ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA

FORM A.DP-6

PENGAWASAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA HASIL PERBAIKAN AKHIR DAN REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA HASIL PERBAIKAN
AKHIR

Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa melakukan pengawasan untuk memastikan jumlah daftar pemilih sementara hasil perbaikan akhir dan
rekapitulasi daftar pemilih sementara hasil perbaikan akhir di tingkat Kelurahan/Desa, selain itu Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa harus
berkoordinasi dengan PPS dalam melakukan pencermatan dan sinkronisasi serta rekapitulasi daftar pemilih sementara hasil perbaikan akhir.

1. Identitas Pengawas

Nama Petugas Pengawas Muslikan, S.Pd

Jabatan Pengawas Pemilu Pengawas Desa Kriyan
No HP 085225463145
Kelurahan Kriyan
Kecamatan Kalinyamatan
Kab/Kota Jepara
Provinsi Jawa Tengah

2.
 ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-6
3. Pengawasan Daftar Pemilih Hasil Tanggapan dan Masukan Masyarakat Terhadap DPSHP

Rekapitulasi Data ini harus didukung oleh data lengkap pemilih yang tidak memenuhi syarat
Jumlah pemilih tidak memenuhi syarat dalam DPSHP dari hasil tanggapan dan masukan masyarakat
No TPS Jumlah Pemilih Jumlah Pemilih Jumlah Pemilih Jumlah Pemilih Jumlah Pemilih Jumlah Pemilih Jumlah pemilih Jumlah Pemilih
tidak dikenali meninggal anggota TNI anggota Polri bukan Salah dibawah umur pindah domisili
penduduk Penempatan
setempat TPS
1 2 3 4 5 6 7 8 9
001
002
003
004
005
006
007
008
009 1
010
011
012
013
014

Catatan :
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diisi dengan jumlah Pemilih di TPS
3. Diisi dengan jumlah Pemilih meninggal
4. Diisi dengan jumlah Pemilih yang terdaftar sebagai anggota TNI
5. Diisi dengan jumlah Pemilih yang terdaftar sebagai anggota Polri
6. Diisi dengan jumlah Pemilih yang bukan penduduk sesuai wilayah
7. Diisi dengan jumlah Pemilih dengan salah penempatan TPS
8. Diisi dengan jumlah Pemilih dibawah umur
9. Diisi dengan jumlah Pemilih yang pindah domisili
4.
 ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-6
5. Daftar pemilih yang tidak memenuhi syarat hasil DPSHP Akhir

No No KK NIK Nama Tempat lahir Tgl Usia L/P Pekerjaan Status Alamat Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Jenis
TPS lahir Perkawinan Disabilitas
/Desa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
15
001
002
003
004
005
006
007
008
009
010
011
012
013
014

Catatan:
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diisi dengan nomor KK
3. Diisi dengan NIK
4. Diisi dengan nama
5. Diisi dengan tempat lahir
6. Diisi dengan tanggal lahir
7. Diisi dengan usia Pemilih
8. Diisi dengan jenis kelamin
9. Diisi dengan pekerjaan
10.Diisi dengan status perkawinan
11.Diisi dengan alamat
 ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-6
12.Diisi dengan nama Kelurahan/Desa
13.Diisi dengan nama Kecamatan
14.Diisi dengan nama Kabupaten/Kota
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-6
Diisi dengan jenis disabilitas (F : Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental, SW :
Disabilitas Sensorik Wicara, SR : Disabilitas Sensorik Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netra)

6. Jumlah Pemilih Belum Memiliki KTP-el

Rekapitulasi Jumlah Pemilih yang belum memiliki KTP-el di Tingkat TPS

No TPS Jumlah Pemilih di TPS Jumlah pemilih yang telah Jumlah Pemilih yang belum
memiliki KTP-el memiliki KTP-el tapi memiliki
Kartu Keluarga
1 2 3
4
001 282 4
002 280 0
003 280 1
004 262 0
005 256 4
006 220 7
007 215 0
008 201 0
009 262 9
010 269 2
011 277 0
012 276 1
013 280 4
014 254 1

Catatan:
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diisi dengan jumlah pemilih di TPS
3. Diisi dengan jumlah pemilih yang memiliki KTP-el
4. Diisi dengan jumlah pemilih yang belum memiliki KTP-el tetapi memiliki Kartu Keluarga
 ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-6

7. Pengawasan Rekapitulasi Daftar Pemilih Sementara Hasil Perbaikan Akhir

No Jumlah Pemilih Jumlah Pemilih Disabilitas

TPS
L P L+P Disabilitas Disabilitas Disabilitas Disabilitas Disabilitas Disabilitas
Fisik Intelektual Mental Sensorik Sensorik Sensorik
Wicara Rungu Netra
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
001
002
003
004
005
006
007
008
009
010
011
012
013
014

Catatan:
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diisi dengan jumlah pemilih laki-laki
3. Diisi dengan jumlah pemilih perempuan
4. Diisi dengan penjumlahan pemilih laki-laki dan perempuan
5. Diisi dengan jumlah pemilih dengan jenis disabilitas fisik
6. Diisi dengan jumlah pemilih dengan jenis disabilitas intelektual
7. Diisi dengan jumlah pemilih dengan jenis disabilitas mental
8. Diisi dengan jumlah pemilih dengan jenis disabilitas sensorik wicara
9. Diisi dengan jumlah pemilih dengan jenis disabilitas sensorik rungu
10.Diisi dengan jumlah pemilih dengan jenis disabilitas sensorik netra

Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa berusaha mendapatkan salinan cetak dan/atau digital

dokumen pendukung dalam melakukan pengawasan pemutakhiran data pemilih, dokumen
ini didapat oleh Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa dengan berkoordinasi dengan PPS adalah:

1. Formulir Model A-Daftar Perubahan Pemilih

ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-6
2. Formulir Model A-Rekap PPS Perubahan Pemilih