ALAT KERJA PANWASLU KECAMATAN

FORM A1.DP-1
PENGAWASAN PENCOCOKAN DAN PENELITIAN
Panitia Pengawas Pemilu (Pemilu) Kecamatan dalam memastikan proses pengawasan
pencocokan dan penelitian yang dilakukan oleh Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa, Panitia
Pengawas Pemilu (Pemilu) Kecamatan merekapitulasi data yang didapatkan dari Form Model
A.DP-1 Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa.

1. Identitas Pengawas
Nama Petugas Pengawas
Jabatan Pengawas Pemilu
No HP
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi

2. Rekapitulasi Jumlah Uji Petik Kepala Keluarga di Tingkat Kecamatan

No Kelurahan/ Jumlah TPS Jumlah Kepala Keluarga
Desa
1 2 3 4

Catatan:
1. Diisi dengan nomor urut
2. Diisi dengan nama kelurahan/desa didalam kecamatan yang akan direkapitulasi
3. Diisi dengan jumlah TPS di seluruh kecamatan
4. Diisi dengan jumlah kepala keluarga di seluruh desa
ALAT KERJA PANWASLU KECAMATAN
FORM A1.DP-1
3. Rekapitulasi Jumlah Hasil Pengawasan Kepala Keluarga di setiap TPS di Tingkat
Kecamatan

No Kelurahan/ Jenis Identifikasi Kepala Keluarga

Desa Jumlah Sudah Jumlah Belum Jumlah Sudah
dicoklit dan tidak dicoklit dan sudah dicoklit dan sudah
ditempel stiker ditempel stiker ditempel stiker
1 2 3 4 5

Catatan:
1. Diisi dengan nomor urut
2. Diisi dengan nama kelurahan/desa yang terdapat dalam 1 (satu) kecamatan
3. Diiisi dengan jumlah pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
4. Diisi dengan jumlah pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker
5. Disii dengan jumlah pemilih yang sudah dicoklit dan sudah ditempel stiker

4. Data Pemilih yang Sudah Dicoklit dan Tidak Ditempel Stiker di Tingkat Kecamatan
 ALAT KERJA PANWASLU KECAMATAN
FORM A1.DP-1
No N NIK Nam Tempat Tgl Usi L/P Pekerjaan Status Alama Kelurahan Kecamata Kab/Kota Jenis
TPS o a lahir lahir a Perkawinan t /Desa n Disabilitas
KK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Catatan:
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diisi dengan nomor Kartu Keluarga pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
3. Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
4. Diisi dengan nama pemilih pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
5. Diisi dengan tempat lahir pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
6. Diisi dengan tanggal lahir pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
7. Diiisi dengan usia pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
8. Diiisi dengan jenis kelamin pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
9. Diisi dengan jenis pekerjaan yang sesuai dengan KTP-El pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
10. Status Perkawinan pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
11. Diisi dengan alamat domisili pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker yang sesuai dengan KTP-El
12. Diisi dengan kelurahan/desa domisili pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
13. Diisi dengan kecamatan domisili pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
14. Diisi dengan kabupaten/kota domisili pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
15. Diisi dengan kode jenis disabilitas pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker apabila pemilih merupakan
penyandang disabilitas (F: Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental, SW : Disabilitas Sensorik
Wicara, SR : Disabilitas Sensorik Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netral)
 ALAT KERJA PANWASLU KECAMATAN
FORM A1.DP-1
5. Data Pemilih yang Belum Dicoklit dan Sudah Ditempel Stiker di Tingkat Kecamatan
No N NIK Nam Tempat Tgl Usi L/P Pekerjaan Status Alama Kelurahan Kecamata Kab/Kota Jenis
TPS o a lahir lahir a Perkawinan t /Desa n Disabilitas
KK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Catatan:
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diisi dengan nomor Kartu Keluarga pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
3. Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
4. Diisi dengan nama pemilih pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
5. Diisi dengan tempat lahir pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
6. Diisi dengan tanggal lahir pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
7. Diiisi dengan usia pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
8. Diiisi dengan jenis kelamin pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
9. Diisi dengan jenis pekerjaan yang sesuai dengan KTP-El pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
10. Status Perkawinan pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
11. Diisi dengan alamat domisili pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker yang sesuai dengan KTP-El
12. Diisi dengan kelurahan/desa domisili pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
13. Diisi dengan kecamatan domisili pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
14. Diisi dengan kabupaten/kota domisili pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
15. Diisi dengan kode jenis disabilitas pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker apabila pemilih merupakan
penyandang disabilitas (F: Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental, SW : Disabilitas Sensorik
Wicara, SR : Disabilitas Sensorik Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netral)
ALAT KERJA PANWASLU KECAMATAN
FORM A1.DP-1
6. Data pemilih yang belum dilakukan pencocokan dan penelitian serta tidak dapat ditemui
oleh Pantarlih di tingkat Kecamatan

Pemilih yang tidak dapat ditemui

Kelurahan/ No 6
No KK NIK Nama
Desa TPS Menunjukkan Melakukan panggilan
Menunjukkan KK
salinan KTP-el video/konferensi video
1 2 3 4 5

Catatan:
1. Diisi dengan nama kelurahan/desa yang belum dilakukan pencocokan dan penelitian serta tidak dapat ditemui oleh
Pantarlih
2. Diisi dengan nomor TPS pemilih yang belum dilakukan pencocokan dan penelitian serta tidak dapat ditemui oleh Pantarlih
3. Diisi dengan nomor Kartu Keluarga (KK) pemilih yang belum dilakukan pencocokan dan penelitian serta tidak dapat ditemui
oleh Pantarlih
4. Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemilih yang belum dilakukan pencocokan dan penelitian serta tidak dapat
ditemui oleh Pantarlih
5. Diisi dengan nama pemilih yang belum dilakukan pencocokan dan penelitian serta tidak dapat ditemui oleh Pantarlih
6. Diisi dengan checklist (v) alternatif yang dilakukan untuk coklit

Panwaslu Kecamatan berusaha mendapatkan salinan cetak dan/atau digital dokumen

pendukung dalam melakukan pengawasan pemutakhiran data pemilih, dokumen ini didapat
oleh Panwaslu Kecamatan dengan berkoordinasi dengan Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa:

1. Laporan hasil coklit Pantarlih dalam Formulir Model A-Laporan Hasil Coklit
2. Daftar perubahan pemilih (pemilih baru) hasil pemutakhiran dalam Formulir Model A-Daftar
Perubahan Pemilih
3. Daftar Pemilih Potensial belum memiliki KTP-el dalam Formulir Model A-Daftar Potensial
Pemilih