PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

KECAMATAN BATU AMPAR

DESA NIPAH PANJANG
Alamat : Jalan M.Yusuf Sukamaju Rt.007/Rw.004
Nipah Panjang

Nipah Panjang, Januari 2021

Kepada
Nomor : 412.2/ /PEM Yth. Bupati Kubu Raya
Lampiran : 1 (satu) Berkas melalui Camat Batu Ampar
Perihal : Permintaan Penyaluran Tahap I (40%) di –
Dana Desa (DD) Tahun Anggaran 2021. Tempat

Dengan hormat, dalam rangka penyaluran Tahap I Dana Desa (DD)

dan serta memperhatikan syarat-syarat sebagai berikut :

a. Peraturan Desa Nipah Panjang Nomor …. Tahun 2020 tentang APBDes

TA 2021.
b. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak yang ditandatangani oleh
Kepala Desa.
c. Foto copy Rekening Kas Desa.
maka dengan ini kami mengajukan permintaan penyaluran Dana Desa
(DD) Tahun Anggaran 2021 sebagai berikut:

1. Dana Desa (DD) Tahap I sebesar 40% dari Total DD Rp. xxxxxxxxxx,-
yaitu sebesar Rp. xxxxxxxxxxx,- (Terbilang……….).

Demikian disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima

kasih.

Kepala Desa Nipah Panjang,

MOCHTAR.D

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

KECAMATAN BATU AMPAR
Alamat : Jalan Baburazak Barat Padang Tikar.II No 18F
PADANG TIKAR
 Padang Tikar, Januari 2021
Kepada
Yth Bupati Kubu Raya
. Melalui Kepala Dinas Pemberdayaan
Masyarakat dan Desa Kab. Kubu Raya

di –
SUNGAI RAYA

SURAT PENGANTAR
Nomor : 412.2/ /PEM

No. Berkas yang dikirim Banyaknya Keterangan

1. Permintaan Penyaluran Tahap I (40%) Dana 1 eksemplar Dikirim dengan
Desa (DD) Tahun Anggaran 2021 Desa hormat untuk
Nipah Panjang dengan kelengkapan dapat diproses
administrasi sebagai berikut : lebih lanjut.
a. Surat permintaan penyaluran Tahap I
(40%) Dana Desa (DD) Tahun Anggaran 2021
dari Kepala Desa.
b. Peraturan Desa tentang APB Desa;
c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab
Mutlak yang ditandatangani oleh Kepala
Desa;
d. Foto copy Rekening Kas Desa.

CAMAT BATU AMPAR

Drs.M.Ikhsan Sukendra. M.Si

Pembina
Nip. 19680525 199803.1.008