KOP LURAH/DINAS

SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK

Pada hari ini Senin tanggal 18 bulan Juli tahun 2022 bertempat di Kelurahan Komo Luar
Kecamatan Wenang Kota Manado Provinsi Sulawesi Utara telah dilaksanakan musyawarah
pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai berikut :

1. Nama Kelompok : Kelompok Espresso Jaya

2. Ketua Kelompok : Riyal Tahili
3. Nomor HP : 0823-4955-4393
4. Alamat Kelompok : Komo Luar, Wenang, Manado Sulawesi Utara
5. Rencana Usaha : Kedai Kopi

Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh) orang sebagai salah
satu syarat untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari Ditjen Binapenta dan PKK
Kementerian Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir.

Manado 18 Juli 2022

Ketua Kelompok

Riyal Tahili
Mengetahui
Kepala Desa/Dinas

Nama Lengkap
Lampiran 1:

NAMA KELOMPOK : Espresso Jaya

PROVINSI : Sulawesi Utara
KABUPATEN/KOTA : Manado
KECAMATAN : Wenang
DESA/KELURAHAN : Komo Luar

PENDIDIKAN STATUS
NO NAMA PESERTA NIK NOMOR HP
TERAKHIR PEKERJAAN
1 Riyal Tahili 7171031812910003 0823-4955-4393 Sarjana Roaster/ Wirasawasta
2 Dwi Prasetyo Ismail 7171041306020002 0821-9632-8485 SMA Barista/ Mahasiswa
3 Mirza Putra Gani 7171041212930004 0821-1414-8383 SMA Barista/ Mahasiswa
4 Muhammad Fhajriwansyah Mus 7171042110010001 0896- 5370 -1877 SMA Barista/ Mahasiswa
5 Farjihan Putri Melani Badoa 7171045408010001 0895-3963-23299 SMA Barista/ Mahasiswa
6 Jingga Rahmawati Badoa 7171045301040002 0895-3699-51199 SMA Barista
7 Halisa Napu 7171046310980002 0887-4369-51666 SMA Barista/ Mahasiswa
8 Widyawati Ismail 7171044601930001 0812-4380-5861 Sarjana Barista/ IRT
9 Pratiwi R. Laminullah 7171046706000002 0852-5614-2547 SMA Barista/ Mahasiswa
10 Abdul harfi datau 7171041008010002 0877-8091-8842 SMA Barista/ Mahasiswa
 SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK

Pada hari ini Senin tanggal 18 bulan Juli tahun 2022 bertempat di Kelurahan Komo Luar
Kecamatan Wenang Kota Manado Provinsi Sulawesi Utara yang bertanda tangan dibawah
ini:

1. Nama Ketua Kelompok : Riyal Tahili

2. Nama Kelompok : Kelompok Espresso Jaya
3. Nomor HP : 0823-4955-4393
4. Alamat Kelompok : Komo Luar, Wenang, Manado Sulawesi Utara
5. Rencana Usaha : Kedai Kopi

Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa:

1) Anggota kelompok adalah Pencari kerja;
2) Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen non-PNS;
3) Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari Kementerian
Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir;
4) Bersedia membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai waktu
yang telah ditentukan

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Manado,18 Juli 2022

Ketua Kelompok

Riyal Tahili
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Pada hari ini Senin tanggal 18 bulan Juli tahun 2022 bertempat di Kelurahan Komo Luar
Kecamatan Wenang Kota Manado Provinsi Sulawesi Utara, yang bertanda tangan dibawah
ini:

1. Nama Ketua Kelompok : Riyal Tahili

2. Nama Kelompok : Kelompok Espresso Jaya
3. Nomor HP : 0823-4955-4393
4. Alamat Kelompok : Komo Luar, Wenang, Manado Sulawesi Utara
5. Rencana Usaha : Kedai Kopi

Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana diatas,
bersedia dan sanggup serta bertanggungjawab melaksanakan program bantuan masyarakat
Tenaga Kerja Mandiri senilai Rp20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) sesuai dengan
ketentuan dalam Petunjuk Teknis.

Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan program bantuan

dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang telah diatur dalam
Petunjuk Teknis.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Manado,18 Juli 2022)

Ketua Kelompok

Riyal Tahili