ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA

FORM A.DP-2
PENGAWASAN PENYUSUNAN DAFTAR PEMILIH HASIL PEMUTAKHIRAN

Pengawasan penyusunan daftar pemilih hasil pemutakhiran dilakukan dengan

mencermati proses penyusunan data pemilih yang telah dimutakhirkan oleh
Pantarlih, yaitu pencermantan pada Formulir Model A-Laporan Hasil Coklit,
Formulir Model A-Daftar Perubahan Pemilih dan Formulir Model A-Daftar
Potensial Pemilih tidak memiliki KTP-el.
Hasil pengawasan yang tertuang dalam alat kerja pengawasan pencocokan dan
penelitian data pemilih, Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa dapat menjadikan
bahan sinkronisasi dan data pembanding dari data penyusunan daftar pemilih
hasil pemutakhiran yang dilakukan oleh PPS.
Jika Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa tidak memperoleh data Formulir Model
A-Laporan Hasil Coklit, Formulir Model A-Daftar Perubahan Pemilih dan
Formulir Model A-Daftar Potensial Pemilih tidak memiliki KTP-el, basis data
yang digunakan dapat berasal dari laporan atau aduan masyarakat melalui
Posko Kawal Hak Pilih.

1. Identitas Pengawas

Nama Petugas Pengawas SLAMET BASUKI

Jabatan Pengawas Pemilu
PENGAWAS KELURAHAN DESA
No Hp 0816 4904 7103
Kelurahan NATAI KERBAU
Kecamatan PANGKALAN BANTENG
Kab/Kota KOTAWARINGIN BARAT
Provinsi KALIMANTAN TENGAH
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-2
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-2
2. Jumlah Pemilih Tidak Memenuhi Syarat
No Jumlah Rekapitulasi jumlah pemilih tidak memenuhi syarat ditingkat TPS
TPS Pemilih
di TPS Jumlah Pemilih Jumlah Pemilh Jumlah Pemilih Jumlah Pemilih Jumlah Pemilih Jumlah Pemilih Jumlah pemilih Jumlah Pemilih
tidak dikenali tidak memenuhi anggota TNI anggota Polri bukan salah dibawah umur pindah domisili
syarat penduduk penempatan
setempat TPS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 233 - 2 0 0

2 249 - 15 0 0

3 286 - 5 0 0

4 260 - 8 0 0

5 216 - 18 0 0

Catatan :
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diisi dengan jumlah Pemilih di TPS
3. Diisi dengan jumlah Pemilih tidak dikenal
4. Diisi dengan jumlah Pemilih meninggal
5. Diisi dengan jumlah Pemilih yang terdaftar sebagai anggota TNI
6. Diisi dengan jumlah Pemilih yang terdaftar sebagai anggota Polri
7. Diisi dengan jumlah Pemilih yang bukan penduduk sesuai wilayah
8. Diisi dengan jumlah Pemilih dengan salah penempatan TPS
9. Diisi dengan jumlah Pemilih dibawah umur
10. Diisi dengan jumlah Pemilih yang pindah domisili
 ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-2
3. Daftar Data Pemilih Tidak Memenuhi Syarat

No No NIK Nama Tempat Tgl Usia L/P Pekerjaa Status Alamat Kelurahan Kecamata Kab/ Jenis Keteranga
TPS KK lahir lahir n Perkawina /Desa n Kota Disabilita n TMS
n s

1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12 13 14
15 16

Catatan :
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diisi dengan nomor KK
3. Diisi dengan NIK
4. Diisi dengan nama
5. Diisi dengan tempat lahir
6. Diisi dengan tanggal lahir
7. Diisi dengan usia
8. Diisi dengan jenis kelamin
9. Diisi dengan pekerjaan
10. Diisi dengan alamat
11. Diisi dengan alamat
12. Diisi dengan nama Kelurahan/Desa
13. Diisi dengan nama Kecamatan
14. Diisi dengan nama Kabupaten/Kota
15. Diisi dengan jenis disabilitas (F: Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental, SW : Disabilitas Sensorik Wicara, SR :
Disabilitas Sensorik Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netra)
16. Diisi dengan klasifikasi Pemilih Tidak Memenuhi Syarat mengacu pada tabel nomor 2
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-2
4. Rekapitulasi Data Pemilih Disabilitas Laporan Pantarlih

No NIK Nama L/P Usia Jenis Disabilitas

TPS

1 2 3 4 5
6

Catatan :
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diisi dengan NIK
3. Diisi dengan nama
4. Diisi dengan jenis kelamin
5. Diisi dengan usia
6. Diisi dengan jenis disabilitas (F: Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental,
SW : Disabilitas Sensorik Wicara, SR : Disabilitas Sensorik Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netra)
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-2

5. Jumlah Pemilih belum memiliki KTP-el

Rekapitulasi Jumlah Pemilih Belum memiliki KTP-el di Tingkat TPS

No Jumlah Jumlah pemilih telah memiliki Jumlah Pemilih belum memiliki

TPS Pemilih di KTP-el KTP-el tapi memiliki Kartu
TPS Keluarga

1 2 3 4

1. 233 222 11

2. 249 245 4

3. 286 281 5

4 260 257 3

5 216 215 1

Catatan :
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diisi dengan jumlah pemilih di TPS
3. Diisi dengan jumlah pemilih yang telah memiliki KTP-el
4. Diisi dengan jumlah pemilih yang belum memiliki KTP-el tetapi memiliki Kartu Keluarga