PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN DANA HIBAH /

BANSOS

PEMBANGUNAN MASJID
AL-MUQORROBIN

KP. BANJAR NEGERI RT. 001/001 DESA TALANG PALEMBANG

KECAMATAN CUKUH BALAK KABUPATEN TANGGAMUS PROVINSI
LAMPUNG
HP. 082180353430
 MASJID AL-MUQORROBIN
Kp. Banjar Negeri RT. 001/001 Desa Talang Palembang
Kecamatan Tanggamus kode pos 35683
Kabupaten Serang-Banten Kode Pos 42176
Nomor : 01/MAM/II/2023
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Dana Hibah / Bansos

Kepada Yth.
Bapak\ibu Atau Sodara\i
Di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturahmi kami sampaikan kepada Bapak semoga dalam menjalankan aktifitas
keseharian senantiasa ada dalam lindungan Allah SWT. Amin ya robbal alamin.
Selanjutnya senantiasa dalam rangka membangun sumber daya manusia yang religius kami
segenap Pengurus Masjid AL-Muqorrobin bermaksud memohon uluran tangan Bapak untuk
dapat membantu Pembangunan Masjid AL-Muqorrobin Kp. Banjar Negeri RT. 008/003
Desa Talang Palembang Kecamatan Cukuh Balak Kabupaten Tanggamus sebesar Rp.
400.000.000,- (Empat Ratus Delapan Juta Rupiah). Dengan keterbatasan dana yang
tersedia kami mohon kepada Bapak kiranya berkenan membantu anggaran dana tersebut
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima
kasih.
Jazakumullah Ahsanal Jaza.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Tanggamus, 01 Februari 2023

Ketua DKM Sekretaris

UST. SOBIRIN DEDE TRISNA

Camat Kecamatan Cukuh Balak Kepala Desa Talang Palembang

ALSEP RIZAM, S.ST…… ABDUL RAHMAN

NIP..197809202000804 1 001
 MASJID AL-MUQORROBIN
Kp. Banjar Negeri RT. 001/001 Desa Talang Palembang
Kecamatan Tanggamus kode pos 35683
Kabupaten Serang-Banten Kode Pos 42176
PENDAHULUAN
I. Latar Belakang
Alhamdulillah puji syukur kami panjatkan Kehadirat Allah SWT, yang telah
memberikan Hidayah, Inayyah serta Rahman dan Rahim-NYA sehingga kita senantiasa
lancar dalam menunaikan kewajiban dan sukses dalam beraktifitas dan beribadah kepada-
NYA. Sholawat serta salam senantiasa tercurah kepada junjungan kita Nabi Besar
Muhammad SAW sebagai Panutan terbaik umat yang membawa cahaya Islam.
Masjid adalah Rumah Allah SWT dan masjid merupakan tempat Ibadah dimana
setiap saat berkumpulnya umat Islam dalam menunaikan kewajiban melaksanakan sholat
khususnya berjamaah dan beribadah lainnya, dan Masjid juga merupakan media dakwah dan
syiar Islam. Karena melalui Masjid pulalah umat bisa melakukan aktifitas Ibadah dan
Syiar Islam yang lebih efektif dan efisien untuk dilaksanakan umat agar senantiasa
diwarnai oleh sikap hidup yang berlandaskan kebersamaan yang Islami utamanya dalam
hubungan dengan sesama manusia baik dalam rumah tangga, bermasyarakat, berbangsa dan
yang utama adalah hubungan manusia dengan Allah SWT. Masjid juga menjadi tempat
seorang hamba untuk mengabdi kepada Allah SWT.
II. Maksud dan Tujuan
Manfaat dan tujuan renovasi Masjid adalah :
1. Memperkokoh dan meninggikan bangunan masjid guna memberikan rasa aman
dan nyaman bagi para jama’ah.
2. Untuk mengantisipasi perkembangan di masa mendatang mengingat jumlah
penduduk yang semakin bertambah dari tahun ke tahun.
3. Memberikan dorongan moril bagi masyarakat sekitar untuk lebih giat dalam
melaksanakan ibadah di masjid dan berjama’ah
III. Rencana Anggaran Biaya
Adapun rencana anggaran biaya yang dibutuhkan untuk membangunan Masjid sebesar
Rp. 400.000.000,- (Empat Ratus Juta Rupiah). Rencana anggaran biaya terlampir.
IV. Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Pembangunan di laksanakan dengan sistem langsung setelah mendapatkan bantuan
dari Pemda Provinsi Banten, demi untuk memudahkan dalam efisiensi waktu dan untuk
mencapai kualitas hasil yang prima dan maksimal sesuai prosedur juklak dan juknis yang
ditentukan. Adapun waktu pelaksanaan kegiatan pembangunan selama 90 hari kerja.
 MASJID AL-MUQORROBIN
Kp. Banjar Negeri RT. 001/001 Desa Talang Palembang
Kecamatan Tanggamus kode pos 35683
Kabupaten Serang-Banten Kode Pos 42176

PROFIL MASJID

NAMA MASJID : AL-Muqorrobin

PENERBIT SK : KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN

TANGGAMUS
PIMPINAN : UST. SOBIRIN
SEKRETARIS : DEDE
TRISNA
BENDAHARA : DEDEN
PROPINSI : LAMPUNG
KABUPATEN/KOTA :
TANGGAMUS KECAMATAN
CUKUH BALAK
DESA/KELURAHAN : TALANG
BANJAR NEGERI
JALAN : PEDUKUH – CUKUH BALAK KM. 01
KODE POS : 35683
TELEPON : 082180353430
DAERAH : PEDESAAN
STATUS MASJID : MILIK
MASYARAKAT TAHUN BERDIRI : 1960
LUAS TANAH : 200 M2
STATUS TANAH
HIBAH LUAS

BANGUNAN : 180 M2
TERLETAK PADA LINTASAN : PROPINSI

Tanggamus, 01 Februari 2023

Ketua DKM Sekretaris

UST. SOBIRIN DEDE TRISNA

 MASJID AL-MUQORROBIN
Kp. Banjar Negeri RT. 001/001 Desa Talang Palembang
Kecamatan Tanggamus kode pos 35683
Kabupaten Serang-Banten Kode Pos 42176

SUSUNAN PENGURUS MASJID

AL-MUQORRBIN
TAHUN 2020 - 2026

1. Pimpinan : UST. SOBIRIN

2. Sekretaris : DEDE TRISNA
3. Bendahara : DEDEN
Anggota :
1 SAHANI : PJ. Perencanaan & Pembangunan
2 NURDIN : PJ. Humas
3 SUBIAH : PJ. Kebersihan
4 SUKRON : PJ. Perpustakaan
5 ADUNG : PJ. Peralatan dan Inventaris
6 PENDI : PJ. Penggalian Dana

Talang, 01 Februari 2023

Ketua DKM Sekretaris

UST. SOBIRIN DEDE TRISNA

 MASJID AL-MUQORROBIN
Kp. Banjar Negeri RT. 001/001 Desa Talang Palembang
Kecamatan Tanggamus kode pos 35683
Kabupaten Serang-Banten Kode Pos 42176
RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )

No Nama Volume Harga Jumlah

1 PasirBarang 5 Mobil Truck Satuan
1,400, 7,000,
2 Semen Tiga Roda 400 Sak 65,0 26,000,
3 Batu Scrop 4 Mobil Truck 1,200, 4,800,
4 Batu Splite 3 Mobil Truck 1,400, 4,200,
5 Urugan Berangkal 10 Mobil 600,0 6,000,
6 Besi 12 Full 300 Btg 76,0 15,200,
7 Besi 10 Full 300 Btg 65,0 13,000,
8 Besi 8 Full 300 Btg 45,0 9,000,
9 Triplek 6 mm 100 Lbr 80,0 8,000,
10 Papan Cor 200 Lbr 15,0 3,000,
11 Cincin Besi 40 Ikat 100,0 4,000,
12 Tali Kawat 100 Kg 20,0 2,000,
13 Paku 150 Kg 20,0 3,000,
14 Kaso 400 Btg 10,0 4,000,
15 Kusen Pintu 10 Bh 700,0 7,000,
16 Kusen Jendela 24 Bh 400,0 9,600,
17 Daun Pintu 10 Lmbr 600,0 6,000,
18 Daun Jendela 24 Lbr 500,0 12,000,
19 Kelapa 100 Btg 140,0 14,000,
20 Bata Hebel 25 Pallet 1,200, 30,000,
21 Lem Perekat 50 Sak 90,0 4,500,
22 Keramik 400 M 70,0 28,000,
23 Keramik Dinding 10 M 75,0 750,0
24 Keramik Kamar 5 M 65,0 325,0
25 Cat Tembok 4 Galon 900,0 3,600,
26 Cat Kayu 10 Bh 70,0 700,0
27 Tener 5 Klg 30,0 350,0
28 Rool dan Kuas 10 Bh 25,0 250,0
29 Spandek 50 Lembar 400,0 20,000,
30 Baja Ringan 1 Set 50,000,
31 Tempat Air 1000 Lt 2,000, 2,000,
32 Paralon 20 Bh 20,0 400,0
33 Kran Air 10 Bh 30,0 300,0
34 Lampu 10 Bh Philip 65,0 650,0
35 Kabel Listrik 2 Gulung 500,0 1,000,
36 Pembelian Tikar 10 Gulung 750,0 7,500,
37 Meja Ustad 2 Buah 1,500, 3,000,
38 Kursi Ustad 2 Buah 500,0 1,000,
39 Lemari Kitab 3 Buah 3,000, 9,000,
40 Atk 1 Set 3,275,
41 Upah Tukang 3 Orang x 90 150,0 40,500,
42 Upah Kenek 3 Orang x 90 130,0 35,100,
43 Pasang KW H 1 Set 2,000, 2,000,
JUM 400,000,
Terbilang : Empat Ratus Juta Rupiah

Talang, 01 Februari 2023

Ketua DKM Bendahara

UST. SOBIRIN DEDE

 MASJID AL-MUQORROBIN
Kp. Banjar Negeri RT. 001/001 Desa Talang Palembang
Kecamatan Tanggamus kode pos 35683
Kabupaten Serang-Banten Kode Pos 42176

POTO BANGUNAN MASJID AL-MUQORROBI

 MASJID AL-MUQORROBIN
Kp. Banjar Negeri RT. 001/001 Desa Talang Palembang
Kecamatan Tanggamus kode pos 35683
Kabupaten Serang-Banten Kode Pos 42176

PENUTUP

Demikian proposal permohonan bantuan dana ini kami buat, besar harapan kami semoga
permohonan bantuan dana ini dapat direalisasikan sehingga terwujud kelancaran kegiatan
keagamaan atau ibadah umat muslim yang nyaman, efektif dan kondusif.
Akhirnya mudah-mudahan Allah SWT senantiasa memberi rahmat, taufik dan hidayah-
nya. Amin

Tangams, 01 Februari 2023

Ketua DKM Sekretaris

UST. SOBIRIN DEDE TRISNA

 PEMERINT AH K ABUPATEN TANGGAMUS KEC AM AT AN
CUKUH BALAK

KANTOR DESA TALANG

Jl. Talang-Pedukuhan KM. 01 Ds. Talang Kec. Cukuh Balak
35683

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /Ds. /II/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Talang Kecamatan Cukuh Balak
Kabupaten Tanggamus menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Masjid : AL-MUQORROBIN Ketua

DKM : UST. S0BIRIN
Alamat : Kp. Banjar Negeri RT. 001/001 Desa Talang
Kecamatan Cukuh Balak Kabupaten Tanggamus

Adalah benar nama Mushola tersebut diatas berdomisili di Kp. Banjar Negeri
RT.001RW. 001 Desa Talang Kecamatan Cukuh Balak Kabupaten Tanggamus Provinsi
Lampun

Demikian surat keterangan Domisili ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Talang, 01Februari 2023

KEPALA DESA TALANG

ABDUL RAHMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

KANTOR KECAMATAN CUKUH BALAK

Jl. Rambutan – Cukuh Balak Km 01 Kode Pos 35683

Nomor : 02 /MAM / II /2023 Cukuh Balak, Februari 2023

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Rekomendasi

Kepada Yth.
Bapak\ibu Atau Saudara\i
Di
Tempat

Berdasarkan surat dari Ketua DKM Masjid Jami Nurul Furqon Nomor :
002/MAM/II/2023 Perihal Permohonan Bantuan Dana Hibah / Bansos Pemda Provinsi Lampung
selaku Pemerintahan Kecamatan Cukuh Balak Kabupaten Tanggamus Provinsi Lampung, bahwa
hasil survey pemantau kami dilapangan benar Masjid tersebut sangat membutuhkan bantuan
dana.
Atas dasar tersebut pada prinsipnya kami Pemerintahan Kecamatan Cukuh Balak
mendukung sepenuhnya demi kemajuan pengembangan Masjid tersebut.
Untuk selanjutnya kami merekomendasikan Masjid AL-Muqorrobin kepada Bapak\ibu
Atau Saudara\i untuk dijadikan bahan pertimbangan dalam memberikan bantuan dana.
Demikian surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

CAMAT KECAMATAN CUKUH BALAK

ALSEP RIZAM, S.ST………

NIP.197809020 200804 1 001
 PEMERINT AH K ABUPATEN T A N G G A M U S KEC
AM AT AN CUKUH BALAK

KANTOR DESA TALANG PALEMBANG

Jl. Tangkil-Cukuh Balak KM. 01 Ds. Talang Kec. Cukuh Balak 35683

Nomor : 0 03 / MAM / II /2023

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Rekomendasi

Kepada Yth.
Bapak\Ibu Atau Saudara\i
Di
Tempat

Berdasarkan surat dari Ketua DKM Masjid Jami Nurul Furqon Nomor :
003/MAM/II/2023 Perihal Permohonan Bantuan Dana Hibah / Bansos Pemda Provinsi Lampung
selaku Pemerintahan Desa Talang Kecamatan Cukuh Balak Kabupaten Tanggamus Provinsi
Lampung, bahwa hasil survey pemantau kami dilapangan benar Masjid tersebut sangat
membutuhkan bantuan dana.
Atas dasar tersebut pada prinsipnya kami Pemerintahan Desa Pudar Kecamatan
Pamarayan mendukung sepenuhnya demi kemajuan pengembangan Masjid tersebut.

Untuk selanjutnya kami merekomendasikan Masjid AL-Muqorrobin kepada Bapak\ibu

Atau Sodara\i untuk dijadikan bahan pertimbangan dalam memberikan bantuan dana.
Demikian surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Talang, 01 Februari 2023

KEPALA DESA
TALANG

ABDUL RAHMAN
 MASJID AL-MUQORROBIN
Kp. Banjar Negeri RT. 001/001 Desa Talang Palembang
Kecamatan Tanggamus kode pos 35683

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : UST. SOBIRIN

Nomor KTP : 1806090706790002
Alamat : DUSUN TALANG PALEMBANG Kec.
Cukuh Balak Kab. Tanggamus
Jabatan : Ketua DKM
Bertindak untuk dan atas nama : MASJID AL-MUQORRBIN

Dalam rangka pemberian Hibah/Bantuan Sosial*) dari Pemerintah Provinsi Lampung dengan ini
menyatakan bahwa di dalam Kepengurusan Organisasi tidak terjadi konflik internal.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia di tuntut
di muka Pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Talang, 01 Februari 2023

Yang Membuat
Pernyataan/Penerima Hibah

UST. SOBIRIN
 MASJID AL-MUQORROBIN
Kp. Banjar Negeri RT. 001/001 Desa Talang Palembang
Kecamatan Tanggamus kode pos 35683

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : UST. SOBIRIN

Jabatan : Ketua DKM

No. KTP : 1806090706790002

ALAMAT : Dusun Talang Palembang Kec.Cukuh Balak Kab. Tanggamus

Bersama ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa, badan/lembaga/organisasi kami

belum pernah mendapat bantuan hibah yang bersumber dari APBD Provinsi Lampung
tahun sebelumnya, apabila dikemudian hari terdapat sesuatu hal yang mengakibatkan kerugian
keuangan daerah atas penerimaan dan penggunaan bantuan hibah ini, maka kami
bertanggungjawab sepenuhnya sesuai ketentuan perundang- undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan tidak dalam tekanan
siapapun.

Talang, 01 Februari 2023

Yang Membuat Pernyataan

UST. SOBIRIN
 MASJID AL-MUQORROBIN
Kp. Banjar Negeri RT. 001/001 Desa Talang Palembang
Kecamatan Tanggamus kode pos 35683

SURAT PERNYATAAN TIDAK DUPLIKASI BIAYA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : UST. SOBIRIN

Jabatan : Ketua DKM

No. KTP : 1806090706790002

ALAMAT : Dusun Talang Palembang Kec. Cukuh Balak Kab. Tanggamus

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak menduplikasi biaya yang tertera dalam rencana
anggaran biaya tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
apabila dikemudian hari surat keterangan ini tidak benar yang berakibat kerugian negara, maka
saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Talang, 01 Februari 2023

Yang Membuat Pernyataan

UST. SOBIRIN
 MASJID AL-MUQORROBIN
Kp. Banjar Negeri RT. 001/001 Desa Talang Palembang
Kecamatan Tanggamus kode pos 35683

SKETSA BANGUNAN YANG AKAN DIBANGUN