PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN DUNGKEK
KEPALA DESA LAPA TAMAN
Jl. Pantai Lombang No. 111 Telepon / Hp. 085303280131

LAPA TAMAN

Sumenep, 17 November 2020

Nomor : 900/......./435.319.111/2020 Kepada Yth. :

Lampiran : 1 (Satu) Bapak Pimpinan Bank Jatim
Perihal : Permohonan Referensi Bank Cabang Sumenep
di
Sumenep

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : ABU RAERA, S.A.N

. NIK : 3529180104840004
Jabatan : Kepala Desa Lapa Taman
Alamat : Dsn. Bakong RT.001 RW.001 Desa Lapa Taman Kec. Dungkek

2 Nama : IHSAN
. NIK : 35291813122760001
Jabatan : Bendahara Desa Lapa Taman
Alamat : Dsn. Timur RT.005 RW.003 Desa Lapa Taman Kec. Dungkek

Dengan ini bertindak atas nama Kepala Desa dan Bendahara Desa Lapa Taman Kecamatan
Dungkek Kabupaten Sumenep pemilik No. Rek. : 0181053615 dengan ini mengajukan
permohonan Referensi Bank untuk keperluan pencairan dan BANTUAN KHUSUS
KEUANGAN DESA kepada Pemerintah Desa Lapa Taman yang bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah APBD (P.A.K) Kabupaten Sumenep Tahun Anggaran 2020.

Demikian permohonan ini, atas terkabulnya kami ucapkan banyak-banyak terima kasih.

Kepala Desa Lapa Taman Bendahara Desa Lapa Taman

ABU RAERA, S.A.N IHSAN