengan surat ini dikeluarkan masih tetap kepunyaan
Yayasan Darul Ulum Banyuanyar Pamekasan, tidak ada gangguan, sanggahan,
sengketa, tidak dibebani hak-hak lain dan tidak dalam keadaan disita/perkara
pengadilan.
5. Yayasan Darul Ulum Banyuanyar Pamekasan menjamin sepenuhnya atas segala
akibat hukum yang timbul baik karena sanksi pidana ataupun tanpa ada yang
dikecualikan.

Demikian Surat Keterangan Ini dibuat dengan benar sebagai hak atas tanah dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 7 Mei 2020

Kepala Desa Potoan Daya
Kec. Palengaan Kab. Pamekasan

MOHAMMAD ROFIUDDIN, S.H.I., MM.