ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA

FORM A.DP-2
PENGAWASAN PENYUSUNAN DAFTAR PEMILIH HASIL PEMUTAKHIRAN

Pengawasan penyusunan daftar pemilih hasil pemutakhiran dilakukan dengan mencermati

proses penyusunan data pemilih yang telah dimutakhirkan oleh Pantarlih, yaitu pencermantan
pada Formulir Model A-Laporan Hasil Coklit, Formulir Model A-Daftar Perubahan Pemilih dan
Formulir Model A-Daftar Potensial Pemilih tidak memiliki KTP-el.
Hasil pengawasan yang tertuang dalam alat kerja pengawasan pencocokan dan penelitian data
pemilih, Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa dapat menjadikan bahan sinkronisasi dan data
pembanding dari data penyusunan daftar pemilih hasil pemutakhiran yang dilakukan oleh PPS.
Jika Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa tidak memperoleh data Formulir Model A-Laporan Hasil
Coklit, Formulir Model A-Daftar Perubahan Pemilih dan Formulir Model A-Daftar Potensial
Pemilih tidak memiliki KTP-el, basis data yang digunakan dapat berasal dari laporan atau aduan
masyarakat melalui Posko Kawal Hak Pilih.

1. Identitas Pengawas

Nama Petugas Pengawas Dwi Suprihatin

Jabatan Pengawas Pemilu PPKD
No Hp 082314970044
Kelurahan Desa Olak Kemang
Kecamatan Muara Tabir
Kab/Kota Tebo
Provinsi Jambi
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-2
2. Jumlah Pemilih Tidak Memenuhi Syarat

No Jumlah Rekapitulasi jumlah pemilih tidak memenuhi syarat ditingkat TPS

TPS Pemilih Jumlah Pemilih Jumlah Pemilih Jumlah Pemilih Jumlah Pemilih Jumlah Pemilih Jumlah Pemilih Jumlah pemilih Jumlah Pemilih
di TPS tidak dikenali meninggal anggota TNI anggota Polri bukan salah dibawah umur pindah domisili
penduduk penempatan
setempat TPS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
01 299 2 1 0 0 0 0 2
02 184 0 0 0 0 0 0 0
03 205 0 0 0 0 0 0 2
04 291 0 0 0 0 0 0 0

Catatan :
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diisi dengan jumlah Pemilih di TPS
3. Diisi dengan jumlah Pemilih tidak dikenal
4. Diisi dengan jumlah Pemilih meninggal
5. Diisi dengan jumlah Pemilih yang terdaftar sebagai anggota TNI
6. Diisi dengan jumlah Pemilih yang terdaftar sebagai anggota Polri
7. Diisi dengan jumlah Pemilih yang bukan penduduk sesuai wilayah
8. Diisi dengan jumlah Pemilih dengan salah penempatan TPS
9. Diisi dengan jumlah Pemilih dibawah umur
10. Diisi dengan jumlah Pemilih yang pindah domisili
 ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-2
3. Daftar Data Pemilih Tidak Memenuhi Syarat

No No KK NIK Nama Tempat lahir Tgl lahir Usia L/ Pekerjaan Status Alamat Kelurahan/Desa Kecam
TPS P Perkawinan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
01 1509122812110005 1509126809860002 Laelawati Cianjur 28-09-1986 P IRT S RT Olak Mua
10 kemang Tab

01 1509123110140002 1509120406850004 Purwadi Lampung 07/04/1985 L Petani S RT Olak Mua

10 kemang Tab
01 1509123110140002 1509126401950002 Mita Sukaraja 24/01/1995 P IRT S RT Olak Mua
Haryati 10 kemang Tab

Catatan :
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diisi dengan nomor KK
3. Diisi dengan NIK
4. Diisi dengan nama
5. Diisi dengan tempat lahir
6. Diisi dengan tanggal lahir
7. Diisi dengan usia
8. Diisi dengan jenis kelamin
9. Diisi dengan pekerjaan
10. Diisi dengan alamat
11. Diisi dengan alamat
12. Diisi dengan nama Kelurahan/Desa
13. Diisi dengan nama Kecamatan
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-2
14. Diisi dengan nama Kabupaten/Kota
15. Diisi dengan jenis disabilitas (F: Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental, SW : Disabilitas Sensorik Wicara, SR :
Disabilitas Sensorik Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netra)
16. Diisi dengan klasifikasi Pemilih Tidak Memenuhi Syarat mengacu pada tabel nomor 2
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-2
4. Rekapitulasi Data Pemilih Disabilitas Laporan Pantarlih

No TPS NIK Nama L/P Usia Jenis Disabilitas

1 2 3 4 5 6
01 -

02 1509126810870001 Nursidah P 41 SW

03 1509124807800001 Sri wurianti P 46 SN

04 1508090808860002 M. Joni Wibowo L 37 F

04 1509122512730002 Jasmin sitambah L 50 F
04 1509120107600061 Basirun L 63 F

Catatan :
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diisi dengan NIK
3. Diisi dengan nama
4. Diisi dengan jenis kelamin
5. Diisi dengan usia
6. Diisi dengan jenis disabilitas (F: Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental, SW :
Disabilitas Sensorik Wicara, SR : Disabilitas Sensorik Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netra)
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-2

5. Jumlah Pemilih belum memiliki KTP-el

Rekapitulasi Jumlah Pemilih Belum memiliki KTP-el di Tingkat TPS

No TPS Jumlah Pemilih Jumlah pemilih telah memiliki KTP- Jumlah Pemilih belum memiliki KTP-
di TPS el el tapi memiliki Kartu Keluarga
1 2 3 4
01 18 14 4
02 15 - 15
03 17 7 10
04 23 10 13

Catatan :
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diisi dengan jumlah pemilih di TPS
3. Diisi dengan jumlah pemilih yang telah memiliki KTP-el
4. Diisi dengan jumlah pemilih yang belum memiliki KTP-el tetapi memiliki Kartu Keluarga