1.

Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa dalam memastikan proses pencocokan dan penelitian dengan
menggunakan Formulir Model A-Daftar Pemilih yang dijadikan basis data yang dilakukan oleh Pantarlih,
dilakukan dengan cara pengawasan terhadap pelaksanaan pencocokan dan penelitian di setiap TPS. Pengawas
Pemilu Kelurahan/Desa mencari informasi dengan mendatangi 10 Kepala Keluarga per hari dalam satu
kelurahan/desa dengan sebaran seluruh TPS yang ada di desa/kelurahan tersebut.

2. Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa harus mendapatkan salinan cetak dan/atau digital dokumen pendukung
dalam melakukan pengawasan pemutakhiran data pemilih, dokumen ini didapat oleh Pengawas Pemilu
Kelurahan/Desa dengan berkoordinasi dengan PPS:
a. Laporan hasil coklit Pantarlih dalam Formulir Model A-Laporan Hasil Coklit
b. Daftar perubahan pemilih (pemilih baru) hasil pemutakhiran dalam Formulir Model A-Daftar
Perubahan Pemilih
c. Daftar Pemilih Potensial belum memiliki KTP-el dalam Formulir Model A-Daftar Potensial Pemilih
 1. IDENTITAS PENGAWAS

Nama Petugas Pengawas : INDRA SETYAWAN

Jabatan Pengawas Pemilu : PKD
No HP : 081336437050
Kelurahan : KEDUNGGEDE
Kecamatan : DLANGGU
 2. REKAPITULASI JUMLAH UJI PETIK KEPALA KELUARGA DI TINGKAT DESA

No Tanggal Jumlah TPS

1 2 3
1 3/4/2023 1

Catatan :
1 Diisi dengan nomor urut
2 Diisi dengan tanggal saat Uji Petik
3 Diisi dengan JUMLAH TPS
4 Diisi dengan jumlah Kepala Keluarga di seluruh Kelurahan/Desa
AH UJI PETIK KEPALA KELUARGA DI TINGKAT DESA

Jumlah Kepala Keluarga

4
10

ga di seluruh Kelurahan/Desa
 3. REKAPITULASI JUMLAH HASIL PENGAWASAN KEPALA KELUARGA DI SETI

Jenis Identifikasi Rumah atau Kepala Kelua

No Tanggal No TPS Sudah dicoklit dan tidak ditempel Belum dicoklit dan sudah
stiker ditempel stiker

1 2 3 4 5
1 3/4/2023 6 0 0

Catatan :

1 Diisi dengan nomor urut

2 Diisi dengan tanggal saat pengawasan coklit
3 Diisi dengan nomor TPS
4 Diiisi dengan jumlah pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
5 Diisi dengan jumlah pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker
6 Disii dengan jumlah pemilih yang sudah dicoklit dan sudah ditempel stiker
7 Disii dengan jumlah pemilih yang Belum dicoklit dan tidak dapat ditemui oleh Pantarlih
8 Diisi dengan total identifikasi Kepala Keluarga
SAN KEPALA KELUARGA DI SETIAP TPS

s Identifikasi Rumah atau Kepala Keluarga

Belum dicoklit dan belum

Sudah dicoklit dan sudah
ditempel stiker (Tidak dapat Total
ditempel stiker
ditemui oleh Pantarlih)
6 7 8
10 0 10

h Pantarlih
 4. DATA PEMILIH YANG SUDAH DICOKLIT D

No Tanggal No TPS No KK NIK Nama Tempat lahir Tgl lahir Usia

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 3/4/2023 6 0 0 0 0 0 0

Catatan:
1 Diisi dengan nomor urut
2 Diisi dengan tanggal saat pengawasan coklit
3 Diisi dengan nomor TPS
4 Diisi dengan nomor Kartu Keluarga pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
5 Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
6 Diisi dengan nama pemilih pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
7 Diisi dengan tempat lahir pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
8 Diisi dengan tanggal lahir pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
9 Diisi dengan usia pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
10 Diisi dengan jenis kelamin pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
11 Diisi dengan jenis pekerjaan yang sesuai dengan KTP-El pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
12 Status Perkawinan pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
13 Diisi dengan alamat domisili pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker yang sesuai dengan KTP-El
14 Diisi dengan kelurahan/desa domisili pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
15 Diisi dengan kecamatan domisili pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
16 Diisi dengan kabupaten/kota domisili pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
17 Diisi dengan kode jenis disabilitas pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker apabila pemilih merupakan
(F: Disabilitas Fisik, I: Disabilitas Intelektual, M: Disabilitas Mental, SW: Disabilitas Sensorik Wicara, SR: Disabilitas Se
18 Diisi dengan keterangan apabila ada pemilih TMS, Pemilih Baru, Pemilih Pindah Domisili
 YANG SUDAH DICOKLIT DAN TIDAK DITEMPEL STIKER

L/P Pekerjaan Status Perkawinan Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan Kab/Kota

10 11 12 13 14 15 16
0 0 0 0 0 0 0

tempel stiker

it dan tidak ditempel stiker

r yang sesuai dengan KTP-El

stiker apabila pemilih merupakan penyandang disabilitas

Sensorik Wicara, SR: Disabilitas Sensorik Rungu, SN: Disabilitas Sensorik Netra)
Jenis Disabilitas Keterangan
17 18
0 0
 5. DATA PEMILIH YANG BELUM DICOKLIT DAN S

No Tanggal No TPS No KK NIK Nama Tempat lahir Tgl lahir Usia

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 3/4/2023 6 0 0 0 0 0 0

Catatan:
1 Diisi dengan nomor urut
2 Diisi dengan tanggal saat pengawasan coklit
3 Diisi dengan nomor TPS
4 Diisi dengan nomor Kartu Keluarga pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker
5 Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker
6 Diisi dengan nama pemilih pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker
7 Diisi dengan tempat lahir pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker
8 Diisi dengan tanggal lahir pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker
9 Diiisi dengan usia pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker
10 Diiisi dengan jenis kelamin pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker
11 Diisi dengan jenis pekerjaan yang sesuai dengan KTP-El pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker
12 Status Perkawinan pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker
13 Diisi dengan alamat domisili pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker yang sesuai dengan KTP-El
14 Diisi dengan kelurahan/desa domisili pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker
15 Diisi dengan kecamatan domisili pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker
16 Diisi dengan kabupaten/kota domisili pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker
17 Diisi dengan kode jenis disabilitas pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker apabila pemilih merupakan
(F: Disabilitas Fisik, I: Disabilitas Intelektual, M: Disabilitas Mental, SW: Disabilitas Sensorik Wicara, SR: Disabilitas Se
18 Diisi dengan keterangan apabila ada pemilih TMS, Pemilih Baru, Pemilih Pindah Domisili
G BELUM DICOKLIT DAN SUDAH DITEMPEL STIKER

L/P Pekerjaan Status Perkawinan Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan Kab/Kota

10 11 12 13 14 15 16

0 0 0 0 0 0 0

itempel stiker

t dan sudah ditempel stiker

r yang sesuai dengan KTP-El

stiker apabila pemilih merupakan penyandang disabilitas

Sensorik Wicara, SR: Disabilitas Sensorik Rungu, SN: Disabilitas Sensorik Netra)
Jenis Disabilitas Keterangan
17 18

0 0
 6. DATA PEMIL

No Tanggal No TPS No KK NIK

1 2 3 4 5
1 3/4/2023 6 3516090201031028 3516096905840001
2 3/4/2023 6 3516091803150003 3516092206920002
3516096504950002
3 3/4/2023 6 3516091701070001 3516090108800003
4 3/4/2023 6 3516092808090001 3516091402810002
3516106805900001
5 3/4/2023 6 3516093001170005 3516092008870003
3516034410920004
6 3/4/2023 6 3516093007150006 6302111010800004
6302114509820003
7 3/4/2023 6 3516091903120008 3516112803850002
3516096203880002
8 3/4/2023 6 3516091904160005 3516012411860001
3516094304930003
9 3/4/2023 6 3516093101030097 3516093112630101
3516096802670001
10 3/4/2023 6 3516093112110001 3516095707600003
3516092403850004

Catatan:
1 Diisi dengan nomor urut
2 Diisi dengan tanggal saat pengawasan coklit
3 Diisi dengan nomor TPS
4 Diisi dengan nomor Kartu Keluarga pemilih yang sudah dicoklit dan sudah ditempel stiker
5 Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan pemilih yang sudah dicoklit dan sudah ditempel stiker
6 Diisi dengan nama pemilih pemilih yang sudah dicoklit dan sudah ditempel stiker
7 Diisi dengan tempat lahir pemilih yang sudah dicoklit dan sudah ditempel stiker
8 Diisi dengan tanggal lahir pemilih yang sudah dicoklit dan sudah ditempel stiker
9 Diisi dengan usia pemilih yang sudah dicoklit dan sudah ditempel stiker
10 Diisi dengan jenis kelamin pemilih yang sudah dicoklit dan sudah ditempel stiker
11 Diisi dengan jenis pekerjaan yang sesuai dengan KTP-El pemilih yang sudah dicoklit dan sudah ditempel stiker
12 Status Perkawinan pemilih yang sudah dicoklit dan sudah ditempel stiker
13 Diisi dengan alamat domisili pemilih yang sudah dicoklit dan sudah ditempel stiker yang sesuai dengan KTP-El
14 Diisi dengan kelurahan/desa domisili pemilih yang sudah dicoklit dan sudah ditempel stiker
15 Diisi dengan kecamatan domisili pemilih yang sudah dicoklit dan sudah ditempel stiker
16 Diisi dengan kabupaten/kota domisili pemilih yang sudah dicoklit dan sudah ditempel stiker
17 Diisi dengan kode jenis disabilitas pemilih yang sudah dicoklit dan sudah ditempel stiker apabila pemilih merupakan
(F: Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental, SW : Disabilitas Sensorik Wicara, SR : Disabilitas
18 Diisi dengan keterangan apabila ada pemilih TMS, Pemilih Baru, Pemilih Pindah Domisili
 6. DATA PEMILIH YANG SUDAH DICOKLIT DAN SUDAH DITEMPEL STIKER

Nama Tempat lahir Tgl lahir Usia L/P Pekerjaan

6 7 8 9 10 11
TITIN PRIHATINI MOJOKERTO 29|05|1984 38 P WIRASWASTA
AGUNG PAMBUDI MOJOKERTO 22|06|1992 30 L SWASTA
CANDRA PUSPITASARI MOJOKERTO 25|04|1995 27 P IBU RT
KASIAMAN MOJOKERTO 01|08|1980 42 L WIRASWASTA
ANDIK PRIBADI MOJOKERTO 14|02|1981 42 L WIRASWASTA
RIA INDASARI MOJOKERTO 28|05|1990 32 P IBU RT
KHOIRUMANSYAH MOJOKERTO 20|08|1987 35 L SWASTA
NADYA UTARI MOJOKERTO 04|10|1992 30 P IBU RT
SUWANTO SRAGEN 10|10|1980 42 L SWASTA
KARTINI MOJOKERTO 05|09|1982 40 P IBU RT
ABDUL RAHMAN MOJOKERTO 28|03|1985 38 L SWASTA
HIDAYATUL MAGHFIROH MOJOKERTO 22|03|1988 35 P IBU RT
SUNARYO MOJOKERTO 24|11|1986 36 L SWASTA
RINI ANGGRAINI MOJOKERTO 03|04|1993 29 P IBU RT
PAITO MOJOKERTO 31|12|1963 59 L WIRASWASTA
KUSNIAH MOJOKERTO 28|02|1967 56 P IBU RT
DJUMANI MOJOKERTO 17|07|1960 62 P IBU RT
IKWAN SANTOSO MOJOKERTO 24|03|1985 37 L WIRASWASTA

coklit dan sudah ditempel stiker

udah dicoklit dan sudah ditempel stiker
n sudah ditempel stiker
sudah ditempel stiker
sudah ditempel stiker
itempel stiker
n sudah ditempel stiker
emilih yang sudah dicoklit dan sudah ditempel stiker
ditempel stiker
dan sudah ditempel stiker yang sesuai dengan KTP-El
dicoklit dan sudah ditempel stiker
klit dan sudah ditempel stiker
dicoklit dan sudah ditempel stiker
oklit dan sudah ditempel stiker apabila pemilih merupakan penyandang disabilitas
as Mental, SW : Disabilitas Sensorik Wicara, SR : Disabilitas Sensorik Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netra)
h Baru, Pemilih Pindah Domisili
DITEMPEL STIKER

Status Perkawinan Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan Kab/Kota

12 13 14 15 16
JANDA NGEGOD RT.01/RW.06 KEDUNGGEDE DLANGGU MOJOKERTO
KAWIN NGEGOD RT.01/RW.06 KEDUNGGEDE DLANGGU MOJOKERTO
KAWIN NGEGOD RT.01/RW.06 KEDUNGGEDE DLANGGU MOJOKERTO
DUDA NGEGOD RT.01/RW.06 KEDUNGGEDE DLANGGU MOJOKERTO
KAWIN NGEGOD RT.01/RW.06 KEDUNGGEDE DLANGGU MOJOKERTO
KAWIN NGEGOD RT.01/RW.06 KEDUNGGEDE DLANGGU MOJOKERTO
KAWIN NGEGOD RT.01/RW.06 KEDUNGGEDE DLANGGU MOJOKERTO
KAWIN NGEGOD RT.01/RW.06 KEDUNGGEDE DLANGGU MOJOKERTO
KAWIN NGEGOD RT.01/RW.06 KEDUNGGEDE DLANGGU MOJOKERTO
KAWIN NGEGOD RT.01/RW.06 KEDUNGGEDE DLANGGU MOJOKERTO
KAWIN NGEGOD RT.02/RW.06 KEDUNGGEDE DLANGGU MOJOKERTO
KAWIN NGEGOD RT.02/RW.06 KEDUNGGEDE DLANGGU MOJOKERTO
KAWIN NGEGOD RT.02/RW.06 KEDUNGGEDE DLANGGU MOJOKERTO
KAWIN NGEGOD RT.02/RW.06 KEDUNGGEDE DLANGGU MOJOKERTO
KAWIN NGEGOD RT.02/RW.06 KEDUNGGEDE DLANGGU MOJOKERTO
KAWIN NGEGOD RT.02/RW.06 KEDUNGGEDE DLANGGU MOJOKERTO
JANDA NGEGOD RT.02/RW.06 KEDUNGGEDE DLANGGU MOJOKERTO
BELUM KAWIN NGEGOD RT.02/RW.06 KEDUNGGEDE DLANGGU MOJOKERTO
Jenis Disabilitas Keterangan
17 18
 7. DATA PEMILIH YANG BELUM DILAKUKAN PENCOCOKAN DAN PENELITIAN SERTA TIDAK DA

Pemilih yang tidak dap

No Tanggal No TPS No KK NIK Nama
Menunjukkan salinan KTP-el
1 2 3 4 5 6 7
1 3/4/2023 6 0 0 0 0

Catatan:
1 Diisi dengan nomor urut
2 Diisi dengan tanggal saat pengawasan coklit
3 Diisi dengan nomor TPS pemilih yang belum dilakukan pencocokan dan penelitian serta tidak dapat ditemui oleh Pa
4 Diisi dengan nomor Kartu Keluarga (KK) pemilih yang belum dilakukan pencocokan dan penelitian serta tidak dapat
5 Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemilih yang belum dilakukan pencocokan dan penelitian serta tida
6 Diisi dengan nama pemilih yang belum dilakukan pencocokan dan penelitian serta tidak dapat ditemui oleh Pantarl
7 Diisi dengan checklist (v) apabila keluarga pemilih dapat menunjukkan salinan KTP-el pemilih
8 Diisi dengan checklist (v) apabila keluarga tidak dapat menunjukkan salinan KTP-el dan dilakukan panggilan video de
9 Diisi dengan checklist (v) apabila keluarga tidak dapat menunjukkan salinan KTP-el dan pemilih tidak dapat dihubun
ELITIAN SERTA TIDAK DAPAT DITEMUI OLEH PANTARLIH

Pemilih yang tidak dapat ditemui

Melakukan panggilan video/konferensi
Menunjukkan KK
video
8 9
0 0

erta tidak dapat ditemui oleh Pantarlih

dan penelitian serta tidak dapat ditemui oleh Pantarlih
ocokan dan penelitian serta tidak dapat ditemui oleh Pantarlih
dak dapat ditemui oleh Pantarlih

an dilakukan panggilan video dengan pemilih

an pemilih tidak dapat dihubungi melalui panggilan video