PEMERINTAH KABUPATEN BATANG.

KANTOR CAMAT BATANG

Alamat : Jl.Perintis Kemerdekaan No.01 Telp. ( 0285 ) 391049
E-mail : camatbatang@yahoo.co.id
®

Batang, 24 Agustus 2021

Nomor : 900/ /2021 Kepada

Lamp : 3 ( tiga ) bendel Yth.BUPATI BATANG
Perihal : Permohonan Pencairan Cq.Kepala Dispermades
Dana Bagi Hasil Pajak Daerah Kab.Batang
Dan Retribusi Daerah kepada di
Desa Tahap I BATANG
Desa Pasekaran.

Dasar :1. Peraturan Bupati Nomor 48 Tahun 2018 tentang Tata

Cara Pengalokasian Bagian dari Bagi Hasil Pajak Daerah

dan Retribusi Daerah kepada Desa.

2. Keputusan Bupati Batang Nomor 900/501/2020

Tentang Pembagian Dana Bagi Hasil Pajak Daerah dan
Retribusi Daerah kepada Desa Tahun 2021.

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan berkas

Permohonan Pencairan Dana bagi hasil pajak dan Retribusi Daerah
kepada Desa Tahun Anggaran 2021 sebanyak I ( satu ) Desa di
Kecamatan Batang sebesar Rp.36.445.500,- ( Tiga puluh enam
juta empat ratus empat puluh lima ribu lima ratus Rupiah,- )
untuk ditranfer ke masing-masing rekening Desa pada Bank Jateng
Cabang Batang dengan perincian sebagai berikut :

NO DESA NOMOR REKENING JUMLAH

1 PASEKARAN 2-032-00994-1 36.445.500,-
JUMLAH 36.445.500,-
Dengan lampiran sebagai berikut :

1.Foto Copy Rekening Kas Desa ;

2.Rencana Dana Pengeluaran Dana Bagian dari Bagi Hasil
Daerah dan Retribusi Daerah kepada Desa.
3.Rincian Rencana Anggaran Biaya ( RKB )
4.Kwitansi Penerimaan bermaterai Rp.10.000,-
5.Surat Pernyataan Tanggung Jawab Penggunaan Dana Bagian
dari Bagi Hasil Pajak Daerah kepada Desa bermaterai cukup.
6.Surat Pernyataan kegiatan Pelaksanaan Dana Bagian dari Bagi
Hasil Pajak dan Retribusi Daerah Tahap I sudah tercantum
dalam APBDes Tahun 2021 .
7.Laporan Realisasui Akhir ( LRA ) Tahap sebelumnya .

Kami telah melakukan verifikasi terhadap kelayakan

pemberian Bantuan Dana Bagi Hasil Pajak dan Retribusi Daerah
kepada Desa.

TEMBTEMBUSAN : Kepada Yth : CAMAT BATANG

1111 1. Bank Jateng Cabang Batang
22222 2. Desa Pasekaran
33333 3. Arsip. SITI GHONIYAH, SH
Pembina
NIP.196902071993032008
 PEMERITAH KABUPATEN BATANG
KANTOR KECAMATAN BATANG
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 01 Telp.(0285)391049 Batang
®

BERITA ACARA
VERIFIKASI PERSYARATAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA BAGI HASIL PAJAK DAN RETRIBUSI
DAERAH TAHAP I TAHUN 2021 DESA PASEKARAN KECAMATAN BATANG
NOMOR : 900/ /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Tim Verifikasi Persyaratan

Kelengkapan Berkas Administrasi Permohonan Pencairan Dana Bagi Hasil
Pajak Dan Retribusi Daerah Kepada Desa Tahun 2021 Kecamatan Batang:.

1 NAMA : SITI GHONIYAH, SH

NIP : 196902071993032008
JABATAN : CAMAT BATANG

2 NAMA : EDY WIDYARTO,S.Hut

NIP : 19690512231998031006
JABATAN : SEKRETARIS CAMAT BATANG

3. NAMA : SUTIKSAN, SE
NIP : 197408182008011005
JABATAN : KASI PMKS

4 NAMA : SUPRIHATI
NIP : 196409122007012017
JABATAN : STAF

Pada hari ini Selasa tanggal Dua puluh empat Bulan Agustus Tahun
Dua Ribu Dua Puluh satu telah melakukan verifikasi persyaratan berkas
administrasi permohonan pencairan Dana Bagi Hasil Pajak dan Retribusi
Daerah kepada Desa tahun 2021 Tahap I sebesar Rp.36.445.500,- ( Tiga puluh
enam juta empat ratus empat puluh lima ribu lima ratus Rupiah ,- ) dengan
kesimpulan hasil Verifikasi bahwa permohonan pencairan Dana Bagi Hasil
Pajak dan Retribusi Daerah kepada Desa Tahun 2021 Desa Pasekaran
Kecamatan Batang telah memenuhi persyaratan.
 Adapun berkas persyaratan permohonan dimaksud masing-masing
sebagaiberikut :

NO BERKAS PERMOHONAN KETERANGAN

1. Surat Permohonan Rencairan Dana Bagi Hasil Memenuhi Persyaratan
Pajak dan Retribusi Daerah kepada Desa
Tahun 2021 dari Kepala Desa
2. Rencana Dana Pengeluaran Dana Bagian dari Memenuhi Persyaratan
Bagi Hasil Pajak dan Retribusi Daerah Kepada
Desa Tahun 2021.
3. Rincian Rencana Anggaran Biaya 100 % Memenuhi Persyaratan
4. Kwintansi Penerimaan Memenuhi Persyaratan
5. Foto Coppy Rekening Desa ( RKD) Memenuhi Persyaratan
6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Pengunaan Memenuhi Persyaratan
Dana Bagian dari Bagi Hasil Pajak dan
Retribusi Daerah Kepada Desa
7. Surat Pernyataan kegiatan Pelaksanaan Dana
Bagian dari Hasil Pajak dan Retribusi Daerah Memenuhi Persyaratan
Kepada Desa sudah tercantum dalam APBDes
Tahun 2021.
.

Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth CAMAT BATANG

1.Bupati Batang ( sebagai laporan )
2.Arsip
SITI GHONIYAH, SH
Pembina
NIP 196902071993032008