PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

KECAMATAN CERMEE
KEPALA DESA PALALANGAN
Kode Pos : 68286
BONDOWOSO

SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga belas bulan April tahun duaribu duapuluh tiga
bertempat di Desa Palalangan Kecamatan Cermee Kabupaten Bondowoso Provinsi Jawa
Timur telah dilaksanakan musyawarah pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri
(TKM) sebagai berikut :
1. Nama Kelompok : Joyo Mulyo Studio
2. Ketua Kelompok : Badrus Syamsi
3. Nomor HP : 082232895244
4. Alamat Kelompok : Ds. Palalangan Kec. Cermee Kab. Bondowoso
5. Rencana Usaha : Multimedia Foto Print

Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh) orang sebagai
salah satu syarat untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari Ditjen
Binapenta dan PKK Kementerian Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota
kelompok terlampir.

Bondowoso, 13 April 2023

Ketua Kelompok

Badrus Syamsi

Mengetahui
Kepala Desa Palalangan

Ahmad Fauzen

Materai
10.000
NAMA KELOMPOK : Joyo Mulyo Studio
PROVINSI : Jawa Timur
KABUPATEN/KOTA : Bondowoso
KECAMATAN : Cermee
DESA/KELURAHAN : Palalangan

PENDIDIKAN TANDA TANGAN

NO NAMA PESERTA NIK NOMOR HP STATUS PEKERJAAN
TERAKHIR PESERTA
1 Badrus Syamsi 3511162304980001 082232895244 S1 Belum Bekerja
2 Qur Rohman 3511163010980001 082340699107 S1 Belum Bekerja
3 Imron Hazim 3511162507980001 081357418802 S1 Belum Bekerja
4 Mahmudi 3511152501890001 085313938363 S1 Belum Bekerja
5 Abdul Wafi 3511161808990003 082139454050 S1 Belum Bekerja
6 Ahmad Shabri 3511150812000001 082140601515 SLTA Belum Bekerja
7 Ahmad Zaini 3511150203020003 081331992474 SLTA Belum Bekerja
8 Ach Zakki 3511150810020001 085236413143 SLTA Belum Bekerja
9 Muhammad Zaki Fathullah 3511151704010003 085335718341 SLTA Belum Bekerja
10 Syaifullah 3511153008890002 085288795186 S1 Belum Bekerja
 SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga belas bulan April tahun 2023 bertempat di Desa
Palalangan Kecamatan Cermee Kab Bondowoso Provinsi Jawa Timur yang bertanda
tangan dibawah ini:

1. Nama Ketua Kelompok : Badrus Syamsi

2. Nama Kelompok : Joyo Mulyo Studio
3. Nomor HP : 082232895244
4. Alamat Kelompok : Palalangan
5. Rencana Usaha : Multimedia Foto Print

Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa:

1) Anggota kelompok adalah Pencari kerja;

2) Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional

Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen non-
PNS;
3) Anggota kelompok tidak sedang terikat hubungan kerja dengan instansi
pemerintah atau pihak swasta.
4) Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari
Kementerian Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bondowoso, 13 April 2023

Ketua Kelompok

Badrus Syamsi

Materai
10.000
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN MEMBUAT LAPORAN
PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ)

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga belas bulan April tahun 2023 bertempat di Desa
Palalangan Kecamatan Cermee Kab Bondowoso Provinsi Jawa Timur yang bertanda
tangan dibawah ini:
1. Nama Ketua Kelompok : Badrus Syamsi
2. Nama Kelompok : Joyo Mulyo Studio
3. Nomor HP : 082232895244
4. Alamat Kelompok : Palalangan
5. Rencana Usaha : Multimedia Foto Print

Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana
diatas, bersedia dan sanggup serta bertanggungjawab melaksanakan program
bantuan masyarakat Tenaga Kerja Mandiri senilai Rp20.000.000,- (dua puluh juta
rupiah) dan membuat Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai dengan ketentuan
dalam Petunjuk Teknis.
Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan
program bantuan dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana
yang telah diatur dalam Petunjuk Teknis.
Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bondowoso, 13 April 2023

Ketua Kelompok

Badrus Syamsi

Materai
10.000