PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

KECAMATAN SEPUTIH RAMAN

KAMPUNG RAMA NIRWANA
Alamat Kantor : Jalan Raya Utama Kampung Rama Nirwana Kode Pos 34155

Nomor : 300 / 072 / RN / III / 2021

Lampiran : - Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Surat Keterangan POLRES Lampung Tengah
Catatan Kepolisian Di –
Gunung Sugih
Dengan Hormat,

Bersama ini disampaikan Surat Permohonan Kelakuan Baik dari seorang warga Kampung
kami :

Nama : I NENGAH ARIA SAPUTRA

Anak Dari : I PUTU SUKAWIBAWA
Tempat Tanggal Lahir : Rama Nirwana, 01-06-2002
Agama : Hindu
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
NIK : 1802080106020001
Alamat : Rama Nirwana RT 011 / RW 003 Kecamatan
Seputih Raman, Kabupaten Lampung Tengah

Sepanjang pengamatan dan pengetahuan kami selama yang bersangkuatan menjadi warga
dan bertempat tinggal di Kampung kami adalah :

a. Berkelakuan baik, tidak tersangkut perkara kejahatan/ polisi

b. Tidak menjadi pendukung/ anggota salah satu organisasi yang dilarang
pemerintah.
c. Tidak terikat oleh minuman keras atau obat-obatan lain yang menjadi larangan
pemerintah.

Surat keterangan kelakuan baik ini diminta untuk keperluan Sebagai persyaratan :
PENDAFTARAN BINTARA POLRI
....................................................................................................

Bagi kami tidak keberatan bila permohonan ini dapat dikabulkan.

Demikianlah untuk menjadikan periksa.

Ditetapkan Di : Rama Nirwana

Pada Tanggal : 12 Maret 2021
Kepala Kampung

I GUSTI NYOMAN ARMAWAN, SE

Nomor :............................... Nomor : ...............................

Tanggal :............................... Tanggal : ...............................
Mengetahui, Mengetahui,
Camat Seputih Raman Dan Ramil 411-06

( .............................................) ( .............................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
KECAMATAN SEPUTIH RAMAN
KAMPUNG RAMA NIRWANA
Alamat Kantor : Jalan Raya Utama Kampung Rama Nirwana Kode Pos 34155

Nomor : 300 / 071 / RN / III / 2021

Lampiran : - Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Surat Keterangan POLRES Lampung Tengah
Catatan Kepolisian Di –
Gunung Sugih
Dengan Hormat,

Bersama ini disampaikan Surat Permohonan Kelakuan Baik dari seorang warga Kampung
kami :

Nama : I KADEK ANGGI DWI SAPUTRA

Anak Dari : I KETUT SUMADIA
Tempat Tanggal Lahir : Rama Nirwana, 21-10-2003
Agama : Hindu
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
NIK : 1802082110030001
Alamat : Dusun II RT 005 / RW 002 Kecamatan
Seputih Raman, Kabupaten Lampung Tengah

Sepanjang pengamatan dan pengetahuan kami selama yang bersangkuatan menjadi warga
dan bertempat tinggal di Kampung kami adalah :

a. Berkelakuan baik, tidak tersangkut perkara kejahatan/ polisi

b. Tidak menjadi pendukung/ anggota salah satu organisasi yang dilarang
pemerintah.
c. Tidak terikat oleh minuman keras atau obat-obatan lain yang menjadi larangan
pemerintah.

Surat keterangan kelakuan baik ini diminta untuk keperluan Sebagai persyaratan :
PENDAFTARAN BINTARA POLRI
....................................................................................................

Bagi kami tidak keberatan bila permohonan ini dapat dikabulkan.

Demikianlah untuk menjadikan periksa.

Ditetapkan Di : Rama Nirwana

Pada Tanggal : 12 Maret 2021
Kepala Kampung

I GUSTI NYOMAN ARMAWAN, SE

Nomor :............................... Nomor : ...............................

Tanggal :............................... Tanggal : ...............................
Mengetahui, Mengetahui,
Camat Seputih Raman Dan Ramil 411-06

( .............................................) ( .............................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
KECAMATAN SEPUTIH RAMAN
KAMPUNG RAMA NIRWANA
Alamat Kantor : Jalan Raya Utama Kampung Rama Nirwana Kode Pos 34155

Nomor : 300 / 076 / RN / III / 2021

Lampiran : - Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Surat Keterangan POLRES Lampung Tengah
Catatan Kepolisian Di –
GUNUNG SUGIH
Dengan Hormat,

Bersama ini disampaikan Surat Permohonan Kelakuan Baik dari seorang warga Kampung
kami :

Nama NI MADE FITRIANI

:
Anak Dari I WAYAN KARMAWAN
:
Tempat Tanggal Lahir :
Rama Nirwana, 16-12-2001
Agama Hindu :
Pekerjaan :
Pelajar / Mahasiswa
NIK :
1802085612010004
Alamat :
Dusun II RT 006 / RW 007 Rama Nirwana
Kecamatan Seputih Raman, Kabupaten Lampung Tengah
Sepanjang pengamatan dan pengetahuan kami selama yang bersangkuatan menjadi warga
dan bertempat tinggal di Kampung kami adalah :

a. Berkelakuan baik, tidak tersangkut perkara kejahatan/ polisi;

b. Tidak menjadi pendukung/ anggota salah satu organisasi yang dilarang pemerintah;
c. Tidak terikat oleh minuman keras atau obat-obatan lain yang menjadi larangan
pemerintah.

Surat keterangan kelakuan baik ini diminta untuk keperluan Sebagai persyaratan :
PENDAFTARAN BINTARA POLRI
....................................................................................................

Bagi kami tidak keberatan bila permohonan ini dapat dikabulkan.

Demikianlah untuk menjadikan periksa.

Ditetapkan Di : Rama Nirwana

Pada Tanggal : 19 Maret 2021
Kepala Kampung

I GUSTI NYOMAN ARMAWAN, SE

Nomor : .............................. Nomor : ...............................

Tangga : . Tanggal : ...............................
l ..............................
.
Mengetahui, Mengetahui,
Camat Seputih Raman Dan Ramil 411-06
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
KECAMATAN SEPUTIH RAMAN
KAMPUNG RAMA NIRWANA
Alamat Kantor : Jalan Raya Utama Kampung Rama Nirwana Kode Pos 34155

( .............................................) ( .............................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
KECAMATAN SEPUTIH RAMAN
KAMPUNG RAMA NIRWANA
Alamat Kantor : Jalan Raya Utama Kampung Rama Nirwana Kode Pos 34155

Nomor : 300 / / RN / VI / 2021

Lampiran : - Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Surat Keterangan POLSEK SEPUTIH RAMAN
Catatan Kepolisian Di –
SEPUTIH RAMAN
Dengan Hormat,

Bersama ini disampaikan Surat Permohonan Kelakuan Baik dari seorang warga Kampung
kami :

Nama NI WAYAN PINGKY KRISNAWATI

:
Anak Dari I MADE SUGEGER
:
Tempat Tanggal Lahir :
Rama Nirwana, 19-05-2002
Agama Hindu :
Pekerjaan :
Pelajar / Mahasiswa
NIK :
1802085905020001
Alamat :
RT 022 / RW 006 Rama Nirwana
Kecamatan Seputih Raman, Kabupaten Lampung Tengah
Sepanjang pengamatan dan pengetahuan kami selama yang bersangkuatan menjadi warga
dan bertempat tinggal di Kampung kami adalah :

a. Berkelakuan baik, tidak tersangkut perkara kejahatan/ polisi;

b. Tidak menjadi pendukung/ anggota salah satu organisasi yang dilarang pemerintah;
c. Tidak terikat oleh minuman keras atau obat-obatan lain yang menjadi larangan
pemerintah.

Surat keterangan kelakuan baik ini diminta untuk keperluan Sebagai persyaratan :
MELAMAR PEKERJAAN
....................................................................................................

Bagi kami tidak keberatan bila permohonan ini dapat dikabulkan.

Demikianlah untuk menjadikan periksa.

Ditetapkan Di : Rama Nirwana

Pada Tanggal : 14 Juni 2021
Kepala Kampung

I GUSTI NYOMAN ARMAWAN, SE

Nomor : .............................. Nomor : ...............................

Tangga : . Tanggal : ...............................
l ..............................
.
Mengetahui, Mengetahui,
Camat Seputih Raman Dan Ramil 411-06
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
KECAMATAN SEPUTIH RAMAN
KAMPUNG RAMA NIRWANA
Alamat Kantor : Jalan Raya Utama Kampung Rama Nirwana Kode Pos 34155

( .............................................) ( .............................................)

Nomor : 300 / / RN / XI / 2021

Lampiran : - Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Surat Keterangan POLSEK SEPUTIH RAMAN
Catatan Kepolisian Di –
SEPUTIH RAMAN
Dengan Hormat,

Bersama ini disampaikan Surat Permohonan Kelakuan Baik dari seorang warga Kampung
kami :

Nama FEBY MELLENIA

:
Anak Dari AJI SUWARNO:
Tempat Tanggal Lahir :
Seputih Raman, 24-02-2000
Agama Islam :
Pekerjaan :
Pelajar / Mahasiswa
NIK :
1802086402000002
Alamat :
RT 018 / RW 005 Rama Nirwana
Kecamatan Seputih Raman, Kabupaten Lampung Tengah
Sepanjang pengamatan dan pengetahuan kami selama yang bersangkuatan menjadi warga
dan bertempat tinggal di Kampung kami adalah :

a. Berkelakuan baik, tidak tersangkut perkara kejahatan/ polisi;

b. Tidak menjadi pendukung/ anggota salah satu organisasi yang dilarang pemerintah;
c. Tidak terikat oleh minuman keras atau obat-obatan lain yang menjadi larangan
pemerintah.

Surat keterangan kelakuan baik ini diminta untuk keperluan sebagai persyaratan :
PERPANJANGAN SKCK (MELAMAR PEKERJAAN)
....................................................................................................

Bagi kami tidak keberatan bila permohonan ini dapat dikabulkan.

Demikianlah untuk menjadikan periksa.

Ditetapkan Di : Rama Nirwana

Pada Tanggal : 23 November 2021

Kepala Kampung Rama Nirwana

I GUSTI NYOMAN ARMAWAN, SE

Nomor : .............................. Nomor : ...............................

Tangga : . Tanggal : ...............................
l ..............................
.
Mengetahui, Mengetahui,
Camat Seputih Raman Dan Ramil 411-06
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
KECAMATAN SEPUTIH RAMAN
KAMPUNG RAMA NIRWANA
Alamat Kantor : Jalan Raya Utama Kampung Rama Nirwana Kode Pos 34155

( .............................................) ( .............................................)