PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN TRAWAS
KEPALA DESA JATIJEJER

SURAT KETERANGAN DISPENSASI TIDAK MASUK KERJA

Nomor : 141/ 125 /416-304.11/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Jatijejer Kecamatan Trawas
Kabupaten Mojokerto menerangkan berdasarkan keterangan dari :
NIK : 3516041403900001
Nama : ACHMAD NURCHOLIS
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Tempat/Tgl Lahir : MOJOKERTO 14 MARET 1990
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : KAWIN
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Bagian : BBK
Alamat : DSN URUNG-URUNG RT 12 RW 02 DESA JATIJEJER
KECAMATAN TRAWAS KABUPATEN MOJOKERTO

Bahwa orang tersebut di atas adalah penduduk Desa Jatijejer Kecamatan Trawas
Kabupaten Mojokerto Surat Keterangan ini dipergunakan untuk dispensasi tidak masuk
kerja selama satu hari terhitung tanggal 7 Desember 2020 karena Mengikuti Pelatihan
Kader Pemberdayaan Masyarakat Di Kecamatan Trawas.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jatijejer,7 Desember 2020

Mengetahui,
Yang bersangkutan, Kepala Desa Jatijejer

ACHMAD NURCHOLIS AKHMAD MUJIONO

Penata
Muda