FORM A.DP-2
PENGAWASAN PENYUSUNAN DAFTAR PEMILIH HASIL PEMUTAKHIRAN
1. Identitas Pengawas
No Hp 082252152935
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
01 163 - 8 - - - - - -
Catatan :
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diisi dengan jumlah Pemilih di TPS
3. Diisi dengan jumlah Pemilih tidak dikenal
4. Diisi dengan jumlah Pemilih meninggal
5. Diisi dengan jumlah Pemilih yang terdaftar sebagai anggota TNI
6. Diisi dengan jumlah Pemilih yang terdaftar sebagai anggota Polri
7. Diisi dengan jumlah Pemilih yang bukan penduduk sesuai wilayah
8. Diisi dengan jumlah Pemilih dengan salah penempatan TPS
9. Diisi dengan jumlah Pemilih dibawah umur
10. Diisi dengan jumlah Pemilih yang pindah domisili
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-2
3. Daftar Data Pemilih Tidak Memenuhi Syarat
No No NIK Nama Tempat Tgl lahir Usi L/ Peke Status Alamat Kelura Kecamatan Kab/Kota Jenis Keteranga
TPS KK lahir a P rjaa Perkawinan han/ Disabilitas n TMS
n Desa
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12 13 14
15 16
01 PUYA Asa
01 Jongkang Geleo
asa
01 IDAWATI Muara
kalaq
01 NURIQ Muara
Kalaq
01 PURA Geleo
Asa
Catatan :
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diisi dengan nomor KK
3. Diisi dengan NIK
4. Diisi dengan nama
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-2
5. Diisi dengan tempat lahir
6. Diisi dengan tanggal lahir
7. Diisi dengan usia
8. Diisi dengan jenis kelamin
9. Diisi dengan pekerjaan
10. Diisi dengan alamat
11. Diisi dengan alamat
12. Diisi dengan nama Kelurahan/Desa
13. Diisi dengan nama Kecamatan
14. Diisi dengan nama Kabupaten/Kota
15. Diisi dengan jenis disabilitas (F: Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental, SW : Disabilitas Sensorik Wicara, SR :
Disabilitas Sensorik Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netra)
16. Diisi dengan klasifikasi Pemilih Tidak Memenuhi Syarat mengacu pada tabel nomor 2
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-2
4. Rekapitulasi Data Pemilih Disabilitas Laporan Pantarlih
1 2 3 4 5
6
01 Julian L I
Catatan :
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diisi dengan NIK
3. Diisi dengan nama
4. Diisi dengan jenis kelamin
5. Diisi dengan usia
6. Diisi dengan jenis disabilitas (F: Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental,
SW : Disabilitas Sensorik Wicara, SR : Disabilitas Sensorik Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netra)
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-2
1 2 3 4
01 163 159
Catatan :
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diisi dengan jumlah pemilih di TPS
3. Diisi dengan jumlah pemilih yang telah memiliki KTP-el
4. Diisi dengan jumlah pemilih yang belum memiliki KTP-el tetapi memiliki Kartu Keluarga