HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK

DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
 PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI

.......08......, ....April........ 2018

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kapolri Nomor: Kep/404/III/2018 tanggal 23 Maret 2018 tentang

Penerimaan Bintara Polri T.A. 2018, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KADEK GALIH SAGITA

Tempat/tanggal lahir : RAMA NIRWANA,24 DESEMBER 2000
Agama : HINDU Suku.....BALI..................
Pendidikan : SMA........................................................
Alamat/Kode Pos : RAMA NIRWANA 2, KECAMATAN SEPUTIH RAMAN
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
Pekerjaan : PELAJAR
mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan
BINTARA Polri TA 2018. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi BINTARA Polri dengan golongan 2A.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
6.000,-

KADEK GALIH SAGITA

 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : NYOMAN BUDI JAYA

Tempat/tgl lahir : RAMA NIRWANA ,23 MEI 1969
Pekerjaan : PETANI
Alamat : DUSUN 02 RT/RW 005/002 KELURAHAN
RAMA NIRWANA, KECAMATAN SEPUTIH RAMAN,
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Orang Tua Kandung

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : KADEK GALIH SAGITA

Tempat/tgl lahir : RAMA NIRWANA,24 DESEMBER 2000
Alamat : DUSUN 02 RT/RW 005/002 KELURAHAN
RAMA NIRWANA, KECAMATAN SEPUTIH RAMAN,
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Lampung Tengah, 08 April 2018

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

I NYOMAN KANDRA NYOMAN BUDI JAYA

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KADEK GALIH SAGITA

Tempat/tgl lahir : RAMA NIRWANA, 24 DESEMBER 2000
Suku : BALI
Agama : HINDU
Alamat : DUSUN 02 RT/RW 005/002 KELURAHAN
RAMA NIRWANA, KECAMATAN SEPUTIH RAMAN,
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan bagi
Casis wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan menikah selama
dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Seputih Raman, 08 April 2018

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-

NYOMAN BUDI JAYA KADEK GALIH SAGITA

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa KUA Seputih Raman

I NYOMAN KANDRA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Kadek Galih Sagita Agama : Hindu

Kawin/Belum kawin : Belum Kawin
Jenis Kelamin : Pria Alamat : Dusun II RT/RW
Tempat Lahir : Rama Nirwana 005/002 Kelurahan Rama Nirwana
Tanggal Lahir : 24 Desember 2000 Kecamatan Seputih Raman, Kabupaten
Suku : Bali Lampung Tengah
Tinggi Badan : 167 cm KECAKAPAN
Berat badan : 57 kg Bahasa Menulis
Rambut : Lurus Indonesia Indonesia
Mata : Bulat
Ciri lain :-
Golongan Darah :O
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SD Negeri 2 ........................................................................
Rama Nirwana
SMP : SMP Negeri 2 ........................................................................
Seputih Raman
SMA : SMA Negeri 1 ........................................................................
Seputih Raman
PT/Akd :- Prestasi : -
........................................................................
........................................................................
........................................................................
Pengalaman kerja : -
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : NYOMAN BUDI JAYA

 Tempat/tanggal lahir : RAMA NIRWANA ,23 MEI 1969
Pekerjaan : PETANI
Alamat : DUSUN 02 RT/RW 005/002 KELURAHAN
RAMA NIRWANA, KECAMATAN SEPUTIH RAMAN,
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

2. Nama ibu kandung : NI MADE SURYANI

Tempat/tanggal lahir : RAMA GUNAWAN, 09 MEI 1967
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : DUSUN 02 RT/RW 005/002 KELURAHAN
RAMA NIRWANA, KECAMATAN SEPUTIH RAMAN,
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
3. Nama ayah wali
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. NI PUTU WINDA W 19 Tahun Kandung Mahasiswi Rama Nirwana
PUSPA DEWI

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. I WAYAN P kandung petani Rama Nirwana
SUKERTA
2.

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
I NYOMAN KANDRA (warna) KADEK GALIH SAGITA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor: Kep/404/III/2018
tanggal 23 Maret 2018 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2018.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : KADEK GALIH SAGITA
Tempat/Tanggal Lahir : RAMA NIRWANA,24 DESEMBER 2000
Pendidikan : SMA
Alamat : DUSUN 02 RT/RW 005/002 KELURAHAN
RAMA NIRWANA, KECAMATAN SEPUTIH RAMAN,
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH LAMPUNG

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
BINTARA Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi
BINTARA Polri dengan golongan 2A

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Bandar Lampung, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan
hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH LAMPUNG

MATERAI
6.000,-

................................................................... KADEK GALIH SAGITA

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : KADEK GALIH SAGITA

b. Tempat/tgl lahir : RAMA NIRWANA ,24 DESEMBER 2000
c. Agama : HINDU
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : DUSUN 6 RT/RW 001/006 KELURAHAN RUKTI
HARJO, KECAMATAN SEPUTIH RAMAN,
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Seputih Raman, 08 April 2018

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
6.000,-

I NYOMAN KANDRA KADEK GALIH SAGITA

Camat

I NYOMAN GUNADI YASA PUTRA, SP.MM

Pembina, IV/a
NIP. 19680403 1999803 1 004

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

 DAERAH LAMPUNG

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NYOMAN BUDI JAYA
Tempat/tgl lahir : RAMA NIRWANA,23 MEI 1969
Pekerjaan : PETANI
Alamat : DUSUN 02 RT/RW 005/002 KELURAHAN
RAMA NIRWANA, KECAMATAN SEPUTIH RAMAN,
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
selaku orang tua/wali dari :
Nama : KADEK GALIH SAGITA
No Ujian : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : RAMA NIRWANA, 24 DESEMBER 2000
Pendidikan : SMA
Alamat : DUSUN 02 RT/RW 005/002 KELURAHAN
RAMA NIRWANA, KECAMATAN SEPUTIH RAMAN,
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Orang Tua Kandung

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Lampung Tengah, 31 Maret 2018
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

MATERAI
KADEK GALIH SAGITA 6.000,- NYOMAN BUDI JAYA