ALAT KERJA PANWASLU KECAMATAN

FORM A2.DP-2
PENGAWASAN PENYUSUNAN DAFTAR PEMILIH HASIL PEMUTAKHIRAN

Panitia Pengawas Pemilu (Panwaslu) Kecamatan melakukan supervisi pengawasan penyusunan

daftar pemilih hasil pemutakhiran yang dilakukan oleh Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa
dengan mencermati proses penyusunan data pemilih yang telah dimutakhirkan oleh Pantarlih,
yaitu pencermatan pada Formulir Model A-Laporan Hasil Coklit, Formulir Model A-Daftar
Perubahan Pemilih, dan Formulir Model A-Daftar Potensial Pemilih tidak memiliki KTP-el.

1. Identitas Pengawas

Nama Petugas Pengawas

Jabatan Pengawas Pemilu
No Hp
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi

2. Rekapitulasi Jumlah Pemilih yang Tidak Memenuhi Syarat di Tingkat Kecamatan

Rekapitulasi jumlah pemiih yang tidak memenuhi syarat di tingkat Kecamatan

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah
Kelurahan Jumlah Pemilih Pemilih Pemilih Pemilih Pemilih Pemilih pemilih Pemilih
No Pemilih
/ Desa TPS tidak meninggal anggota anggota bukan salah dibawah pindah
di TPS
dikenali TNI Polri penduduk penempat umur domisili
setempat an TPS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Catatan:

1. Diisi dengan nomor urut

2. Diisi dengan jumlah kelurahan/desa yang terdapat pada 1 (satu) kecamatan
3. Diisi dengan jumlah TPS yang terdapat pada 1 (satu) kecamatan
4. Diisi dengan jumlah pemilih tidak memenuhi syarat (TMS) yang terdapat pada (1) kecamatan
5. Diisi dengan jumlah pemilih TMS dengan kategori pemilih yang tidak dikenali
6. Diisi dengan jumlah pemilih TMS dengan kategori pemilih sudah meninggal
7. Diisi dengan jumlah pemilih TMS dengan kategori pemilih sudah beralih status menjadi anggota TNI
8. Diisi dengan jumlah pemilih TMS dengan kategori pemilih sudah beralih status menjadi anggota Polri
9. Diisi dengan jumlah pemilih TMS dengan kategori pemilih bukan penduduk setempat
10. Diisi dengan jumlah pemilih yang ditemukan salah penempatan TPS
11. Diisi dengan jumlah pemilih TMS dengan kategori pemilih dibawah 17 tahun dan belum menikah
12. Diisi dengan jumlah pemilih TMS dengan kategori pemilih sudah berpindah domisili
ALAT KERJA PANWASLU KECAMATAN
FORM A2.DP-2
3. Rekapitulasi Daftar Data Pemilih Tidak dikenali di Tingkat Kecamatan

No N NIK Nama Tempat Tgl Usi L/P Pekerjaa Status Alamat Keluraha Jenis
TPS o lahir lahir a n Perkawinan n Disabilitas
KK /Desa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Catatan:
1. Diisi dengan nomor TPS pemilih Tidak Kenali
2. Diisi dengan nomor Kartu Keluarga (KK) pemilih Tidak Kenali
3. Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemilih Tidak Kenali
4. Diisi dengan nama pemilih Tidak Kenali
5. Diisi dengan tempat lahir pemilih Tidak Kenali
6. Diisi dengan tanggal lahir pemilih Tidak Kenali
7. Diisi dengan usia pemilih Tidak Kenali
8. Diisi dengan jenis kelamin pemilih Tidak Kenali
9. Diisi dengan jenis pekerjaan pemilih Tidak Kenali sesuai dengan KTP-El
10. Diisi dengan status perkawinan pemilih Tidak Kenali
11. Diisi dengan alamat domisili pemilih Tidak Kenali sesuai dengan KTP-El
12. Diisi dengan kelurahan/desa domisli pemilih Tidak Kenali
13. Diisi dengan kode ragam disabilitas pemilih Tidak Kenali apabila pemilih merupakan penyandang disabilitas (F: Disabilitas
Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental, SW : Disabilitas Sensorik Wicara, SR : Disabilitas Sensorik Rungu, SN :
Disabilitas Sensorik Netra)
ALAT KERJA PANWASLU KECAMATAN
FORM A2.DP-2
4. Rekapitulasi Daftar Data Pemilih Meninggal di Tingkat Kecamatan

No N NIK Nama Tempat Tgl Usi L/P Pekerjaa Status Alamat Keluraha Ragam
TPS o lahir lahir a n Perkawinan n Disabilitas
KK /Desa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Catatan:
1. Diisi dengan nomor TPS pemilih Meninggal
2. Diisi dengan nomor Kartu Keluarga (KK) pemilih Meninggal
3. Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemilih Meninggal
4. Diisi dengan nama pemilih Meninggal
5. Diisi dengan tempat lahir pemilih Meninggal
6. Diisi dengan tanggal lahir pemilih Meninggal
7. Diisi dengan usia pemilih Meninggal
8. Diisi dengan jenis kelamin pemilih Meninggal
9. Diisi dengan jenis pekerjaan pemilih Meninggal sesuai dengan KTP-El
10. Diisi dengan status perkawinan pemilih Meninggal
11. Diisi dengan alamat domisili pemilih Meninggal sesuai dengan KTP-El
12. Diisi dengan kelurahan/desa domisli pemilih Meninggal
13. Diisi dengan kode ragam disabilitas pemilih Meninggal apabila pemilih merupakan penyandang disabilitas (F: Disabilitas
Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental, SW : Disabilitas Sensorik Wicara, SR : Disabilitas Sensorik Rungu, SN :
Disabilitas Sensorik Netra)
ALAT KERJA PANWASLU KECAMATAN
FORM A2.DP-2
5. Rekapitulasi Daftar Data Pemilih yang Anggota TNI di Tingkat Kecamatan

No N NIK Nama Tempat Tgl Usi L/P Pekerjaa Status Alamat Keluraha Jenis
TPS o lahir lahir a n Perkawinan n Disabilitas
KK /Desa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Catatan:
1. Diisi dengan nomor TPS pemilih yang Anggota TNI
2. Diisi dengan nomor Kartu Keluarga (KK) pemilih yang Anggota TNI
3. Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemilih yang Anggota TNI
4. Diisi dengan nama pemilih yang Anggota TNI
5. Diisi dengan tempat lahir pemilih yang Anggota TNI
6. Diisi dengan tanggal lahir pemilih yang Anggota TNI
7. Diisi dengan usia pemilih yang Anggota TNI
8. Diisi dengan jenis kelamin pemilih yang Anggota TNI
9. Diisi dengan jenis pekerjaan pemilih yang Anggota TNI sesuai dengan KTP-El
10. Diisi dengan status perkawinan pemilih yang Anggota TNI
11. Diisi dengan alamat domisili pemilih yang Anggota TNI sesuai dengan KTP-El
12. Diisi dengan kelurahan/desa domisli pemilih yang Anggota TNI
13. Diisi dengan kode ragam disabilitas pemilih yang Anggota TNI apabila pemilih merupakan penyandang disabilitas (F:
Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental, SW : Disabilitas Sensorik Wicara, SR : Disabilitas Sensorik
Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netra)
ALAT KERJA PANWASLU KECAMATAN
FORM A2.DP-2
6. Rekapitulasi Daftar Data Pemilih yang Anggota Polri di Kecamatan

No N NIK Nama Tempat Tgl Usi L/P Pekerjaa Status Alamat Keluraha Jenis
TPS o lahir lahir a n Perkawinan n Disabilitas
KK /Desa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Catatan:
1. Diisi dengan nomor TPS pemilih yang Anggota Polri
2. Diisi dengan nomor Kartu Keluarga (KK) pemilih yang Anggota Polri
3. Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemilih yang Anggota Polri
4. Diisi dengan nama pemilih yang Anggota Polri
5. Diisi dengan tempat lahir pemilih yang Anggota Polri
6. Diisi dengan tanggal lahir pemilih yang Anggota Polri
7. Diisi dengan usia pemilih yang Anggota Polri
8. Diisi dengan jenis kelamin pemilih yang Anggota Polri
9. Diisi dengan jenis pekerjaan pemilih yang Anggota Polri sesuai dengan KTP-El
10. Diisi dengan status perkawinan pemilih yang Anggota Polri
11. Diisi dengan alamat domisili pemilih yang Anggota Polri sesuai dengan KTP-El
12. Diisi dengan kelurahan/desa domisli pemilih yang Anggota Polri
13. Diisi dengan kode ragam disabilitas pemilih yang Anggota Polri apabila pemilih merupakan penyandang disabilitas (F:
Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental, SW : Disabilitas Sensorik Wicara, SR : Disabilitas Sensorik
Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netra)
ALAT KERJA PANWASLU KECAMATAN
FORM A2.DP-2
7. Rekapitulasi Daftar Data Pemilih Salah Penempatan TPS di Tingkat Kecamatan

No N NIK Nama Tempat Tgl Usi L/P Pekerjaa Status Alamat Keluraha Ragam
TPS o lahir lahir a n Perkawinan n Disabilitas
KK /Desa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Catatan:
1. Diisi dengan nomor TPS pemilih salah penempatan TPS
2. Diisi dengan nomor Kartu Keluarga (KK) pemilih salah penempatan TPS
3. Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemilih salah penempatan TPS
4. Diisi dengan nama pemilih salah penempatan TPS
5. Diisi dengan tempat lahir pemilih salah penempatan TPS
6. Diisi dengan tanggal lahir pemilih salah penempatan TPS
7. Diisi dengan usia pemilih salah penempatan TPS
8. Diisi dengan jenis kelamin pemilih salah penempatan TPS
9. Diisi dengan jenis pekerjaan pemilih salah penempatan TPS sesuai dengan KTP-El
10. Diisi dengan status perkawinan pemilih salah penempatan TPS
11. Diisi dengan alamat domisili pemilih salah penempatan TPS sesuai dengan KTP-El
12. Diisi dengan kelurahan/desa domisli pemilih salah penempatan TPS
13. Diisi dengan kode ragam disabilitas pemilih salah penempatan TPS apabila pemilih merupakan penyandang disabilitas (F:
Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental, SW : Disabilitas Sensorik Wicara, SR : Disabilitas Sensorik
Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netra)
ALAT KERJA PANWASLU KECAMATAN
FORM A2.DP-2
8. Rekapitulasi Daftar Data Pemilih di Bawah Umur di Tingkat Kecamatan

No N NIK Nama Tempat Tgl Usi L/P Pekerjaa Status Alamat Keluraha Jenis
TPS o lahir lahir a n Perkawinan n Disabilitas
KK /Desa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Catatan:
1. Diisi dengan nomor TPS pemilih di bawah umur
2. Diisi dengan nomor Kartu Keluarga (KK) pemilih di bawah umur
3. Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemilih di bawah umur
4. Diisi dengan nama pemilih di bawah umur
5. Diisi dengan tempat lahir pemilih di bawah umur
6. Diisi dengan tanggal lahir pemilih di bawah umur
7. Diisi dengan usia pemilih di bawah umur
8. Diisi dengan jenis kelamin pemilih di bawah umur
9. Diisi dengan jenis pekerjaan pemilih di bawah umur sesuai dengan KTP-El
10. Diisi dengan status perkawinan pemilih di bawah umur
11. Diisi dengan alamat domisili pemilih di bawah umur sesuai dengan KTP-El
12. Diisi dengan kelurahan/desa domisli pemilih di bawah umur
13. Diisi dengan kode ragam disabilitas pemilih di bawah umur apabila pemilih merupakan penyandang disabilitas (F:
Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental, SW : Disabilitas Sensorik Wicara, SR : Disabilitas Sensorik
Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netra)
ALAT KERJA PANWASLU KECAMATAN
FORM A2.DP-2
9. Rekapitulasi Daftar Data Pemilih Pindah Domisli di Tingkat Kecamatan

No N NIK Nama Tempat Tgl Usi L/P Pekerjaa Status Alamat Keluraha Jenis
TPS o lahir lahir a n Perkawinan n Disabilitas
KK /Desa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Catatan:
1. Diisi dengan nomor TPS pemilih pindah domisli
2. Diisi dengan nomor Kartu Keluarga (KK) pemilih pindah domisli
3. Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemilih pindah domisli
4. Diisi dengan nama pemilih pindah domisli
5. Diisi dengan tempat lahir pemilih pindah domisli
6. Diisi dengan tanggal lahir pemilih pindah domisli
7. Diisi dengan usia pemilih pindah domisli
8. Diisi dengan jenis kelamin pemilih pindah domisli
9. Diisi dengan jenis pekerjaan pemilih pindah domisli sesuai dengan KTP-el
10. Diisi dengan status perkawinan pemilih pindah domisli
11. Diisi dengan alamat domisili pemilih pindah domisli sesuai dengan KTP-el
12. Diisi dengan kelurahan/desa domisli pemilih pindah domisli
13. Diisi dengan kecamatan domisili pemilih pindah domisli
14. Diisi dengan kode ragam disabilitas pemilih pindah domisli apabila pemilih merupakan penyandang disabilitas (F:
Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental, SW : Disabilitas Sensorik Wicara, SR : Disabilitas Sensorik
Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netra)
ALAT KERJA PANWASLU KECAMATAN
FORM A2.DP-2
10. Rekapitulasi Data Pemilih Disabilitas di Tingkat Kecamatan

No. Kelurahan/Desa No TPS NIK Nama L/P Jenis Disabilitas

1 2 3 4 5 6 7

Catatan:

1. Diisi dengan nomor urut

2. Diisi dengan kelurahan/desa domisili pemilih disabilitas
3. Diisi dengan nomor TPS pemilh disabilitas
4. Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemilih disabilitas
5. Diisi dengan nama pemilih disabilitas
6. Diisi dengan jenis kelamin pemilih disabilitas
7. Diisi dengan usia pemilih disabilitas
8. Diisi dengan kode jenis disabilitas pemilih (F: Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental, SW :
Disabilitas Sensorik Wicara, SR : Disabilitas Sensorik Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netra)
ALAT KERJA PANWASLU KECAMATAN
FORM A2.DP-2
11. Rekapitulasi Jumlah Pemilih Belum Memiliki KTP-el di Tingkat Kecamatan

Rekapitulasi Jumlah Pemilih Belum memiliki KTP-el di Tingkat Kecamatan

No. Kelurahan/ Jumlah Jumlah Jumlah pemilih yang Jumlah Pemilih belum
Desa TPS Pemilih di telah memiliki KTP- memiliki KTP-el tapi memiliki
TPS el Kartu Keluarga
1 2 3 4 5 6

Catatan:

1. Diisi dengan nomor urut

2. Diisi dengan jumlah kelurahan yang terdapat dalam 1 (satu) kecamatan
3. Diisi dengan jumlah TPS yang terdapat dalam 1 (satu) kecamatan
4. Diisi dengan jumlah pemilih yang terdapat dalam 1 (satu) kecamatan
5. Diisi dengan jumlah pemilih yang telah memiliki KTP-el dalam 1 (satu) kecamatan
6. Diiisi dengan jumlah pemilih yang belum memiliki KTP-el tapi memiliki Kartu Keluarga (KK)