PENGAWASAN PENYUSUNAN DAFTAR PEMILIH HASIL PEMUTAKHIRAN

Pengawasan penyusunan daftar pemilih hasil pemutakhiran dilakukan dengan mencermati proses penyusunan data pemi
pencermantan pada Formulir Model A-Laporan Hasil Coklit, Formulir Model A-Daftar Perubahan Pemilih dan Formulir Mo
el.
Hasil pengawasan yang tertuang dalam alat kerja pengawasan pencocokan dan penelitian data pemilih, Pengawas Pem
sinkronisasi dan data pembanding dari data penyusunan daftar pemilih hasil pemutakhiran yang dilakukan oleh PPS.
memperoleh data Formulir Model A-Laporan Hasil Coklit, Formulir Model A-Daftar Perubahan Pemilih dan Formulir Mode
basis data yang digunakan dapat berasal dari laporan atau aduan masyarakat melalui Posk

Nama Pengawas :
Jabatan Pengawas Pemilu :
No HP :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :

1. Rekapitulasi Jumlah Pemilih yang Tidak Memenuhi Syarat di Tingkat Kelurahan/Desa

Catatan:
1. Diisi dengan nomor urut
2. Diisi dengan nomor TPS
3. Diisi dengan jumlah pemilih Tidak Memenuhi Syarat (TMS) yang terdapat pada (1) TPS
4. Diisi dengan jumlah pemilih TMS dengan kategori pemilih yang tidak dikenali
5. Diisi dengan jumlah pemilih TMS dengan kategori pemilih sudah meninggal
6. Diisi dengan jumlah pemilih TMS dengan kategori pemilih sudah beralih status menjadi anggota TNI
7. Diisi dengan jumlah pemilih TMS dengan kategori pemilih sudah beralih status menjadi anggota Polri
8. Diisi dengan jumlah pemilih TMS dengan kategori jumlah pemilih bukan penduduk setempat
9. Diisi dengan jumlah pemilih TMS dengan kategori pemilih ganda
10. Diisi dengan jumlah pemilih yang ditemukan salah penempatan TPS
11. Diisi dengan jumlah pemilih TMS dengan kategori pemilih dibawah 17 tahun dan belum menikah
12. Diisi dengan jumlah pemilih TMS dengan kategori pemilih sudah berpindah domisili

No. NO. TPS Jumlah Total Pemilih TMS

Jumlah Pemilih yang tidak
dikenali

1 2 3 4
1
2
3
4
5
 6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

2. Rekapitulasi Daftar Data Pemilih Tidak dikenali di Tingkat Kelurahan/Desa

Catatan:
1. Diisi dengan nomor TPS pemilih Tidak Kenali
2. Diisi dengan nomor Kartu Keluarga (KK) pemilih Tidak Kenali
3. Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemilih Tidak Kenali
4. Diisi dengan nama pemilih Tidak Kenali
5. Diisi dengan tempat lahir pemilih Tidak Kenali
6. Diisi dengan tanggal lahir pemilih Tidak Kenali
7. Diisi dengan usia pemilih Tidak Kenali
8. Diisi dengan jenis kelamin pemilih Tidak Kenali
9. Diisi dengan jenis pekerjaan pemilih Tidak Kenali sesuai dengan KTP-El
10. Diisi dengan status perkawinan pemilih Tidak Kenali
11. Diisi dengan alamat domisili pemilih Tidak Kenali sesuai dengan KTP-El
12. Diisi dengan kelurahan/desa domisli pemilih Tidak Kenali
13. Diisi dengan kecamatan domisili pemilih Tidak Kenali
14. Diisi dengan kode ragam disabilitas pemilih Tidak Kenali apabila pemilih merupakan penyandang disabilitas (F: Disabilit

2. Rekapitulasi Daftar Data Pemilih Tidak dikenali di Tingkat Kelurahan/Desa

No TPS No KK NIK Nama
1 2 3 4
3. Rekapitulasi Daftar Data Pemilih Meninggal di Tingkat Kelurahan/Desa
Catatan:
1. Diisi dengan nomor TPS pemilih Meninggal
2. Diisi dengan nomor Kartu Keluarga (KK) pemilih Meninggal
3. Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemilih Meninggal
4. Diisi dengan nama pemilih Meninggal
5. Diisi dengan tempat lahir pemilih Meninggal
6. Diisi dengan tanggal lahir pemilih Meninggal
7. Diisi dengan usia pemilih Meninggal
8. Diisi dengan jenis kelamin pemilih Meninggal
9. Diisi dengan jenis pekerjaan pemilih Meninggal sesuai dengan KTP-El
10. Diisi dengan status perkawinan pemilih Meninggal
11. Diisi dengan alamat domisili pemilih Meninggal sesuai dengan KTP-El
12. Diisi dengan kelurahan/desa domisli pemilih Meninggal
13. Diisi dengan kecamatan domisili pemilih Meninggal
14. Diisi dengan kode ragam disabilitas pemilih Meninggal apabila pemilih merupakan penyandang disabilitas (F: Disabilita

3. Rekapitulasi Daftar Data Pemilih Meninggal di Tingkat Kelurahan/Desa

No TPS No KK NIK Nama
1 2 3 4

4. Rekapitulasi Daftar Data Pemilih yang Anggota TNI di Tingkat Kelurahan/Desa

Catatan:
1. Diisi dengan nomor TPS pemilih yang Anggota TNI
2. Diisi dengan nomor Kartu Keluarga (KK) pemilih yang Anggota TNI
3. Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemilih yang Anggota TNI
4. Diisi dengan nama pemilih yang Anggota TNI
5. Diisi dengan tempat lahir pemilih yang Anggota TNI
6. Diisi dengan tanggal lahir pemilih yang Anggota TNI
7. Diisi dengan usia pemilih yang Anggota TNI
8. Diisi dengan jenis kelamin pemilih yang Anggota TNI
9. Diisi dengan jenis pekerjaan pemilih yang Anggota TNI sesuai dengan KTP-El
10. Diisi dengan status perkawinan pemilih yang Anggota TNI
11. Diisi dengan alamat domisili pemilih yang Anggota TNI sesuai dengan KTP-El
12. Diisi dengan kelurahan/desa domisli pemilih yang Anggota TNI
13. Diisi dengan kecamatan domisili pemilih yang Anggota TNI
14. Diisi dengan kode ragam disabilitas pemilih yang Anggota TNI apabila pemilih merupakan penyandang disabilitas (F: D

4. Rekapitulasi Daftar Data Pemilih yang Anggota TNI di Tingkat Kelurahan/Desa

No TPS No KK NIK Nama
1 2 3 4
5. Rekapitulasi Daftar Data Pemilih yang Anggota Polri di Tingkat Kelurahan/Desa
Catatan:
1. Diisi dengan nomor TPS pemilih yang Anggota Polri
2. Diisi dengan nomor Kartu Keluarga (KK) pemilih yang Anggota Polri
3. Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemilih yang Anggota Polri
4. Diisi dengan nama pemilih yang Anggota Polri
5. Diisi dengan tempat lahir pemilih yang Anggota Polri
6. Diisi dengan tanggal lahir pemilih yang Anggota Polri
7. Diisi dengan usia pemilih yang Anggota Polri
8. Diisi dengan jenis kelamin pemilih yang Anggota Polri
9. Diisi dengan jenis pekerjaan pemilih yang Anggota Polri sesuai dengan KTP-El
10. Diisi dengan status perkawinan pemilih yang Anggota Polri
11. Diisi dengan alamat domisili pemilih yang Anggota Polri sesuai dengan KTP-El
12. Diisi dengan kelurahan/desa domisli pemilih yang Anggota Polri
13. Diisi dengan kecamatan domisili pemilih yang Anggota Polri
14. Diisi dengan kode ragam disabilitas pemilih yang Anggota Polri apabila pemilih merupakan penyandang disabilitas (F:

5. Rekapitulasi Daftar Data Pemilih yang Anggota Polri di Tingkat Kelurahan/Desa

No TPS No KK NIK Nama

1 2 3 4

6. Rekapitulasi Daftar Data Pemilih bukan penduduk setempat di Tingkat Kelurahan/Desa

Catatan:
1. Diisi dengan nomor TPS pemili yang bukan penduduk setempat
2. Diisi dengan nomor Kartu Keluarga (KKpemilih yang bukan penduduk setempat
3. Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIKpemilih yang bukan penduduk setempat
4. Diisi dengan nam pemilih yang bukan penduduk setempat
5. Diisi dengan tempat lahipemilih yang bukan penduduk setempat
6. Diisi dengan tanggal lahipemilih yang bukan penduduk setempat
7. Diisi dengan usi pemilih yang bukan penduduk setempat
8. Diisi dengan jenis kelami pemilih yang bukan penduduk setempat
9. Diisi dengan jenis pekerjaan pemilih yanbukan penduduk setempasesuai dengan KTP-El
10. Diisi dengan status perkawinan pemilih yan bukan penduduk setempat
11. Diisi dengan alamat domisili pemilih yag nbukan penduduk setemp sesuai dengan KTP-El
12. Diisi dengan kelurahan/desa domisli pemilih yag bukan penduduk setempat
13. Diisi dengan kecamatan domisili pemilih yag nbukan penduduk setempat
14. Diisi dengan kode ragam disabilitas pemilih yanbukan penduduk setempaapabila pemilih merupakan penyandang disa

6. Rekapitulasi Daftar Data Pemilih bukan penduduk setempat di Tingkat Kelurahan/Desa

No TPS No KK NIK Nama

1 2 3 4
7. Rekapitulasi Daftar Data Pemilih Ganda di Tingkat Kelurahan/Desa
Catatan:
1. Diisi dengan nomor TPS pemilih ganda
2. Diisi dengan nomor Kartu Keluarga (KK) pemilih ganda
3. Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemilih ganda
4. Diisi dengan nama pemilih ganda
5. Diisi dengan tempat lahir pemilih ganda
6. Diisi dengan tanggal lahir pemilih ganda
7. Diisi dengan usia pemilih ganda
8. Diisi dengan jenis kelamin pemilih ganda
9. Diisi dengan jenis pekerjaan pemilih ganda sesuai dengan KTP-El
10. Diisi dengan status perkawinan pemilih ganda
11. Diisi dengan alamat domisili pemilih ganda sesuai dengan KTP-El
12. Diisi dengan kelurahan/desa domisli pemilih ganda
13. Diisi dengan kecamatan domisili pemilih ganda
14. Diisi dengan kode ragam disabilitas pemilih ganda apabila pemilih merupakan penyandang disabilitas (F: Disabilitas Fi

7. Rekapitulasi Daftar Data Pemilih Ganda di Tingkat Kelurahan/Desa

No TPS No KK NIK Nama

1 2 3 4

8. Rekapitulasi Daftar Data Pemilih Salah Penempatan TPS di Tingkat Kelurahan/Desa

Catatan:
1. Diisi dengan nomor TPS pemilih salah penempatan TPS
2. Diisi dengan nomor Kartu Keluarga (KK) pemilih salah penempatan TPS
3. Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemilih salah penempatan TPS
4. Diisi dengan nama pemilih salah penempatan TPS
5. Diisi dengan tempat lahir pemilih salah penempatan TPS
6. Diisi dengan tanggal lahir pemilih salah penempatan TPS
7. Diisi dengan usia pemilih salah penempatan TPS
8. Diisi dengan jenis kelamin pemilih salah penempatan TPS
9. Diisi dengan jenis pekerjaan pemilih salah penempatan TPS sesuai dengan KTP-El
10. Diisi dengan status perkawinan pemilih salah penempatan TPS
11. Diisi dengan alamat domisili pemilih salah penempatan TPS sesuai dengan KTP-El
12. Diisi dengan kelurahan/desa domisli pemilih salah penempatan TPS
13. Diisi dengan kecamatan domisili pemilih salah penempatan TPS
14. Diisi dengan kode ragam disabilitas pemilih salah penempatan TPS apabila pemilih merupakan penyandang disabilitas

8. Rekapitulasi Daftar Data Pemilih Salah Penempatan TPS di Tingkat Kelurahan/Desa

No TPS No KK NIK Nama

 1 2 3 4

9. Rekapitulasi Daftar Data Pemilih di bawah umur di Tingkat Kelurahan/Desa

Catatan:
1. Diisi dengan nomor TPS pemilih di bawah umur
2. Diisi dengan nomor Kartu Keluarga (KK) pemilih di bawah umur
3. Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemilih di bawah umur
4. Diisi dengan nama pemilih di bawah umur
5. Diisi dengan tempat lahir pemilih di bawah umur
6. Diisi dengan tanggal lahir pemilih di bawah umur
7. Diisi dengan usia pemilih di bawah umur
8. Diisi dengan jenis kelamin pemilih di bawah umur
9. Diisi dengan jenis pekerjaan pemilih di bawah umur sesuai dengan KTP-El
10. Diisi dengan status perkawinan pemilih di bawah umur
11. Diisi dengan alamat domisili pemilih di bawah umur sesuai dengan KTP-El
12. Diisi dengan kelurahan/desa domisli pemilih di bawah umur
13. Diisi dengan kecamatan domisili pemilih di bawah umur
14. Diisi dengan kode ragam disabilitas pemilih di bawah umur apabila pemilih merupakan penyandang disabilitas (F: Disa

9. Rekapitulasi Daftar Data Pemilih di bawah umur di Tingkat Kelurahan/Desa

No TPS No KK NIK Nama

1 2 3 4

10. Rekapitulasi Daftar Data Pemilih Pindah Domisli di Tingkat Kelurahan/Desa

Catatan:
1. Diisi dengan nomor TPS pemilih pindah domisli
2. Diisi dengan nomor Kartu Keluarga (KK) pemilih pindah domisli
3. Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemilih pindah domisli
4. Diisi dengan nama pemilih pindah domisli
5. Diisi dengan tempat lahir pemilih pindah domisli
6. Diisi dengan tanggal lahir pemilih pindah domisli
7. Diisi dengan usia pemilih pindah domisli
8. Diisi dengan jenis kelamin pemilih pindah domisli
9. Diisi dengan jenis pekerjaan pemilih pindah domisli sesuai dengan KTP-El
10. Diisi dengan status perkawinan pemilih pindah domisli
11. Diisi dengan alamat domisili pemilih pindah domisli sesuai dengan KTP-El
12. Diisi dengan kelurahan/desa domisli pemilih pindah domisli
13. Diisi dengan kecamatan domisili pemilih pindah domisli
14. Diisi dengan kode ragam disabilitas pemilih pindah domisli apabila pemilih merupakan penyandang disabilitas (F: Disa

10. Rekapitulasi Daftar Data Pemilih Pindah Domisli di Tingkat Kelurahan/Desa

No TPS No KK NIK Nama

No TPS No KK NIK Nama
1 2 3 4

11. Rekapitulasi Data Pemilih Disabilitas di Tingkat Kelurahan/Desa

Catatan:
1. Diisi dengan nomor urut
2. Diisi dengan nomor TPS pemilh disabilitas
3. Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemilih disabilitas
4. Diisi dengan nama pemilih disabilitas
5. Diisi dengan jenis kelamin pemilih disabilitas
6. Diisi dengan kode jenis disabilitas pemilih (F: Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental, SW : Dis
Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netra)

11. Rekapitulasi Data Pemilih Disabilitas di Tingkat Kelurahan/Desa

No. No TPS NIK Nama
1 2 3 4

12. Rekapitulasi Jumlah Pemilih Belum Memiliki KTP-el di Tingkat Kelurahan/Desa

Catatan:
1. Diisi dengan nomor urut
2. Diisi denga Nomor TPS
3. Diisi dengan jumlah pemilih yang terdapat dalam 1 (stu) TPS
4. Diisi dengan jumlah pemilih yang telah memiliki KTP-el dalam 1 (satuTPS
5. Diiisi dengan jumlah pemilih yang belum memiliki KTP-el tapi memiliki Kartu Keluarga (KK)

12. Rekapitulasi Jumlah Pemilih Belum Memiliki KTP-el di Tingkat Kelurahan/Desa

Jumlah pemilih yang telah

No. Nomor TPS Jumlah Pemilih
memiliki KTP-el

1 3 4 5
IH HASIL PEMUTAKHIRAN

ses penyusunan data pemilih yang telah dimutakhirkan oleh Pantarlih, yaitu
n Pemilih dan Formulir Model A-Daftar Potensial Pemilih tidak memiliki KTP-

ata pemilih, Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa dapat menjadikan bahan

n yang dilakukan oleh PPS. Jika Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa tidak
emilih dan Formulir Model A-Daftar Potensial Pemilih tidak memiliki KTP-el,
n masyarakat melalui Posko Kawal Hak Pilih.

ta TNI
ta Polri

nikah

Rekapitulasi jumlah pemiih yang tidak memenuhi syarat di tingkat Kelurahan/De

Jumlah Pemilih
Jumlah Pemilih yang Jumlah Pemilih yang anggota Jumlah Pemilih
meninggal TNI yang anggota Polri bukan penduduk
setempat

5 6 7 8
dang disabilitas (F: Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental, SW : Disabilitas Sensorik Wicara, SR : Disabilitas Sen

Tempat lahir Tgl lahir Usia L/P

5 6 7 8
 ang disabilitas (F: Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental, SW : Disabilitas Sensorik Wicara, SR : Disabilitas Sen

Tempat lahir Tgl lahir Usia L/P

5 6 7 8

penyandang disabilitas (F: Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental, SW : Disabilitas Sensorik Wicara, SR : Disabil

Tempat lahir Tgl lahir Usia L/P

5 6 7 8
penyandang disabilitas (F: Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental, SW : Disabilitas Sensorik Wicara, SR : Disabi

Tempat lahir Tgl lahir Usia L/P

5 6 7 8

erupakan penyandang disabilitas (F: Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental, SW : Disabilitas Sensorik Wicara,

Tempat lahir Tgl lahir Usia L/P

5 6 7 8
disabilitas (F: Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental, SW : Disabilitas Sensorik Wicara, SR : Disabilitas Sensorik

Tempat lahir Tgl lahir Usia L/P

5 6 7 8

kan penyandang disabilitas (F: Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental, SW : Disabilitas Sensorik Wicara, SR : D

Tempat lahir Tgl lahir Usia L/P

 5 6 7 8

yandang disabilitas (F: Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental, SW : Disabilitas Sensorik Wicara, SR : Disabilitas

Tempat lahir Tgl lahir Usia L/P

5 6 7 8

yandang disabilitas (F: Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental, SW : Disabilitas Sensorik Wicara, SR : Disabilitas

Tempat lahir Tgl lahir Usia L/P

 Tempat lahir Tgl lahir Usia L/P
5 6 7 8

Disabilitas Mental, SW : Disabilitas Sensorik Wicara, SR : Disabilitas Sensorik

L/P Ragam Disabilitas

5 6

Jumlah Pemilih belum

memiliki KTP-el tapi memiliki
Kartu Keluarga

6
di tingkat Kelurahan/Desa

Jumlah Pemilih
Jumlah Pemilih Jumlah pemilih Jumlah Pemilih
Ganda salah penempatan dibawah umur pindah domisili
TPS

9 10 11 12
Wicara, SR : Disabilitas Sensorik Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netra)

Ragam
Kecamat
Pekerjaan Status Perkawinan Alamat Kelurahan/Desa an Disabilit
9 10 11 12 13 as
14
Wicara, SR : Disabilitas Sensorik Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netra)

Kecamat Ragam
Pekerjaan Status Perkawinan Alamat Kelurahan/Desa Disabilit
an
9 10 11 12 13 as
14

nsorik Wicara, SR : Disabilitas Sensorik Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netra)

Ragam
Pekerjaan Status Perkawinan Alamat Kelurahan/Desa Kecamat Disabilit
an
9 10 11 12 13 as
14
ensorik Wicara, SR : Disabilitas Sensorik Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netra)

Kelurahan Ragam
Kecamat
Pekerjaan Status Perkawinan Alamat an Disabilit
/Desa as
9 10 11 12 13 14

sabilitas Sensorik Wicara, SR : Disabilitas Sensorik Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netra)

Kelurahan Ragam
Kecamat
Pekerjaan Status Perkawinan Alamat an Disabilit
/Desa as
9 10 11 12 13 14
ra, SR : Disabilitas Sensorik Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netra)

Kelurahan Ragam
Kecamat
Pekerjaan Status Perkawinan Alamat an Disabilit
/Desa as
9 10 11 12 13 14

as Sensorik Wicara, SR : Disabilitas Sensorik Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netra)

Kelurahan Ragam
Kecamat
Pekerjaan Status Perkawinan Alamat an Disabilit
/Desa as
 9 10 11 12 13 14

orik Wicara, SR : Disabilitas Sensorik Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netra)

Kelurahan Ragam
Pekerjaan Status Perkawinan Alamat Kecamat Disabilit
/Desa an
as
9 10 11 12 13 14

rik Wicara, SR : Disabilitas Sensorik Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netra)

Kelurahan Kecamat Ragam

Pekerjaan Status Perkawinan Alamat an Disabilit
as
 Kecamat Ragam
Pekerjaan Status Perkawinan Alamat Disabilit
/Desa an as
9 10 11 12 13 14