PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

KECAMATAN WAY JEPARA

DESA BRAJA ASRI
Alamat: Jalan Asmuin Desa Braja Asri Kecamatan Way Jepara Kode Pos 34196 E-mail: desabrajasri@gmail.com

Nomor : 140/039/07.2011/2019 Braja Asri, 17 Januari 2019

Lampiran :
Hal : Mohon Rekomendasi
Surat Keterangan Catatan Kepolisian

Kepada Yth.
Bapak KAPOLRES Lampung Timur
Di –
Sukadana
Denga Hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EVITA ANGGUN

NIK : 1807076910990002
Tempat Tgl lahir : Jepara, 29-10-1999
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa
Alamat : Dusun Bangun Asri RT.005 RW.002
Desa Braja Asri Kecamatan Way Jepara
Kabupaten Lampung Timur Propinsi Lampung

Dengan ini mengajukam permohonan kepada bapak, sudilah kiranya bapak memberikan kami
rekomendasi Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang akan kami gunakan untuk persyaratan :

..............................MELAMAR PEKERJAAN..............................
Sebagai bahan pertimbangan bapak kami lampirkan :

1. Foto Copy KTP : 1 Lembar

2. Foto Copy Kartu Keluarga : 1 Lembar
3. Pas Photo 4 x 6 : 2 Lembar

Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenarnya semoga bapak tidak keberatan
mengabulkannya dan kami mengucapkan terimakasih.

Hormat Kami,
Pemohon

EVITA ANGGUN

Telah diteliti kebenerannya dan menurut kami belum

Pernah mengikuti organisasi terlarang
Kepala Desa Braja Asri,

SUYATNO