PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA

HIBAH / BANSOS

YAYASAN ROUDHATUSSALAFIYAH
PONDOK PESANTREN PUTRA PUTRI
ROUDHATUSSALAFIYAH

KP. WUDULAN RT. 017/007 DESA PASIRBUYUT

KECAMATAN JAWILAN KABUPATEN SERANG
PROV. BANTEN
HP. 081284517555
 YAYASAN ROUDHATUSSALAFIYAH
PONDOK PESANTREN PUTRA PUTRI
“ROUDHATUSSALAFIYAH”

Notaris : Raden Yudi Hermawan, S.H.,M.Kn. No. 13 Tanggal 15 Agustus 2016

Alamat : Kp. Wudulan Ds. Pasirbuyut Kec. Jawilan Kab. Serang Prov. Banten
Kode Pos 42177 HP. 081284517555

Nomor : 01/Y.PPS/RHDTS/II/2020
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Dana Hibah / Bansos

Kepada Yth.
Gubernur Provinsi Banten
CQ. Biro Kesra Setda Provinsi Banten
Di
Serang

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturahmi kami sampaikan kepada Bapak semoga dalam menjalankan aktifitas
keseharian senantiasa ada dalam lindungan Allah SWT. Amin ya robbal alamin. Selanjutnya
senantiasa dalam rangka membangun sumber daya manusia yang religius kami segenap
Pengurus Yayasan Roudhatussalafiyah bermaksud memohon uluran Bapak untuk
dapat membantu Pembangunan Pondok Pesantren
ROUDHATUSSALAFIYAH Kp. Wudulan RT. 017/007 Desa Pasirbuyut Kecamatan Jawilan
Kabupaten Serang sebesar Rp. 300.000.000,- (Tiga Ratus Juta Rupiah).
Dengan keterbatasan dana yang tersedia kami mohon kepada Bapak kiranya berkenan membantu
anggaran dana tersebut
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima
kasih.
Jazakumullah Ahsanal Jaza.
Wassalamu’alaikum Wr.
Wb.

Serang, 06 Februari 2020

Pimpinan Yayasan Sekretaris

KH. AHMAD RIFA’I HAMAMI M. YUDI HAMZAH

Camat Kecamatan Jawilan Kepala Desa Pasirbuyut

H. AGUS SAEPUDIN, SE,M.Si HIDAYAT, S.Pd.I.MM

NIP. 197301091992031003
 YAYASAN ROUDHATUSSALAFIYAH
PONDOK PESANTREN PUTRA
PUTRI

Notaris : Raden Yudi Hermawan, S.H.,M.Kn. No. 13 Tanggal 15 Agustus

2016 Alamat : Kp. Wudulan Ds. Pasirbuyut Kec. Jawilan Kab. Serang Prov.
Banten

PENDAHULUAN
I. Latar Belakang

Puji dan syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Sholawat serta salam senantiasa
tercurahkan kepada baginda Nabi Muhammad SAW.
Dalam upaya meningkatkan pembinaan kualitas umat dicapai kesinambungan antara dunia
dan akhirat dalam era globalisasi dimana arus informasi ( pergaulan ) yang dapat
mempengaruhi tingkah laku dan pola pikir manusia mengalir tanpa batas maka pondok
pesantren dipandang mempunyai arti yang sangat penting dalam menciptakan manusia yang
sehat jasmani dan rohani.
Pondok pesantren merupakan sarana multi fungsi yang sangat berperan baik untuk menuntut
ilmu siraman rohani maupun tempat musyawarah sehingga diharapkan akan lahir umat yang
luhur budi pekerti,berintelektual tinggi sesuai dengan tuntutan zaman.
Maka kami memandang betapa pentingnya pondok pesantren didirikan dalam upaya umat
islam muslimin dan muslimat sebagai symbol syiarnya agama islam, dengan demikian maka
kami harapkan bantuan dari masyarakat, donator, instansi pemerintahan dalam penyediaan
dana pembangunan fisik, pondok pesantren
sangatlah diharapkan dapat segera terwujud.
II. Maksud dan Tujuan
Maksud dan tujuan pembangunan Ponpes adalah :
1. Memperkokoh bangunan Pondok Pesantren ROUDHATUSSALAFIYAH guna
memberikan rasa aman dan nyaman bagi para santri serta pengurus yang ada didalamnya
2. Untuk mengantisipasi perkembangan di masa mendatang mengingat jumlah penduduk
yang semakin bertambah dari tahun ke tahun.
3. Memberikan dorongan moril bagi santriwan/I untuk lebih giat belajar
III. Rencana Anggaran Biaya
Adapun rencana anggaran biaya yang dibutuhkan untuk membangunan Pondok
Pesantren ROUDHATUSSALAFIYAH sebesar Rp. 300.000.000,- (Tiga Ratus Juta
Rupiah). Rencana anggaran biaya terlampir.
IV. Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Pembangunan di laksanakan dengan sistem langsung setelah mendapatkan bantuan dari
Gubernur Provinsi Banten, demi untuk memudahkan dalam efisiensi waktu dan untuk
mencapai kualitas hasil yang prima dan maksimal sesuai prosedur juklak dan juknis yang
ditentukan. Adapun waktu pelaksanaan kegiatan pembangunan selama 90 hari kerja.
 YAYASAN ROUDHATUSSALAFIYAH
PONDOK PESANTREN PUTRA PUTRI
“ROUDHATUSSALAFIYAH”

Notaris : Raden Yudi Hermawan, S.H.,M.Kn. No. 13 Tanggal 15 Agustus 2016

Alamat : Kp. Wudulan Ds. Pasirbuyut Kec. Jawilan Kab. Serang Prov. Banten
Kode Pos 42177 HP. 081284517555

PROFIL YAYASAN ROUDHATUSSALAFIYh

Nama Yayasan : ROUDHATUSSALAFIYAH

Alamat Ponpes : Kp. Wudulan Desa Pasirbuyut
Pimpinan Ponpes : KH. AHMAD RIFA’I
HAMAMI Sekretaris : M. YUDI HAMZAH
Bendahara : SHOLIHAT
Tahun Berdiri : 2003
Tahun Operasional : -
Status Tanah dan Bangunan : Tanah Milik Pribadi
Luas Tanah : 1660 M2
Jumlah Santri/Santriawan
a. Laki-laki : 23 Orang
b. Perempuan : 27 Orang
Jumlah : 50 Orang
Jumlah Ustad : 2 Orang

Serang, 06 Februari 2020

Pimpinan Yayasan Sekretaris

KH. AHMAD RIFA’I HAMAMI M. YUDI HAMZAH

 YAYASAN ROUDHATUSSALAFIYAH
PONDOK PESANTREN PUTRA
PUTRI

Notaris : Raden Yudi Hermawan, S.H.,M.Kn. No. 13 Tanggal 15 Agustus

2016 Alamat : Kp. Wudulan Ds. Pasirbuyut Kec. Jawilan Kab. Serang Prov.
Banten

SUSUNAN PENGURUS
YAYASAN
ROUDHATUSSALAFIYAH

A. Penanggung Jawab
1. Pimpinan Yayasan
2. Kepala Desa Pasirbuyut
3. Ketua RT / Ketua RW

B. Pelaksana
Pimpinan Yayasan : KH. AHMAD RIFA’I
HAMAMI Sekretaris : M. YUDI HAMZAH
Bendahara : SHOLIHAT
Seksi-Seksi :
a. Seksi Usaha : 1. ADE ASRORI
2. SAHRUL SAELANI
b. Seksi Humas : M. SOLEH
c. Seksi Pembangunan : 1. DODI
2. EMONG
d. Seksi Pembantu / Umum : M. SALIM

Serang, 06 Februari 2020

Pimpinan Yayasan Sekretaris

KH. AHMAD RIFA’I HAMAMI M. YUDI HAMZAH

 YAYASAN ROUDHATUSSALAFIYAH
PONDOK PESANTREN PUTRA
PUTRI

Notaris : Raden Yudi Hermawan, S.H.,M.Kn. No. 13 Tanggal 15 Agustus

2016 Alamat : Kp. Wudulan Ds. Pasirbuyut Kec. Jawilan Kab. Serang Prov.
Banten

RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB

)

No Nama Barang Volume Harga Satuan Jumlah

1 Pasir Pasang 5 Mobil Truck 1,400,000 7,000,000

2 Semen Tiga Roda 400 Sak 65,000 26,000,000
3 Batu Scrop 4 Mobil Truck 1,200,000 4,800,000
4 Batu Splite 3 Mobil Truck 1,400,000 4,200,000
5 Besi 12 Full 300 Btg 76,000 15,200,000
6 Besi 10 Full 300 Btg 65,000 13,000,000
7 Besi 8 Full 300 Btg 45,000 9,000,000
8 Triplek 6 mm 100 Lbr 80,000 8,000,000
9 Papan Cor 200 Lbr 15,000 3,000,000
10 Cincin Besi 30 Ikat 100,000 3,000,000
11 Tali Kawat 100 Kg 20,000 2,000,000
12 Paku 150 Kg 20,000 3,000,000
13 Kaso 400 Btg 10,000 4,000,000
14 Kusen Pintu 10 Bh 700,000 7,000,000
15 Kusen Jendela 24 Bh 400,000 9,600,000
16 Daun Pintu 10 Lmbr 600,000 6,000,000
17 Daun Jendela 24 Lbr 500,000 12,000,000
18 Bata Hebel 25 Pallet 1,200,000 30,000,000
19 Lem Perekat 50 Sak 90,000 4,500,000
20 Keramik 300 M 70,000 21,000,000
21 Cat Tembok 4 Galon 900,000 3,600,000
22 Spandek 50 Lembar 400,000 20,000,000
23 Baja Ringan 1 Set 35,500,000
24 Upah Tukang 3 Orang x 60 Hari 150,000 27,000,000
25 Upah Kenek 3 Orang x 60 Hari 120,000 21,600,000
JUMLAH 300,000,000
Terbilang : Tiga Ratus Juta Rupiah

Serang, 06 Februari 2020

Pimpinan Yayasan Bendahara

KH. AHMAD RIFA’I SHOLIH

YAYASAN ROUDHATUSSALAFIYAH
PONDOK PESANTREN PUTRA
PUTRI

Notaris : Raden Yudi Hermawan, S.H.,M.Kn. No. 13 Tanggal 15 Agustus

2016 Alamat : Kp. Wudulan Ds. Pasirbuyut Kec. Jawilan Kab. Serang Prov.
Banten

POTO PIMPINAN DAN SANTRI

 YAYASAN ROUDHATUSSALAFIYAH
PONDOK PESANTREN PUTRA
PUTRI

Notaris : Raden Yudi Hermawan, S.H.,M.Kn. No. 13 Tanggal 15 Agustus

2016 Alamat : Kp. Wudulan Ds. Pasirbuyut Kec. Jawilan Kab. Serang Prov.
Banten

PENUTUP

Demikian proposal permohonan bantuan dana ini kami buat, besar harapan kami semoga
permohonan bantuan dana ini dapat direalisasikan sehingga terwujud kelancaran kegiatan belajar
mengajar yang nyaman, efektif dan kondusif.
Akhirnya mudah-mudahan Allah SWT senantiasa memberi rahmat, taufik dan hidayah-nya.
Amin

Serang, 06 Februari 2020

Pimpinan Yayasan Sekretaris

KH. AHMAD RIFA’I HAMAMI M. YUDI HAMZAH

 PEMERINTAH KABUPATEN
SERANG KECAMATAN
JAWILAN
KANTOR DESA

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /Ds. 2002 /II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pasirbuyut Kecamatan Jawilan Kabupaten
Serang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Yayasan : ROUDHATUSSALAFIYAH

Pimpinan Yayasan : KH. AHMAD RIFA’I
HAMAMI
Alamat : Kp. Wudulan RT. 017 RW. 007 Desa Pasirbuyut
Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang

Adalah benar nama Yayasan tersebut diatas berdomisili di Kp. Wudulan

RT. 017/007 Desa Pasirbuyut Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang Provinsi Banten

Demikian surat keterangan Domisili ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Pasirbuyut, 06 Februari 2020

KEPALA DESA PASIRBUYUT

HIDAYAT, S.Pd.I.MM
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KANTOR KECAMATAN JAWILAN
Jl. Raya Cikande-Rangkasbitung Km. 7,5 Majasari Jawilan, 42177

Nomor : / / /2020 Jawilan, 06 Februari 2020

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Rekomendasi

Kepada Yth.
Gubernur Provinsi Banten
Di
Serang

Berdasarkan surat dari Pimpinan Yayasan Roudhatussalafiyah Nomor : 001/YPP.RS/I/2020

Perihal Permohonan Bantuan Dana Hibah / Bansos Provinsi Banten selaku Pemerintahan
Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang Provinsi Banten, bahwa hasil survey pemantau kami
dilapangan benar Yayasan tersebut sangat membutuhkan bantuan dana.
Atas dasar tersebut pada prinsipnya kami Pemerintahan Kecamatan Jawilan mendukung
sepenuhnya demi kemajuan pengembangan Yayasan tersebut.

Untuk selanjutnya kami merekomendasikan Yayasan Roudhatussalafiyah kepada Gubernur

Provinsi Banten untuk dijadikan bahan pertimbangan dalam memberikan bantuan dana.
Demikian surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

CAMAT KECAMATAN
JAWILAN

H. AGUS SAEPUDIN, SE,M.Si

NIP. 197301091992031003
 PEMERINTAH KABUPATEN
SERANG KECAMATAN
JAWILAN
KANTOR DESA
Nomor : / / /2020 Jawilan, 06 Februari 2020
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Rekomendasi

Kepada Yth.
Gubernur Provinsi Banten
Di
Serang

Berdasarkan surat dari Pimpinan Yayasan Roudhatussalafiyah Nomor : 001/YPP.RS/I/2020

Perihal Permohonan Bantuan Dana Hibah / Bansos Provinsi Banten selaku Pemerintahan
Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang Provinsi Banten, bahwa hasil survey pemantau kami
dilapangan benar Yayasan tersebut sangat membutuhkan bantuan dana.
Atas dasar tersebut pada prinsipnya kami Pemerintahan Kecamatan Jawilan mendukung
sepenuhnya demi kemajuan pengembangan Yayasan tersebut.

Untuk selanjutnya kami merekomendasikan Yayasan Roudhatussalafiyah kepada Gubernur

Provinsi Banten untuk dijadikan bahan pertimbangan dalam memberikan bantuan dana.
Demikian surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasirbuyut, 06 Februari 2020

KEPALA DESA PASIRBUYUT

HIDAYAT, S.Pd.I.MM
 YAYASAN ROUDHATUSSALAFIYAH
PONDOK PESANTREN PUTRA
PUTRI

Notaris : Raden Yudi Hermawan, S.H.,M.Kn. No. 13 Tanggal 15 Agustus

2016 Alamat : Kp. Wudulan Ds. Pasirbuyut Kec. Jawilan Kab. Serang Prov.
Banten

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KH. AHMAD RIFA’I HAMAMI

Nomor KTP : 3604260107680008

Alamat : Kp. Wudulan RT. 017/007 Ds. Pasirbuyut

Kec. Jawilan Kab. Serang

Jabatan : Pimpinan Yayasan

Bertindak untuk dan atas nama : Yayasan Roudhatussalafiyah

Dalam rangka pemberian Hibah/Bantuan Sosial*) dari Gubernur Provinsi Banten, dengan ini
menyatakan bahwa di dalam Kepengurusan Organisasi tidak terjadi konflik internal.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia di tuntut
di muka Pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Serang, 06 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan/

Penerima Hibah

Materai 6000

KH. AHMAD RIFA’I HAMAMI

 YAYASAN ROUDHATUSSALAFIYAH
PONDOK PESANTREN PUTRA PUTRI
“ROUDHATUSSALAFIYAH”

Notaris : Raden Yudi Hermawan, S.H.,M.Kn. No. 13 Tanggal 15 Agustus 2016

Alamat : Kp. Wudulan Ds. Pasirbuyut Kec. Jawilan Kab. Serang Prov. Banten
Kode Pos 42177 HP. 081284517555

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KH. AHMAD RIFA’I HAMAMI

Jabatan : Pimpinan Yayasan Roudhatussalafiyah No.

KTP : 3604260107680007

ALAMAT : Kp. Wudulan RT. 017/007 Desa Pasirbuyut

Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang-Banten

Bersama ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa, badan/lembaga/organisasi kami belum

pernah mendapat bantuan hibah yang bersumber dari APBD Provinsi Banten tahun sebelumnya,
apabila dikemudian hari terdapat sesuatu hal yang mengakibatkan kerugian keuangan daerah atas
penerimaan dan penggunaan bantuan hibah ini, maka kami bertanggungjawab sepenuhnya sesuai
ketentuan perundang- undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan tidak dalam tekanan siapapun.

Serang, 06 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000
KH. AHMAD RIFA’I HAMAMI
 YAYASAN ROUDHATUSSALAFIYAH
PONDOK PESANTREN PUTRA
PUTRI

Notaris : Raden Yudi Hermawan, S.H.,M.Kn. No. 13 Tanggal 15 Agustus

2016 Alamat : Kp. Wudulan Ds. Pasirbuyut Kec. Jawilan Kab. Serang Prov.
Banten

SURAT PERNYATAAN TIDAK DUPLIKASI BIAYA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KH. AHMAD RIFA’I HAMAMI

Nomor KTP : 3604260107680008
Alamat : Kp. Wudulan RT. 017/007 Ds. Pasirbuyut
Kec. Jawilan Kab. Serang
Jabatan : Pimpinan Yayasan
Bertindak untuk dan atas nama : Yayasan Roudhatussalafiyah

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak menduplikasi biaya yang tertera dalam rencana
anggaran biaya tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
apabila dikemudian hari surat keterangan ini tidak benar yang berakibat kerugian negara, maka
saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Serang, 06 Februari 2020 Yang

Membuat Pernyataan

KH. AHMAD RIFA’I

Materai 6000HAMAMI