1.

Identitas Pengawas
Nama Petugas
DIAN AGUNG ADI PUTRA
Pengawas
Jabatan Pengawas PANWASLU KELURAHAN/DESA GENGGELANG
Pemilu
No HP 0819 9217 4399
Kelurahan GENGGELANG
Kecamatan GANGGA
Kab/Kota LOMBOK UTARA
Provinsi NUSA TENGGARA BARAT

2.        Jumlah TPS dan Jumlah Kepala Keluarga di Kelurahan/Desa

No Jumlah TPS Jumlah Kepala

Keluarga

1 2 3

3.        Rekapitulasi jumlah hasil pengawasan Kepala Keluarga di setiap TPS

Jenis Identifikasi Rumah atau Kepala Keluarga

No TPS Belum dicoklit dan

Sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker sudah ditempel
stiker

1 2 3
4.        Data pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
No TPS No KK NIK

1 2 3
 5.        Data pemilih yang Belum Dicoklit dan Sudah Ditempel Stiker
No TPS No KK NIK

1 2 3

6.        Data pemilih yang belum dilakukan pencocokan dan penelitian serta tidak dapat ditemui oleh Pantarlih

No TPS No KK NIK

1 2 3
eluarga

Sudah dicoklit dan

sudah ditempel
stiker

4
 Tempat Status Kelurahan
Nama Tgl lahir Usia L/P Pekerjaan Alamat
lahir Perkawinan /Desa
4 5 6 7 8 9 10 11 12
 Tempat Status Kelurahan
Nama Tgl lahir Usia L/P Pekerjaan Alamat
lahir Perkawinan /Desa
4 5 6 7 8 9 10 11 12

dapat ditemui oleh Pantarlih

Pemilih yang tidak dapat ditemui

Melakukan
Nama Menunjukk
panggilan Menunjukk
an salinan video/konfe an KK
KTP-el
rensi video

4 5 6 7
 Jenis
Kecamatan Kab/Kota
Disabilitas

13 14 15
 Jenis
Kecamatan Kab/Kota
Disabilitas

13 14 15
1.       Identitas Pengawas

Nama Petugas Pengawas DIAN AGUNG ADI PUTRA

Jabatan Pengawas Pemilu

PANWASLU KELURAHAN/DESA
GENGGELANG
No Hp 0819 9217 4399
Kelurahan GENGGELANG
Kecamatan GANGGA
Kab/Kota LOMBOK UTARA
Provinsi NUSA TENGGARA BARAT

2.       Jumlah Pemilih Tidak Memenuhi Syarat

No TPS Jumlah Pemilih di TPS

Jumlah Pemilih tidak dikenali

1 2 3

3.       Daftar Data Pemilih Tidak Memenuhi Syarat

No TPS No KK NIK

1 2 3
4.       Rekapitulasi Data Pemilih Disabilitas Laporan Pantarlih
No TPS NIK Nama
1 2 3

5.       Jumlah Pemilih belum memiliki KTP-el

Rekapitulasi Jumlah Pemilih Belum memiliki KTP-el di Tingkat TPS

Jumlah pemilih telah memiliki

No TPS Jumlah Pemilih di TPS KTP-el

1 2 3
 Rekapitulasi jumlah pemilih tidak memenuhi syarat ditingkat TPS

Jumlah Pemilih meninggal Jumlah Pemilih anggota TNI Jumlah Pemilih anggota Polri

4 5 6

Nama Tempat lahir Tgl lahir

4 5 6
 L/P Usia Jenis Disabilitas
4 5 6

t TPS
Jumlah Pemilih belum memiliki
KTP-el tapi memiliki Kartu
Keluarga
4
ah pemilih tidak memenuhi syarat ditingkat TPS

Jumlah Pemilih bukan penduduk setempat Jumlah Pemilih salah penempatan TPS Jumlah pemilih dibawah umur

7 8 9

Usia L/P Pekerjaan

7 8 9
Jumlah Pemilih pindah domisili

10

Status Perkawinan Alamat Kelurahan/Desa

10 11 12
Kecamatan Kab/Kota Jenis Disabilitas

13 14 15
Keterangan TMS

16