PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA

Jln. Nias No. 02 Kota Blitar Telp. (0342) 801130
Email : dindamaddekabblitar@yahoo.com/ website : www.dpmd.blitarkab.go.id

Blitar, 23 Desember 2022

Nomor : B/900.12/1308/409.21/2022 Kepada

Sifat : Segera Yth. Camat se Kabupaten
Lampiran : 1 (satu) berkas Blitar
Hal : Dokumen Persyaratan Pencairan di -
Honorarium bagi Aparatur Pemerintah Desa BLITAR
yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Timur
Tahun Anggaran 2022

Menindaklanjuti surat Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor:

140/14445/112.2/2022 Tanggal 1 November 2022 Perihal Penyampaian Pagu
Definitif Belanja Bantuan Keuangan ke Kabupaten pada P-APBD Provinsi Jawa
Timur Tahun Anggaran 2022 dan Surat Bupati Blitar kepada Gubernur Jawa
Timur Nomor : B/463.01.05.01/1065/409.21.2/2022 Tanggal 16 Desember 2022
Perihal Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan Kabupaten dari Provinsi
Jawa Timur Tahun Anggaran 2022, maka kami mohon dengan hormat bantuan
Saudara memfasilitasi Pemerintah Desa di wilayah Saudara untuk memenuhi
kelengkapan dokumen pencairan honorarium bagi Aparatur pemerintah Desa
yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa
Timur sebagai berikut :
1. Surat Permohonan Pencairan Honorarium bagi Aparatur Pemerintah Desa
yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi
Jawa Timur Tahun Anggaran 2022 sebagaimana format terlampir;
2. Kuitansi Penerimaan Honorarium Bagi Aparatur Pemerintah Desa yang
Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa
Timur dari masing-masing Desa, ditandatangani oleh Koordinator
Penerima, dan disetujui Kepala Desa sebagaimana format terlampir, dibuat
rangkap 2 (dua) tanda tangan asli semua, 1 (satu) bermaterai Rp.
10.000,00 (sepuluh ribu rupiah). Untuk kuitansi diisi sesuai dengan jumlah
honorarium yang diterima oleh masing-masing Desa;
3. Daftar Penerima Honorarium Rapat Pembahasan Ketahanan Pangan
Hewani dan Nabati Tahun Anggaran 2022 sebagaimana format terlampir,
dan dibuat rangkap 2 (dua);
4. Berita Acara Rapat Rencana Penggunaan Dana Desa untuk Kegiatan
Ketahanan Pangan Nabati dan Hewani di Desa Tahun 2023, sesuai dengan
hasil pembahasan Musyawarah Desa pada penyusunan Rancangan Kerja
Pemerintah Desa Tahun 2023 yang telah dilaksanakan pada bulan Juli
sampai dengan bulan September Tahun 2022 sebagaimana format
terlampir, dan dibuat rangkap 2 (dua);
 5. Surat Penunjukan Koordinator Penerima Honorarium Bagi Aparatur
Pemerintah Desa yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Provinsi Jawa Timur (Bendahara Desa atau staf lainnya)
sebagaimana format terlampir dibuat rangkap 2 (dua);
6. Surat Pernyataan Koordinator Penerima Honorarium bagi Aparatur
Pemerintah Desa yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Provinsi Jawa Timur sebagaimana format terlampir, dan dibuat
rangkap 2 (dua) dan 1 (satu) bermaterai Rp. 10.000,00 (sepuluh ribu
rupiah); dan
7. Copy rekening bank koordinator yang ditunjuk, dan dibuat rangkap 2 (dua);
8. Lembar Verifikasi Dokumen Permohonan Pencairan Honorarium Bagi
Aparatur Pemerintah Desa Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan
Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2022.

Kelengkapan dokumen pencairan honorarium bagi Aparatur pemerintah

Desa yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi
Jawa Timur dimaksud disampaikan kepada Kepala Dinas Pemberdayaan
Masyarakat dan Desa Kabupaten Blitar paling lambat pada hari Selasa, tanggal
27 Desember 2022 di Kantor Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Kabupaten Blitar, Jalan Nias Nomor 2 Blitar. Informasi lebih lanjut dapat
menghubungi contact person 0813-5917-9176 atas nama Saudari
SUDARMI,S.Si, dan 0812 3395 591 atas nama Saudara DIDIK SUSILO, SE.,
MM.

Demikian untuk menjadikan periksa, dan atas kerjasamanya kami

sampaikan terimakasih

Tembusan :
1. Yth. Bupati Blitar sebagai laporan;
2. Yth. Sekretaris Daerah Kabupaten Blitar;
3. Yth. Asisten pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat Setda Kabupaten Blitar;
4. Sdr. Inspektur Kabupaten Blitar; dan
5. Sdr. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Blitar.

-2-
 Lampiran
Surat Nomor B/900.12/1308/409.21/2022
Tanggal 23 Desember 2022

I. SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN HONORARIUM BAGI APARATUR

PEMERINTAH DESA YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN
DAN BELANJA DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN ANGGARAN 2022

KOP SURAT

…….., …………………..

Kepada,
Nomor : Yth. Bupati Blitar
Sifat : Penting Cq. Kepala Dinas
Lampiran : 1 (satu) bendel Pemberdayaan
Perihal : Permohonan Pencairan Masyarakat dan Desa
Honorarium bagi Aparatur Kabupaten Blitar
Pemerintah Desa yang di
Bersumber dari Anggaran BLITAR
Pendapatan dan Belanja Daerah
Provinsi Jawa Timur Tahun
Anggaran 2022

Menindaklanjuti surat Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan

Desa Kabupaten Blitar Nomor : B/900.12/1310/409.21/2022 Tanggal 23
Desember 2022 Perihal Dokumen Persyaratan Pencairan Honorarium bagi
Aparatur Pemerintah Desa yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2022, maka kami
sampaikan dengan hormat kepada Yth. Ibu Bupati Blitar c.q. Kepala Dinas
Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Blitar permohonan
pencairan honorarium bagi Aparatur Pemerintah Desa yang bersumber
dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Timur
Tahun Anggaran 2022 bagi Desa ……………….. Kecamatan
………………. Kabupaten Blitar sebesar Rp …………
(……………………………………………..). Berikut kami sampaikan
Dokumen Persyaratan Pencairan Honorarium bagi Aparatur Pemerintah
Desa yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2022, sebagai berikut :
1. Kuitansi Penerimaan Honorarium Bagi Aparatur Pemerintah Desa yang
Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa
Timur dari masing-masing Desa bertanda tangan asli semua, sebanyak 2
(dua) rangkap, dan 1 (satu) bermaterai Rp. 10.000,00 (sepuluh ribu rupiah);
2. Daftar Penerima Honorarium Rapat Pembahasan Ketahanan Pangan
Hewani dan Nabati Tahun Anggaran 2022 sebanyak 2 (dua) rangkap;
3. Berita Acara Rapat Rencana Penggunaan Dana Desa untuk Kegiatan
Ketahanan Pangan Nabati dan Hewani di Desa Tahun 2023, sesuai dengan
hasil pembahasan Musyawarah Desa pada penyusunan Rancangan Kerja
Pemerintah Desa Tahun 2023 yang telah dilaksanakan pada bulan Juli
sampai dengan bulan September Tahun 2022 sebanyak 2 (dua) rangkap;
 4. Surat Penunjukan Koordinator Penerima Honorarium Bagi Aparatur
Pemerintah Desa yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Provinsi Jawa Timur (Bendahara Desa atau staf
lainnya) dibuat rangkap 2 (dua);
5. Surat Pernyataan Koordinator Penerima Honorarium bagi Aparatur
Pemerintah Desa yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Provinsi Jawa Timur, dibuat rangkap 2 (dua), dan 1 (satu)
bermaterai Rp. 10.000,00 (sepuluh ribu rupiah); dan
6. Copy rekening bank koordinator yang ditunjuk, dan dibuat rangkap 2 (dua)

Demikan permohonan kami buat, atas bantuan dan kerjasamanya

kami sampaikan terima kasih.

Kepala Desa ………………

…………………………...

Tembusan disampaikan kepada :

Yth. Camat ….. Kabupaten Blitar.

-4-
II. KWITANSI PENERIMAAN HONORARIUM BAGI APARATUR PEMERINTAH
DESA YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA
DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR

Contoh :

KUITANSI
Nomor :
Sudah terima dari : Bendahara Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Blitar
Terbilang : = LIMA RATUS SEMBILAN PULUH LIMA JUTA SERATUS RIBU RUPIAH =
Untuk Pembayaran : Pembayaran Honorarium bagi Aparatur Pemerintah Desa…… Kecamatan……
Kabupaten Blitar Tahun Anggaran 2022 Terbilang

:
Rp 595.100.000,00

Blitar, Desember 2022

Menyetujui, Yang Menerima,

Kepala Desa…… Koordinator,

Materai
Rp. 10.000,00

…………………… ……………………

-5-
 III. DAFTAR PENERIMA HONORARIUM RAPAT PEMBAHASAN KETAHANAN
PANGAN HEWANI DAN NABATI TAHUN ANGGARAN 2022

DAFTAR PENERIMA HONORARIUM RAPAT PEMBAHASAN KETAHANAN PANGAN

HEWANI DAN NABATI TAHUN ANGGARAN 2022

POTONGAN TANDA
NO. NAMA JABATAN NOMOR SK TANGGAL SK HONORARIUM
PPH 21 TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH

……………, Desember 2022

Mengetahui, Koordinator
Kepala Desa ………….

( ……………………….. ) ( ……………………….. )

-6-
IV. BERITA ACARA RAPAT RENCANA PENGGUNAAN DANA DESA UNTUK
KEGIATAN KETAHANAN PANGAN NABATI DAN HEWANI DI DESA TAHUN
2023

BERITA ACARA
RAPAT RENCANA PENGGUNAAN DANA DESA UNTUK KEGIATAN KETAHANAN
PANGAN NABATI DAN HEWANI DI DESA ….. KECAMATAN … KABUPATEN BLITAR
TAHUN 2023

Pada hari ini …. tanggal …. bulan …. tahun dua ribu dua puluh dua bertempat di
Balai/Kantor Desa … , Kecamatan …., Kabupaten Blitar, telah dilaksanakan Rapat
Rencana Penggunaan Dana Desa untuk kegiatan Ketahanan Pangan Nabati dan
Hewani di Desa …., Kecamatan …, Kabupaten Blitar Tahun 2023 yang dipimpin oleh
Kepala Desa …. Kecamatan …. Kabupaten Blitar, dan dihadiri oleh :

1. Sekretaris Desa ….;

2. Perangkat Desa …..;
3. Tokoh Masyarakat Desa ….;
4. Perwakilan warga Desa ….

Dengan hasil sebagai berikut :

1. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa ….. Tahun 2023 sebesar Rp. ……. ;
2. Pendapatan Asli Desa …. Tahun 2023 sebesar Rp. ……;
3. Dana DesaTahun 2023 yang digunakan untuk kegiatan Ketahanan Pangan
Tingkat Desa sebesar Rp. …. atau ….% dari pagu Dana Desa Tahun Anggaran
2023, dengan rincian sebagai berikut :
• Peningkatan produksi pertanian sebesar Rp. …..;
• Penguatan ketahanan pangan sebesar Rp. …..;
• Peningkatan produksi tanaman pangan sebesar Rp. ….;
• Bantuan perikanan sebesar Rp. …;
• Bantuan peternakan/pertanian sebesar Rp. ……;
• Pembangunan rehabilitasi bidang pertanian, perikanan, peternakan sebesar Rp.
….;
• Pelatihan/bimtek untuk pertanian/peternakan sebesar Rp. ….;

Demikian Berita Acara ini dibuat dan dibacakan kepada seluruh peserta rapat
sebagaimana daftar hadir terlampir.

Kepala Desa……..,

………………..

-7-
LAMPIRAN BERITA ACARA

DAFTAR HADIR BERITA ACARA RAPAT RENCANA PENGGUNAAN DANA DESA

UNTUK KEGIATAN KETAHANAN PANGAN NABATI DAN HEWANI DI DESA …..
KECAMATAN … KABUPATEN BLITAR TAHUN 2023

Desa……., hari ……, tanggal ……………….

NO. NAMA UNSUR JABATAN TANDA TANGAN

PEMERINTAH
1. KEPALA DESA
DESA

PEMERINTAH SEKRETARIS
2.
DESA DESA

PEMERINTAH PERANGKAT
3.
DESA DESA

PEMERINTAH PERANGKAT
4.
DESA DESA

TOKOH
5. MASYARAKAT
MASYARAKAT

TOKOH
6. MASYARAKAT
MASYARAKAT

PERWAKILAN
7. MASYARAKAT
WARGA

Kepala Desa……..,

………………..

-8-
 LAMPIRAN REKAPITULASI
LAPORAN RENCANA PENGGUNAAN DANA DESA UNTUK KETAHANAN PANGAN NABATI DAN HEWANI DI DESA … KECAMATAN…
KABUPATEN BLITAR TAHUN 2023

PENGGUNAAN DANA
PAGU DANA DESA KETAHANAN PANGAN TINGKAT DESA DESA UNTUK
KETAHANAN PANGAN
NAMA NAMA KODE APBDESA PADESA PEMBANGUNAN
NAMA DESA
KABUPATEN KECAMATAN DESA 2023 (Rp.) 2023 (Rp.) PENINGKATAN PENGUATAN PENINGKATAN BANTUAN REHABILITASI BIDANG PELATIHAN/BIMTEK
TOTAL KETAHANAN BANTUAN
PRODUKSI KETAHANAN PRODUKSI PERTANIAN/ PERTANIAN, UNTUK PERTANIAN, Rp. %
(Rp.) PANGAN (28%) PERIKANAN
PERTANIAN PANGAN TANAMAN PANGAN PETERNAKAN PERIKANAN, PETERNAKAN
PETERNAKAN

Kepala Desa……..,

………………..
V. SURAT PENUNJUKAN KOORDINATOR PENERIMA HONORARIUM BAGI
APARATUR PEMERINTAH DESA YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN
PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR

SURAT PENUNJUKAN KOORDINATOR PENERIMA HONORARIUM BAGI

APARATUR PEMERINTAH DESA YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN
PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR
NOMOR : ………………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………….
Jabatan : Kepala Desa ……………..
Alamat : ………………………….

Berdasarkan Surat Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa

Kabupaten Blitar Nomor : B/412.2/ /409.119.2/2022 Perihal Dokumen Persyaratan
Pencairan Honorarium bagi Aparatur Pemerintah Desa yang Bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tmur TA. 2022 Tanggal 21 Desember
2022, maka perlu ditunjuk koordinator penerima honorarium bagi Aparatur pemerintah
Desa yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa
Timur, maka memberikan tugas kepada :
Nama : ………………………….
Jabatan : ………………………….
Alamat : ………………………….
Tugas : Koordinator penerima honorarium bagi Aparatur Pemerintah Desa
yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Provinsi Jawa Timur
Keterangan : Apabila dana dimaksud sudah diterima maka koordinator segera
menyampaikan kepada Aparatur Pemerintah Desa sesuai dengan
rincian pengajuannya

Demikian Surat Penunjukan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

……………., …. Desember 2022

Kepala Desa ………….

( ……………………….. )
VI. SURAT PERNYATAAN KOORDINATOR PENERIMA HONORARIUM BAGI
APARATUR PEMERINTAH DESA YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN
PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR

SURAT PERNYATAAN KOORDINATOR PENERIMA HONORARIUM BAGI

APARATUR PEMERINTAH DESA YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN
PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR
NOMOR : ………………………………………..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………….
Jabatan : ………………………….
Alamat : ………………………….
Tugas : ………………………….
Nomor Rekening BPD Jatim : ………
Jumlah Dana : Rp …………… (dengan huruf)

Dengan ini menyatakan bertindak sebagai koordinator dan bertanggungjawab

sepenuhnya terhadap kelancaran realisasi honorarium bagi Aparatur pemerintah Desa
yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Timur
yang dibebankan kepada saya.

…………, Desember 2022

Mengetahui, Koordinator
Kepala Desa ………….
Materai Rp.
10.000,00

( ……………………….. ) ( ……………………….. )

- 11 -
VII. COPY REKENING BANK KOORDINATOR YANG DITUNJUK

FOTO COPY
REKENING BANK
KOORDINATOR
YANG DITUNJUK
(BPD JATIM)

- 12 -
VIII. LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN PERMOHONAN PENCAIRAN HONORARIUM
BAGI APARATUR PEMERINTAH DESA YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN
PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN
ANGGARAN 2022

LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN

PERMOHONAN PENCAIRAN HONORARIUM BAGI APARATUR PEMERINTAH
DESA YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA
DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR TA. 2022
KECAMATAN …………………… KABUPATEN BLITAR
DESA …………………….

Hasil pemeriksaan
No. Uraian Sesuai Tidak Tidak
Ketentuan Sesuai Ada
1. Surat Permohonan Pencairan
2. Kuitansi Penerimaan Honorarium Bagi Aparatur
Pemerintah Desa yang Bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Timur dari
masing-masing Desa, ditandatangani oleh Koordinator
Penerima, dan disetujui Kepala Desa sebagaimana
format terlampir, dibuat rangkap 2 (dua) tanda tangan asli
semua, 1 (satu) bermaterai Rp. 10.000,00 (sepuluh ribu
rupiah). Untuk kuitansi diisi sesuai dengan jumlah
honorarium oleh masing-masing Desa;
3. Daftar Penerima Honorarium Rapat Pembahasan
Ketahanan Pangan Hewani dan Nabati Tahun Anggaran
2022 sebagaimana format terlampir, dan dibuat rangkap 2
(dua);
4. Berita Acara Rapat Rencana Penggunaan Dana Desa
untuk Kegiatan Ketahanan Pangan Nabati dan Hewani di
Desa Tahun 2023, sesuai dengan hasil pembahasan
Musyawarah Desa pada penyusunan Rancangan Kerja
Pemerintah Desa Tahun 2023 yang telah dilaksanakan
pada bulan Juli sampai dengan bulan September Tahun
2022 sebagaimana format terlampir, dan dibuat rangkap 2
(dua);
5. Surat Penunjukan Koordinator Penerima Honorarium Bagi
Aparatur Pemerintah Desa yang Bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa
Timur (Bendahara Desa atau staf lainnya) sebagaimana
format terlampir dibuat rangkap 2 (dua);
6. Surat Pernyataan Koordinator Penerima Honorarium bagi
Aparatur Pemerintah Desa yang Bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa
Timur sebagaimana format terlampir, dan dibuat rangkap
2 (dua) dan 1 (satu) bermaterai Rp. 10.000,00 (sepuluh
ribu rupiah);
7 Copy rekening bank koordinator yang ditunjuk, dan dibuat
rangkap 2 (dua)

- 13 -
Berdasarkan Verifikasi kelengkapan dokumen pencairan honorarium aparatur
pemerintah Desa yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa Timur TA. 2022 dinyatakan
LAYAK / TIDAK LAYAK
Catatan :

……………………………. Tanggal ………………………..

Tim Fasilitasi Kecamatan ………………………….

No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. 1
2. 2
3. 3
4. 4

- 14 -