PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN TRAWAS
DESA JATIJEJER

Mojokerto, April 2021

Kepada
Nomor : 414.2/ 49 /416-304.11/2021 Yth. BUPATI MOJOKERTO
Sifat : Penting Cq. Kepala Dinas PMD Kab. Mojokerto
Lampiran : 4 (empat) berkas Melalui Camat Trawas
Perihal : Permohonan Penyaluran Dana di -
Desa Tahap II Non BLT Tahun
Anggaran 2021 MOJOKERTO

Berdasarkan Ketentuan Pasal 5 ayat (1) huruf B dan ayat (2) huruf B
Peraturan Bupati Nomor 2 Tahun 2021 tentang Tata Cara Pembagian dan
Penetapan Rincian Dana Desa Setiap Desa Tahun Anggaran 2021, maka
bersama ini kami mengajukan permohonan penyaluran Dana Desa Tahap II
Tahun Anggaran 2021 Non BLT sebesar Rp. 260.380.000 ( Dua Ratus Enam
Puluh Juta Tiga Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah ). Sebagai Persyaratan
Penyaluran Dana Desa Tahap II kami lampirkan dokumen sebagai berikut :
a. Laporan realisasi penyerapan dan capaian keluaran Dana Desa tahun
anggaran sebelumnya.
b. Laporan realisasi penyerapan dan capaian keluaran Dana Desa Tahap I
menunjukkan rata-rata realisasi penyerapan paling sedikit sebesar 50% (lima
puluh persen) dan rata-rata capaian keluaran menunjukkan paling sedikit
sebesar 35% (tiga puluh lima persen) dari Dana Desa Tahap I yang telah
disalurkan.
c. Peraturan Kepala Desa mengenai penetapan keluarga penerima manfaat BLT
Dana Desa atau Peraturan Kepala Desa mengenai penetapan tidak terdapat
keluarga penerima manfaat BLT Dana Desa.
d. Berita Acara rekonsiliasi Sisa Dana Desa di RKD Tahun Anggaran 2015
sampai dengan Tahun Anggaran 2018 antara Pemerintah Daerah dengan
Pemerintah Desa.
Demikian untuk menjadikan periksa, atas persetujuannya kami sampaikan
terima kasih.
KEPALA DESA JATIJEJER

AKHMAD MUJIONO
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN ……………
D E S A ......................
JALAN ................................................................

Mojokerto, April 2021

Kepada
Nomor : 414.2/ / - /2021 Yth. BUPATI MOJOKERTO
Sifat : Penting Cq. Kepala Dinas PMD Kab. Mojokerto
Lampiran : 5 (lima) berkas Melalui Camat ....................
Perihal : Permohonan Penyaluran Dana di -
Desa Tahap II Non BLT Tahun
Anggaran 2021 MOJOKERTO

Berdasarkan Ketentuan Pasal 5 ayat (1) huruf B dan ayat (2) huruf B
Peraturan Bupati Nomor 2 Tahun 2021 tentang Tata Cara Pembagian dan
Penetapan Rincian Dana Desa Setiap Desa Tahun Anggaran 2021, maka
bersama ini kami mengajukan permohonan penyaluran Dana Desa Tahap II
Tahun Anggaran 2021 Non BLT sebesar Rp. …………….. ( A n g k a Jala
n ). Sebagai Persyaratan Penyaluran Dana Desa Tahap II kami lampirkan
dokumen sebagai berikut :
a. Laporan realisasi penyerapan dan capaian keluaran Dana Desa tahun
anggaran sebelumnya.
b. Laporan realisasi penyerapan dan capaian keluaran Dana Desa Tahap I
menunjukkan rata-rata realisasi penyerapan paling sedikit sebesar 50% (lima
puluh persen) dan rata-rata capaian keluaran menunjukkan paling sedikit
sebesar 35% (tiga puluh lima persen) dari Dana Desa Tahap I yang telah
disalurkan.
 c. Peraturan Kepala Desa mengenai penetapan keluarga penerima manfaat BLT
Dana Desa atau Peraturan Kepala Desa mengenai penetapan tidak terdapat
keluarga penerima manfaat BLT Dana Desa.
d. Berita Acara rekonsiliasi SIsa Dana Desa di RKD Tahun Anggaran 2015
sampai dengan Tahun Anggaran 2018 antara Pemerintah Daerah dengan
Pemerintah Desa.
e. Laporan Konvergensi Pencegahan Stunting tingkat desa.

Demikian untuk menjadikan periksa, atas persetujuannya kami sampaikan

terima kasih.

KEPALA DESA ………………..,

CONTOH DESA
MANDIRI ................................................