FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : 01 /LHP/PM.01.02/02/2023

I. Data Pengawas Pemilihan :

a. Tahapan yang diawasi : Pemutakhiran Data Pemilih dan penyusunan daftar

Pemilih
b. Nama Pelaksana Tugas : Dadan Daniswan
Pengawasan
c. Jabatan : Panwaslu Kelurahan/ Desa Maja Selatan

d. Nomor Surat Perintah : 04/PM.00.02/K.JB-12/02/2023

Tugas
f. Alamat : Alamat Sekretariat Panwaslu kecamatan

II. Kegiatan Pengawasan :

a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Melakukan Pengawasan terhadap Pelaksanaan
Pencocokan dan Penelitian di Setiap TPS.
c. Sasaran : Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (Pantarlih)

d. Waktu dan Tempat : 08.00 s.d 16.00 WIB Hari Senin tanggal 20 Februari
2023 bertempat di TPS 1 Desa Maja Selatan.

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan :

Panwaslu Kelurahan/Desa Maja Selatan melakukan pengawasan uji petik terhadap hasil
pencocokan dan penelitian yang dilakukan oleh pantarlih sebanyak 10 Kepala Keluarga
pada Hari Senin tanggal 20 Februari 2023 di TPS 1 Desa Maja Selatan.
Berdasarkan hasil pengawasan yang dilakukan oleh Panwaslu Kelurahan/Desa Maja
Selatan telah ditemukan beberapa catatan sebagai berikut:
1. Bahwa Pantarlih sudah melakukan pencoklitan namun tidak menempelkan stiker
terhadap 4 Kepala Keluarga.
2. Bahwa Pantarlih belum melakukan pencoklitan namun sudah menempelkan stiker
terhadap 4 Kepala Keluarga.
3. Bahwa Pantarlih Sudah melakukan pencoklitan dan sudah menempelkan stiker
terhadap 2 Kepala Kelurga.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian : NIHIL
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :

2. Saksi-saksi
a. Nama : NIHIL
Alamat :
No Tlp/HP :
b. Nama :
NIHIL
Alamat :
No Tlp/HP :
c. Nama :
Alamat : NIHIL
No Tlp/HP :
 3. Alat Bukti :
a. - : NIHIL
b. – :

4. Barang Bukti :
a. –
b. - :
NIHIL
5. Uraian Dugaan Pelanggaran:
-

6. Fakta dan Keterangan

-
7. Analisis
V. Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa
a. Peserta :
b. Tempat Kejadian : NIHIL
c. Waktu Kejadian :
2. Objek Sengketa
a. Bentuk Objek Sengketa :
b. Identitas Objek Sengketa : NIHIL
c. Hari/Tanggal dikeluarkan :
d. Kerugian Langsung : NIHIL
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa :

Majalengka, 20 Februari 2023

Pengawas Pemilu,

Dadan Daniswan
NO FOTO KEGIATAN

2
 PENGAWASAN PENCOCOKAN DAN PENELITIAN
Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa dalam memastikan proses pencocokan dan penelitian dengan
menggunakan Formulir Model A-Daftar Pemilih yang dijadikan basis data yang dilakukan oleh
Pantarlih, dilakukan dengan cara pengawasan terhadap pelaksanaan pencocokan dan penelitian
di setiap TPS. Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa mencari informasi dengan mendatangi 10
Kepala Keluarga per hari dalam satu kelurahan/desa dengan sebaran seluruh TPS yang ada di
desa/kelurahan tersebut.

1. Identitas Pengawas
Nama Petugas Pengawas
Jabatan Pengawas Pemilu
No HP
Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi

2. Jumlah TPS dan Jumlah Kepala Keluarga di Kelurahan/Desa

No Jumlah TPS Jumlah Kepala Keluarga
1 2 3

Catatan :
1. Diisi dengan nomor urut
2. Diisi dengan jumlah TPS
3. Diisi dengan jumlah Kepala Keluarga di Kelurahan/Desa

3. Rekapitulasi jumlah hasil pengawasan Kepala Keluarga di setiap TPS

No TPS Jenis Identifikasi Rumah atau Kepala Keluarga

Sudah dicoklit dan Belum dicoklit dan Sudah dicoklit dan sudah
tidak ditempel stiker sudah ditempel stiker ditempel stiker
3 4
1 2

Catatan :
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diiisi dengan jumlah pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
3. Diisi dengan jumlah pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker
4. Disii dengan jumlah pemilih yang sudah dicoklit dan sudah ditempel stiker
 4. Data pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
No N NI Nam Tempa Tgl Usi L/ Pekerjaa Status Alama Keluraha Kecamata Kab/ Jenis
TP o K a t lahir lahi a P n Perkawina t n n Kota Disabilita
S K r n /Desa s
K
3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1
1 2 0 1 2 3 4 15

Catatan:
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diisi dengan nomor Kartu Keluarga pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
3. Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
4. Diisi dengan nama pemilih pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
5. Diisi dengan tempat lahir pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
6. Diisi dengan tanggal lahir pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
7. Diiisi dengan usia pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
8. Diiisi dengan jenis kelamin pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
9. Diisi dengan jenis pekerjaan yang sesuai dengan KTP-El pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
10. Status Perkawinan pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
11. Diisi dengan alamat domisili pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker yang sesuai dengan KTP-El
12. Diisi dengan kelurahan/desa domisili pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
13. Diisi dengan kecamatan domisili pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
14. Diisi dengan kabupaten/kota domisili pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
15. Diisi dengan kode jenis disabilitas pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker apabila pemilih
merupakan penyandang disabilitas (F: Disabilitas Fisik, I: Disabilitas Intelektual, M: Disabilitas Mental, SW:
Disabilitas Sensorik Wicara, SR: Disabilitas Sensorik Rungu, SN: Disabilitas Sensorik Netral

5. Data pemilih yang Belum Dicoklit dan Sudah Ditempel Stiker

No No NI Nama Tempat Tgl Usia L/ Pekerjaan Status Alama Kelurahan Kecamatan Kab/ Jenis
TP K K lahir lahi P Perkawinan t /Desa Kota Disabilita
S K r
2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1
1 0 1 2 13 4 5

Catatan:
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diisi dengan nomor Kartu Keluarga pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
3. Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
4. Diisi dengan nama pemilih pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
5. Diisi dengan tempat lahir pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
6. Diisi dengan tanggal lahir pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
7. Diiisi dengan usia pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
8. Diiisi dengan jenis kelamin pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
9. Diisi dengan jenis pekerjaan yang sesuai dengan KTP-El pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
10. Status Perkawinan pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
11. Diisi dengan alamat domisili pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker yang sesuai dengan KTP-El
12. Diisi dengan kelurahan/desa domisili pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
13. Diisi dengan kecamatan domisili pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
14. Diisi dengan kabupaten/kota domisili pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
15. Diisi dengan kode jenis disabilitas pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker apabila pemilih
merupakan penyandang disabilitas (F: Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental, SW :
Disabilitas Sensorik Wicara, SR : Disabilitas Sensorik Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netral)
6. Data pemilih yang belum dilakukan pencocokan dan penelitian serta tidak dapat
ditemui oleh Pantarlih

Pemilih yang tidak dapat ditemui

No No
NIK Nama Menunjukkan Melakukan panggilan
TPS KK Menunjukkan KK
salinan KTP-el video/konferensi video
1 2 3 4 5 6 7

Catatan:
1. Diisi dengan nomor TPS pemilih yang belum dilakukan pencocokan dan penelitian serta tidak dapat ditemui oleh
Pantarlih
2. Diisi dengan nomor Kartu Keluarga (KK) pemilih yang belum dilakukan pencocokan dan penelitian serta tidak
dapat ditemui oleh Pantarlih
3. Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemilih yang belum dilakukan pencocokan dan penelitian serta
tidak dapat ditemui oleh Pantarlih
4. Diisi dengan nama pemilih yang belum dilakukan pencocokan dan penelitian serta tidak dapat ditemui oleh
Pantarlih
5. Diisi dengan checklist () apabila keluarga pemilih dapat menunjukkan salinan KTP-el pemilih
6. Diisi dengan checklist () apabila keluarga tidak dapat menunjukkan salinan KTP-el dan dilakukan panggilan
video dengan pemilih
7. Diisi dengan checklist () apabila keluarga tidak dapat menunjukkan salinan KTP-el dan pemilih tidak dapat
dihubungi melalui panggilan video

Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa berusaha mendapatkan salinan cetak dan/atau digital

dokumen pendukung dalam melakukan pengawasan pemutakhiran data pemilih*), dokumen ini
didapat oleh Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa dengan berkoordinasi dengan PPS:

1. Laporan hasil coklit Pantarlih dalam Formulir Model A-Laporan Hasil Coklit
2. Daftar perubahan pemilih (pemilih baru) hasil pemutakhiran dalam Formulir Model A-Daftar
Perubahan Pemilih
3. Daftar Pemilih Potensial belum memiliki KTP-el dalam Formulir Model A-Daftar Potensial
Pemilih

*) Jika Panwaslu Kelurahan/Desa tidak mendapatkan salinan cetak dan/atau digital dokumen pendukung dalam melakukan pengawasan
pemutakhiran data pemilih sebagaimana dimaksud di atas, maka Panwaslu Kelurahan/Desa menuliskan alasan tidak diberikannya dalam
formulir A Hasil Pengawasan.