1.

Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa dalam memastikan proses pencocokan dan penelitian dengan
menggunakan Formulir Model A-Daftar Pemilih yang dijadikan basis data yang dilakukan oleh Pantarlih,
dilakukan dengan cara pengawasan terhadap pelaksanaan pencocokan dan penelitian di setiap TPS. Pengawas
Pemilu Kelurahan/Desa mencari informasi dengan mendatangi 10 Kepala Keluarga per hari dalam satu
kelurahan/desa dengan sebaran seluruh TPS yang ada di desa/kelurahan tersebut.

2. Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa harus mendapatkan salinan cetak dan/atau digital dokumen pendukung
dalam melakukan pengawasan pemutakhiran data pemilih, dokumen ini didapat oleh Pengawas Pemilu
Kelurahan/Desa dengan berkoordinasi dengan PPS:
a. Laporan hasil coklit Pantarlih dalam Formulir Model A-Laporan Hasil Coklit
b. Daftar perubahan pemilih (pemilih baru) hasil pemutakhiran dalam Formulir Model A-Daftar
Perubahan Pemilih
c. Daftar Pemilih Potensial belum memiliki KTP-el dalam Formulir Model A-Daftar Potensial Pemilih
 1. IDENTITAS PENGAWAS

Nama Petugas Pengawas : INDRA SETYAWAN

Jabatan Pengawas Pemilu : PKD
No HP : 081336437050
Kelurahan : KEDUNGGEDE
Kecamatan : DLANGGU
 2. REKAPITULASI JUMLAH UJI PETIK KEPALA KELUARGA DI TINGKAT DESA

No Tanggal Jumlah TPS

1 2 3
1 3/1/2023 1

Catatan :
1 Diisi dengan nomor urut
2 Diisi dengan tanggal saat Uji Petik
3 Diisi dengan JUMLAH TPS
4 Diisi dengan jumlah Kepala Keluarga di seluruh Kelurahan/Desa
AH UJI PETIK KEPALA KELUARGA DI TINGKAT DESA

Jumlah Kepala Keluarga

4
10

ga di seluruh Kelurahan/Desa
 3. REKAPITULASI JUMLAH HASIL PENGAWASAN KEPALA KELUARGA DI SETI

Jenis Identifikasi Rumah atau Kepala Kelua

No Tanggal No TPS Sudah dicoklit dan tidak ditempel Belum dicoklit dan sudah
stiker ditempel stiker

1 2 3 4 5
1 3/1/2023 3 0 0

Catatan :

1 Diisi dengan nomor urut

2 Diisi dengan tanggal saat pengawasan coklit
3 Diisi dengan nomor TPS
4 Diiisi dengan jumlah pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
5 Diisi dengan jumlah pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker
6 Disii dengan jumlah pemilih yang sudah dicoklit dan sudah ditempel stiker
7 Disii dengan jumlah pemilih yang Belum dicoklit dan tidak dapat ditemui oleh Pantarlih
8 Diisi dengan total identifikasi Kepala Keluarga
SAN KEPALA KELUARGA DI SETIAP TPS

s Identifikasi Rumah atau Kepala Keluarga

Belum dicoklit dan belum

Sudah dicoklit dan sudah
ditempel stiker (Tidak dapat Total
ditempel stiker
ditemui oleh Pantarlih)
6 7 8
10 0 10

h Pantarlih
 4. DATA PEMILIH YANG SUDAH DICOKLIT D

No Tanggal No TPS No KK NIK Nama Tempat lahir Tgl lahir Usia

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 3/1/2023 3 0 0 0 0 0 0

Catatan:
1 Diisi dengan nomor urut
2 Diisi dengan tanggal saat pengawasan coklit
3 Diisi dengan nomor TPS
4 Diisi dengan nomor Kartu Keluarga pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
5 Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
6 Diisi dengan nama pemilih pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
7 Diisi dengan tempat lahir pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
8 Diisi dengan tanggal lahir pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
9 Diisi dengan usia pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
10 Diisi dengan jenis kelamin pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
11 Diisi dengan jenis pekerjaan yang sesuai dengan KTP-El pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
12 Status Perkawinan pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
13 Diisi dengan alamat domisili pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker yang sesuai dengan KTP-El
14 Diisi dengan kelurahan/desa domisili pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
15 Diisi dengan kecamatan domisili pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
16 Diisi dengan kabupaten/kota domisili pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
17 Diisi dengan kode jenis disabilitas pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker apabila pemilih merupakan
(F: Disabilitas Fisik, I: Disabilitas Intelektual, M: Disabilitas Mental, SW: Disabilitas Sensorik Wicara, SR: Disabilitas Se
18 Diisi dengan keterangan apabila ada pemilih TMS, Pemilih Baru, Pemilih Pindah Domisili
 YANG SUDAH DICOKLIT DAN TIDAK DITEMPEL STIKER

L/P Pekerjaan Status Perkawinan Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan Kab/Kota

10 11 12 13 14 15 16
0 0 0 0 0 0 0

tempel stiker

it dan tidak ditempel stiker

r yang sesuai dengan KTP-El

stiker apabila pemilih merupakan penyandang disabilitas

Sensorik Wicara, SR: Disabilitas Sensorik Rungu, SN: Disabilitas Sensorik Netra)
Jenis Disabilitas Keterangan
17 18
0 0
 5. DATA PEMILIH YANG BELUM DICOKLIT DAN S

No Tanggal No TPS No KK NIK Nama Tempat lahir Tgl lahir Usia

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 3/1/2023 3 0 0 0 0 0 0

Catatan:
1 Diisi dengan nomor urut
2 Diisi dengan tanggal saat pengawasan coklit
3 Diisi dengan nomor TPS
4 Diisi dengan nomor Kartu Keluarga pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker
5 Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker
6 Diisi dengan nama pemilih pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker
7 Diisi dengan tempat lahir pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker
8 Diisi dengan tanggal lahir pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker
9 Diiisi dengan usia pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker
10 Diiisi dengan jenis kelamin pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker
11 Diisi dengan jenis pekerjaan yang sesuai dengan KTP-El pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker
12 Status Perkawinan pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker
13 Diisi dengan alamat domisili pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker yang sesuai dengan KTP-El
14 Diisi dengan kelurahan/desa domisili pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker
15 Diisi dengan kecamatan domisili pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker
16 Diisi dengan kabupaten/kota domisili pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker
17 Diisi dengan kode jenis disabilitas pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker apabila pemilih merupakan
(F: Disabilitas Fisik, I: Disabilitas Intelektual, M: Disabilitas Mental, SW: Disabilitas Sensorik Wicara, SR: Disabilitas Se
18 Diisi dengan keterangan apabila ada pemilih TMS, Pemilih Baru, Pemilih Pindah Domisili
G BELUM DICOKLIT DAN SUDAH DITEMPEL STIKER

L/P Pekerjaan Status Perkawinan Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan Kab/Kota

10 11 12 13 14 15 16

0 0 0 0 0 0 0

itempel stiker

t dan sudah ditempel stiker

r yang sesuai dengan KTP-El

stiker apabila pemilih merupakan penyandang disabilitas

Sensorik Wicara, SR: Disabilitas Sensorik Rungu, SN: Disabilitas Sensorik Netra)
Jenis Disabilitas Keterangan
17 18

0 0
 6. DATA PEMIL

No Tanggal No TPS No KK NIK

1 2 3 4 5
1 3/1/2023 3 3516090201030696 3516091204690005
3516095810760001
2 3/1/2023 3 3516090201030701 3516093010790001
3516094710800001
3 3/1/2023 3 3516090201030710 3516090304620001
3516095010670003
3516091007930001
4 3/1/2023 3 3516090201030729 3516091808620002
3516095007650002
5 3/1/2023 3 3516090201030758 3516091711830001
3516096809890001
6 3/1/2023 3 3516090201030793 3516091002640001
3516094908630001
7 3/1/2023 3 3516090201030810 3516092410630001
3516095705720003
3516095006960001
8 3/1/2023 3 3516090606060004 3516090510680002
3516096411770001
9 3/1/2023 3 3516091103160003 3516090512870004
3514107005930001
10 3/1/2023 3 3516091601070006 3516090503830001
3516026203900001

Catatan:
1 Diisi dengan nomor urut
2 Diisi dengan tanggal saat pengawasan coklit
3 Diisi dengan nomor TPS
4 Diisi dengan nomor Kartu Keluarga pemilih yang sudah dicoklit dan sudah ditempel stiker
5 Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan pemilih yang sudah dicoklit dan sudah ditempel stiker
6 Diisi dengan nama pemilih pemilih yang sudah dicoklit dan sudah ditempel stiker
7 Diisi dengan tempat lahir pemilih yang sudah dicoklit dan sudah ditempel stiker
8 Diisi dengan tanggal lahir pemilih yang sudah dicoklit dan sudah ditempel stiker
9 Diisi dengan usia pemilih yang sudah dicoklit dan sudah ditempel stiker
10 Diisi dengan jenis kelamin pemilih yang sudah dicoklit dan sudah ditempel stiker
11 Diisi dengan jenis pekerjaan yang sesuai dengan KTP-El pemilih yang sudah dicoklit dan sudah ditempel stiker
12 Status Perkawinan pemilih yang sudah dicoklit dan sudah ditempel stiker
13 Diisi dengan alamat domisili pemilih yang sudah dicoklit dan sudah ditempel stiker yang sesuai dengan KTP-El
14 Diisi dengan kelurahan/desa domisili pemilih yang sudah dicoklit dan sudah ditempel stiker
15 Diisi dengan kecamatan domisili pemilih yang sudah dicoklit dan sudah ditempel stiker
16 Diisi dengan kabupaten/kota domisili pemilih yang sudah dicoklit dan sudah ditempel stiker
17 Diisi dengan kode jenis disabilitas pemilih yang sudah dicoklit dan sudah ditempel stiker apabila pemilih merupakan
(F: Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental, SW : Disabilitas Sensorik Wicara, SR : Disabilitas
18 Diisi dengan keterangan apabila ada pemilih TMS, Pemilih Baru, Pemilih Pindah Domisili
 6. DATA PEMILIH YANG SUDAH DICOKLIT DAN SUDAH DITEMPEL STIKER

Nama Tempat lahir Tgl lahir Usia L/P Pekerjaan

6 7 8 9 10 11
BAGIONO MOJOKERTO 12|04|1969 53 L PETANI
SULIANAH JOMBANG 18|10|1976 46 P IBU RT
SUTRISNO MOJOKERTO 30|10|1979 43 L SWASTA
SITI ROMLAH MOJOKERTO 07|10|1980 42 P IBU RT
SUGENG WIDODO SURABAYA 03|04|1962 60 L WIRASWASTA
SATUPAH MOJOKERTO 10|10|1967 55 P IBU RT
TRYDA NADA. R. MOJOKERTO 10|07|1993 29 L SWASTA
KUSNAN MOJOKERTO 18|08|1962 60 L PETANI
SUPARTININGSIH MOJOKERTO 10|07|1965 57 P IBU RT
M. MUHAJIR MOJOKERTO 17|11|1983 39 L WIRASWASTA
RINI SETYOWATI SIDOARJO 28|09|1989 33 P IBU RT
BAIDI MOJOKERTO 10|02|1964 59 L PETANI
KASPUPAH MOJOKERTO 09|08|1963 57 P IBU RT
TRI SUHARTO TULUNGAGUNG 24|10|1963 61 L PNS
DAMA SHOLAH TULUNGAGUNG 17|05|1972 50 P IBU RT
NUR SA' IDAH MOJOKERTO 10|06|1996 26 P SWASTA
SUMADI JOMBANG 05|10|1968 54 L PETANI
SITI JULAIKAH MOJOKERTO 24|11|1977 45 P IBU RT
AHMAD MUSTOFA MOJOKERTO 05|12|1987 35 L SWASTA
AISAH QORIATI PASURUAN 30|05|1993 29 P IBU RT
LUKMAN EFENDI MOJOKERTO 05|03|1983 39 L WIRASWASTA
GINARTI MOJOKERTO 22|03|1990 32 P IBU RT

coklit dan sudah ditempel stiker

udah dicoklit dan sudah ditempel stiker
n sudah ditempel stiker
sudah ditempel stiker
sudah ditempel stiker
itempel stiker
n sudah ditempel stiker
emilih yang sudah dicoklit dan sudah ditempel stiker
ditempel stiker
dan sudah ditempel stiker yang sesuai dengan KTP-El
dicoklit dan sudah ditempel stiker
klit dan sudah ditempel stiker
 dicoklit dan sudah ditempel stiker
oklit dan sudah ditempel stiker apabila pemilih merupakan penyandang disabilitas
as Mental, SW : Disabilitas Sensorik Wicara, SR : Disabilitas Sensorik Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netra)
h Baru, Pemilih Pindah Domisili
DITEMPEL STIKER

Status Perkawinan Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan Kab/Kota

12 13 14 15 16
KAWIN BUNGU RT.01/RW.03 KEDUNGGEDE DLANGGU MOJOKERTO
KAWIN BUNGU RT.01/RW.03 KEDUNGGEDE DLANGGU MOJOKERTO
KAWIN BUNGU RT.01/RW.03 KEDUNGGEDE DLANGGU MOJOKERTO
KAWIN BUNGU RT.01/RW.03 KEDUNGGEDE DLANGGU MOJOKERTO
KAWIN BUNGU RT.01/RW.03 KEDUNGGEDE DLANGGU MOJOKERTO
KAWIN BUNGU RT.01/RW.03 KEDUNGGEDE DLANGGU MOJOKERTO
BELUM KAWIN BUNGU RT.01/RW.03 KEDUNGGEDE DLANGGU MOJOKERTO
KAWIN BUNGU RT.01/RW.03 KEDUNGGEDE DLANGGU MOJOKERTO
KAWIN BUNGU RT.01/RW.03 KEDUNGGEDE DLANGGU MOJOKERTO
KAWIN BUNGU RT.01/RW.03 KEDUNGGEDE DLANGGU MOJOKERTO
KAWIN BUNGU RT.01/RW.03 KEDUNGGEDE DLANGGU MOJOKERTO
KAWIN BUNGU RT.01/RW.03 KEDUNGGEDE DLANGGU MOJOKERTO
KAWIN BUNGU RT.01/RW.03 KEDUNGGEDE DLANGGU MOJOKERTO
KAWIN BUNGU RT.01/RW.03 KEDUNGGEDE DLANGGU MOJOKERTO
KAWIN BUNGU RT.01/RW.03 KEDUNGGEDE DLANGGU MOJOKERTO
BELUM KAWIN BUNGU RT.01/RW.03 KEDUNGGEDE DLANGGU MOJOKERTO
KAWIN BUNGU RT.01/RW.03 KEDUNGGEDE DLANGGU MOJOKERTO
KAWIN BUNGU RT.01/RW.03 KEDUNGGEDE DLANGGU MOJOKERTO
KAWIN BUNGU RT.01/RW.03 KEDUNGGEDE DLANGGU MOJOKERTO
KAWIN BUNGU RT.01/RW.03 KEDUNGGEDE DLANGGU MOJOKERTO
KAWIN BUNGU RT.01/RW.03 KEDUNGGEDE DLANGGU MOJOKERTO
KAWIN BUNGU RT.01/RW.03 KEDUNGGEDE DLANGGU MOJOKERTO
Jenis Disabilitas Keterangan
17 18
 7. DATA PEMILIH YANG BELUM DILAKUKAN PENCOCOKAN DAN PENELITIAN SERTA TIDAK DA

Pemilih yang tidak dap

No Tanggal No TPS No KK NIK Nama
Menunjukkan salinan KTP-el
1 2 3 4 5 6 7
1 3/1/2023 3 0 0 0 0

Catatan:
1 Diisi dengan nomor urut
2 Diisi dengan tanggal saat pengawasan coklit
3 Diisi dengan nomor TPS pemilih yang belum dilakukan pencocokan dan penelitian serta tidak dapat ditemui oleh Pa
4 Diisi dengan nomor Kartu Keluarga (KK) pemilih yang belum dilakukan pencocokan dan penelitian serta tidak dapat
5 Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemilih yang belum dilakukan pencocokan dan penelitian serta tida
6 Diisi dengan nama pemilih yang belum dilakukan pencocokan dan penelitian serta tidak dapat ditemui oleh Pantarl
7 Diisi dengan checklist (v) apabila keluarga pemilih dapat menunjukkan salinan KTP-el pemilih
8 Diisi dengan checklist (v) apabila keluarga tidak dapat menunjukkan salinan KTP-el dan dilakukan panggilan video de
9 Diisi dengan checklist (v) apabila keluarga tidak dapat menunjukkan salinan KTP-el dan pemilih tidak dapat dihubun
ELITIAN SERTA TIDAK DAPAT DITEMUI OLEH PANTARLIH

Pemilih yang tidak dapat ditemui

Melakukan panggilan video/konferensi
Menunjukkan KK
video
8 9
0 0

erta tidak dapat ditemui oleh Pantarlih

dan penelitian serta tidak dapat ditemui oleh Pantarlih
ocokan dan penelitian serta tidak dapat ditemui oleh Pantarlih
dak dapat ditemui oleh Pantarlih

an dilakukan panggilan video dengan pemilih

an pemilih tidak dapat dihubungi melalui panggilan video