PEMERINTAH KOTA MEDAN

KECAMATAN MEDAN MARELAN

KELURAHAN LABUHAN DELI
JL. YOUNG PANAH HIJAU NO. 55 MEDAN – 20254

SURAT KETERANGAN
PEMBENTUKAN KELOMPOK TKM PEMULA
Nomor : 470/ 21/KMS/IV/2023

Pada hari ini rabu tanggal sepuluh bulan Mei tahun dua ribu dua puluh
tiga bertempat di Kelurahan Labuhan Deli Kecamatan Medan Marelan Kota
Medan Provinsi Sumatera Utara telah dilaksanakan Musyawarah
Pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri ( TKM ) Sebagai Berikut :

Nama Kelompok : SERIKAT SUKSES

Ketua Kelompok : Annisa Khairina
No Hp : 0812 6691 7391
Alamat Kelompok : Jalan Young Panah Hijau Gg Dahlia Lingkungan
09
Kelurahan Labuhan Deli Medan Marelan
Rencana Usaha : Jualan Sembako

Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 ( Sepuluh )

orang sebagai salah satu syarat untuk pengajuan Program Penciptaan
Wirausaha dari Ditjen Bindapenta dan PKK Kementrian Ketenagakerjaan
dengan nama – nama angggota kelompok terlampir

Medan, 10 Mei 2023

Mengetahui Ketua Kelompok

KEPALA KELURAHAN LABUHAN DELI
KECAMATAN MEDAN MARELAN

MUCHTAR HARAHAP, S.Sos Annisa Khairina

PENATA TK.I
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
KECAMATAN MEDAN MARELAN
KELURAHAN LABUHAN DELI
JL. YOUNG PANAH HIJAU NO. 55 MEDAN – 20254

NIP. 19790819 201101 1 007

 DATA ANGGOTA KELOMPOK

NAMA KELOMPOK : SERIKAT SUKSES

PROVINSI : SUMATERA UTARA
KABUPATEN/KOTA : MEDAN
KECAMATAN : MEDAN MARELAN
DESA/KELURAHAN : LABUHAN DELI

PENDIDIKA TANDA TANGAN

NO NAMA PESERTA NIK NOMOR HP STATUS PEKERJAAN
N TERAKHIR PESERTA
1 ANNISA KHAIRINA 1271124502960003 081266917391 STRATA 1 PELAJAR/MAHASISWA
2 ATIQA RAMADHANI 1271125003920004 0882016518584 STRATA 1 PELAJAR/MAHASISWA
3 PUTRI FADILA 1271126011990007 081278871962 STRATA 1 PELAJAR/MAHASISWA
4 Ravika 1271125306980002 081539400882 SMA PELAJAR/MAHASISWA
5 Hayati 1271126110990006 081269231862 SMA PELAJAR/MAHASISWA
6 Siti sahara 1271125810970003 085669132761 SMA PELAJAR/MAHASISWA
7 Fauziah 1271124806920004 083193908754 SMA PELAJAR/MAHASISWA
8 Hairunnisa 1271125608930003 085760365334 SMA PELAJAR/MAHASISWA
9 Fitri 1271126206880003 089509692973 SMA PELAJAR/MAHASISWA
10 Mardiana 1271126004890001 085669164119 SMA PELAJAR/MAHASISWA
 SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK

Pada hari ini rabu tanggal sepuluh bulan Mei tahun dua ribu dua puluh tiga
bertempat di Kelurahan Labuhan Deli Kecamatan Medan Marelan Kota Medan
Provinsi Sumatera Utara telah dilaksanakan Musyawarah Pembentukan
Kelompok Tenaga Kerja Mandiri ( TKM ) Sebagai Berikut :

1. Nama Kelompok : SERIKAT SUKSES

2. Ketua Kelompok : Annisa Khairina
3. No Hp : 0812 6691 7391
4. Alamat Kelompok : Jalan Young Panah Hijau Gg Dahlia Lingkungan 08
Kel. Labuhan Deli Medan Marelan
5. Rencana Usaha : Jualan Sembako

Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa:

1) Anggota kelompok adalah Pencari kerja;

2) Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional

Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen
non-PNS;
3) Anggota kelompok tidak sedang terikat hubungan kerja dengan instansi
pemerintah atau pihak swasta.
4) Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari
Kementerian Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun
terakhir.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Medan ,10 Mei 2023

Ketua Kelompok
 Annisa Khairina

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN MEMBUAT LAPORAN
PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ)

Pada hari ini rabu tanggal sepuluh bulan Mei tahun dua ribu dua puluh tiga
bertempat di Kelurahan Labuhan Deli Kecamatan Medan Marelan Kota Medan
Provinsi Sumatera Utara telah dilaksanakan Musyawarah Pembentukan
Kelompok Tenaga Kerja Mandiri ( TKM ) Sebagai Berikut :

1. Nama Kelompok : SERIKAT SUKSES

2. Ketua Kelompok : Annisa Khairina
3. No Hp : 0812 6691 7391
4. Alamat Kelompok : Jalan Young Panah Hijau Gg Dahlia Lingkungan 08
Kel. Labuhan Deli Medan Marelan
5. Rencana Usaha : Jualan Sembako

Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM)

sebagaimana diatas, bersedia dan sanggup serta bertanggungjawab
melaksanakan program bantuan masyarakat Tenaga Kerja Mandiri senilai
Rp20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) dan membuat Laporan
Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Teknis.
Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan
program bantuan dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi
sebagaimana yang telah diatur dalam Petunjuk Teknis.
Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Medan ,10 Mei 2023

Ketua Kelompok

Annisa Khairina