PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

KECAMATAN TAMBUSAI UTARA

DESA TAMBUSAI UTARA
Alamat :Jalan Sultan Zainal Abidinsyah Rantau Kasai Pos 28558

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA

NOMOR : 470 / 356 / SKTK / TU / V / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tambusai Utara, Kecamatan
Tambusai Utara, Kabupaten Rokan Hulu, Provinsi Riau dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : ROSNIAR

2. No KTP/ NIK : 1406095706700001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat Tgl Lahir : Rantau Kasai,17-06-1970
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil ( PNS )
8. Alamat : Rantau Kasai
RT/RW : 006/002
Desa : Tambusai Utara
Kecamatan : Tambusai Utara

Mempunyai penghasilan keseluruhan sebulan Rp. 4.563.796,00 dengan mempunyai

tanggungan anak sebanyak I ( Satu ) orang dibawah 25 tahun dan belum kawin/belum
bekerja.
Nama-nama tanggungan sebagai berikut :
No Nama Tempat Tanggal Lahir Pendidikan Status

1. GATRA YASA ADIYATMA Pekanbaru, 25-02-2005 Pelajar/Mahasiswa Anak

Kandung

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, Untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Rantau Kasai.
Pada Tanggal : 12 Mei 2023
KEPALA DESA TAMBUSAI UTARA

ISMAR ANTONI,S.Ei