ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA

FORM A.DP-1
PENGAWASAN PENCOCOKAN DAN PENELITIAN
Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa dalam memastikan proses pencocokan dan penelitian dengan
menggunakan Formulir Model A-Daftar Pemilih yang dijadikan basis data yang dilakukan oleh
Pantarlih, dilakukan dengan cara pengawasan terhadap pelaksanaan pencocokan dan penelitian
di setiap TPS. Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa mencari informasi dengan mendatangi 10
Kepala Keluarga per hari dalam satu kelurahan/desa dengan sebaran seluruh TPS yang ada di
desa/kelurahan tersebut.

1. Identitas Pengawas
Nama Petugas Pengawas
Jabatan Pengawas Pemilu
No HP
Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi

2. Jumlah TPS dan Jumlah Kepala Keluarga di Kelurahan/Desa

No Jumlah TPS Jumlah Kepala Keluarga
1 2 3

Catatan :
1. Diisi dengan nomor urut
2. Diisi dengan jumlah TPS
3. Diisi dengan jumlah Kepala Keluarga di Kelurahan/Desa
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-1

3. Rekapitulasi jumlah hasil pengawasan Kepala Keluarga di setiap TPS

No TPS Jenis Identifikasi Rumah atau Kepala Keluarga

Sudah dicoklit dan tidak Belum dicoklit dan Sudah dicoklit dan sudah
ditempel stiker sudah ditempel stiker ditempel stiker
1 2 3 4

Catatan :
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diiisi dengan jumlah pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
3. Diisi dengan jumlah pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker
4. Disii dengan jumlah pemilih yang sudah dicoklit dan sudah ditempel stiker
 ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-1

4. Data pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker

No N NIK Nam Tempat Tgl Usi L/P Pekerjaan Status Alamat Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Jenis
TPS o a lahir lahir a Perkawinan /Desa Disabilitas
KK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
0 1
1 1
2 1
3 1
4 15

Catatan:
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diisi dengan nomor Kartu Keluarga pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
3. Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
4. Diisi dengan nama pemilih pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
5. Diisi dengan tempat lahir pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
6. Diisi dengan tanggal lahir pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
7. Diiisi dengan usia pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
8. Diiisi dengan jenis kelamin pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
9. Diisi dengan jenis pekerjaan yang sesuai dengan KTP-El pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
10. Status Perkawinan pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
11. Diisi dengan alamat domisili pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker yang sesuai dengan KTP-El
12. Diisi dengan kelurahan/desa domisili pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
13. Diisi dengan kecamatan domisili pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
14. Diisi dengan kabupaten/kota domisili pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
15. Diisi dengan kode jenis disabilitas pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker apabila pemilih
merupakan penyandang disabilitas (F: Disabilitas Fisik, I: Disabilitas Intelektual, M: Disabilitas Mental, SW:
Disabilitas Sensorik Wicara, SR: Disabilitas Sensorik Rungu, SN: Disabilitas Sensorik Netral)
 ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-1

5. Data pemilih yang Belum Dicoklit dan Sudah Ditempel Stiker

No N NIK Nam Tempat Tgl Usi L/P Pekerjaan Status Alamat Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Jenis
TPS o a lahir lahir a Perkawinan /Desa Disabilitas
KK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
0 1
1 1
2 13 1
4 1
5

Catatan:
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diisi dengan nomor Kartu Keluarga pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
3. Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
4. Diisi dengan nama pemilih pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
5. Diisi dengan tempat lahir pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
6. Diisi dengan tanggal lahir pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
7. Diiisi dengan usia pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
8. Diiisi dengan jenis kelamin pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
9. Diisi dengan jenis pekerjaan yang sesuai dengan KTP-El pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
10. Status Perkawinan pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
11. Diisi dengan alamat domisili pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker yang sesuai dengan KTP-El
12. Diisi dengan kelurahan/desa domisili pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
13. Diisi dengan kecamatan domisili pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
14. Diisi dengan kabupaten/kota domisili pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
15. Diisi dengan kode jenis disabilitas pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker apabila pemilih
merupakan penyandang disabilitas (F: Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental, SW :
Disabilitas Sensorik Wicara, SR : Disabilitas Sensorik Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netral)
 ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-1

6. Data pemilih yang belum dilakukan pencocokan dan penelitian serta tidak dapat ditemui
oleh Pantarlih

Pemilih yang tidak dapat ditemui

No
No KK NIK Nama Menunjukkan salinan Melakukan panggilan
TPS Menunjukkan KK
KTP-el video/konferensi video
1 2 3 4 5 6 7

Catatan:
1. Diisi dengan nomor TPS pemilih yang belum dilakukan pencocokan dan penelitian serta tidak dapat ditemui
oleh Pantarlih
2. Diisi dengan nomor Kartu Keluarga (KK) pemilih yang belum dilakukan pencocokan dan penelitian serta tidak
dapat ditemui oleh Pantarlih
3. Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemilih yang belum dilakukan pencocokan dan penelitian serta
tidak dapat ditemui oleh Pantarlih
4. Diisi dengan nama pemilih yang belum dilakukan pencocokan dan penelitian serta tidak dapat ditemui oleh
Pantarlih
5. Diisi dengan checklist (Ö) apabila keluarga pemilih dapat menunjukkan salinan KTP-el pemilih
6. Diisi dengan checklist (Ö) apabila keluarga tidak dapat menunjukkan salinan KTP-el dan dilakukan panggilan
video dengan pemilih
7. Diisi dengan checklist (Ö) apabila keluarga tidak dapat menunjukkan salinan KTP-el dan pemilih tidak dapat
dihubungi melalui panggilan video

Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa berusaha mendapatkan salinan cetak dan/atau digital

dokumen pendukung dalam melakukan pengawasan pemutakhiran data pemilih*), dokumen ini
didapat oleh Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa dengan berkoordinasi dengan PPS:

1. Laporan hasil coklit Pantarlih dalam Formulir Model A-Laporan Hasil Coklit
2. Daftar perubahan pemilih (pemilih baru) hasil pemutakhiran dalam Formulir Model A-Daftar
Perubahan Pemilih
3. Daftar Pemilih Potensial belum memiliki KTP-el dalam Formulir Model A-Daftar Potensial
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-1
Pemilih

*) Jika Panwaslu Kelurahan/Desa tidak mendapatkan salinan cetak dan/atau digital dokumen pendukung dalam melakukan pengawasan
pemutakhiran data pemilih sebagaimana dimaksud di atas, maka Panwaslu Kelurahan/Desa menuliskan alasan tidak diberikannya dalam
formulir A Hasil Pengawasan.