PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

KECAMATAN KEJAJAR
DESA JOJOGAN
Jl. Dieng Km. 24 Desa Jojogan RT05/02 Kejajar Wonosobo 56354

SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK

Pada hari ini RABU tanggal 10 bulan MEI tahun 2023 bertempat di Desa JOJOGAN Kecamatan
KEJAJAR Kab/Kota WONOSOBO Provinsi JAWA TENGAH telah dilaksanakan musyawarah
pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai berikut :
1. Nama Kelompok : ANCHOR WHAT
2. Ketua Kelompok : ACHMAD DAROJATULLOH YS
3. Nomor HP : 085735908958
4. Alamat Kelompok : JOJOGAN RT 03/02 KEJAJAR
5. Rencana Usaha : TEKNOLOGI, INFORMASI DAN KOMUNIKASI

Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh) orang sebagai salah satu
syarat untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari Ditjen Binapenta dan PKK Kementerian
Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir.

Wonosobo 10 Mei 2023

Mengetahui

Kepala Desa Jojogan Ketua Kelompok

Ttd dan Stempel

(Ttd diatas materai Rp.10.000)
Nadhirotun Munawaroh Achmad Darojatulloh Ys
 DATA ANGGOTA KELOMPOK

NAMA KELOMPOK : ANCHOR WHAT

PROVINSI : JAWA TENGAH
KABUPATEN/KOTA : WONOSOBO
KECAMATAN : KEJAJAR
DESA/KELURAHAN : JOJOGAN
TANDA TANGAN
NO NAMA PESERTA NIK NOMOR HP PENDIDIKAN TERAKHIR STATUS PEKERJAAN PESERTA
1 Achmad Darojatulloh
Ys(Ketua Kelompok)
3307130111990005 085725908958 SMA MAHASISWA
2 Nur Wajhi 3307131610990003 0895363010901 SD PETANI
3 Ririp Hilyatur Sholikah 3323196205940001 089527160094 SMP PEDAGANG
4 Ihsanudin Azzahro 3307130306050004 085725010089 SMP PELAJAR
5 Muhammad Rosyid 3307131104000003 089513175729 SMA WIRASWASTA
6 Muhammad Umar Sigit 3307132506020002 08977454040 SMP WIRASWASTA
7 Khanifudin 3307131708970003 085706115090 SMP PETANI
8 Eka Rizqia Nurdin 3307130508980003 085701449485 S1 WIRASWASTA
9 Ifan Mantovani 3307131310000002 0895363010902 SMA PETANI
10 Pawit Riyadi 3307130104030003 081215824195 SMP PETANI
:

SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK

Pada hari ini RABU tanggal 10 bulan MEI tahun 2023 bertempat di Desa JOJOGAN Kecamatan
KEJAJAR Kab/Kota WONOSOBO Provinsi JAWA TENGAH yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Ketua Kelompok : ACHMAD DAROJATULLOH YS

2. Nama Kelompok : ANCHOR WHAT
3. Nomor HP : 0857259108958
4. Alamat Kelompok : JOJOGAN RT03/02 KEJAJAR
5. Rencana Usaha : TEKNOLOGI, INFORMASI, DAN KOMUNIKASI

Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa:

1) Anggota kelompok adalah Pencari kerja;

2) Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia, Anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen non-PNS;
3) Anggota kelompok tidak sedang terikat hubungan kerja dengan instansi pemerintah atau pihak
swasta.
4) Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari Kementerian
Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Wonosobo 10 Mei 2023

Ketua Kelompok

Ttd diatas materai Rp10.000)

Achmad Darojatulloh. Ys
: SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN MEMBUAT

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ)

Pada hari ini. RABU.tanggal 10. bulan MEI tahun 2023 bertempat di Desa JOJOGAN Kecamatan
KEJAJAR Kab/Kota WONOSOBO Provinsi JAWA TENGAH yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama Ketua Kelompok : ACHMAD DAROJATULLOH YS
2. Nama Kelompok : ANCHOR WHAT
3. Nomor HP : 0857259108958
4. Alamat Kelompok : JOJOGAN RT03/02 KEJAJAR
5. Rencana Usaha : TEKNOLOGI, INFORMASI, DAN KOMUNIKASI

Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana diatas,
bersedia dan sanggup serta bertanggungjawab melaksanakan program bantuan masyarakat Tenaga
Kerja Mandiri senilai Rp20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) dan membuat Laporan
Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Teknis.
Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan program bantuan
dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang telah diatur dalam Petunjuk
Teknis.
Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Wonosobo 10 Mei 2023

Ketua Kelompok,

(Ttd diatas materai Rp 10.000)

Achmad Darojatulloh Ys