SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK

Pada hari ini Senin tanggal 18 bulan Juni tahun 2022 bertempat di Desa Patrol Kecamatan
Patrol Kabupaten Indramayu telah dilaksanakan musyawarah pembentukan Kelompok
Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai berikut :

1. Nama Kelompok : BALIK PROJECK

2. Ketua Kelompok : ROY HANAFI WIBOWO
3. Nomor HP : +62 819-4683-5460
4. Alamat Kelompok : Gg.H.Sarmani Desa Patrol Kec.Patrol Kab. Indramayu
5. Rencana Usaha : Pertanian dan Peternakan

Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM10 (sepuluh) orang sebagai salah satu syarat untuk
pengajuan program dari Ditjen Binapenta dan PKK Kementerian Ketenagakerjaan dengan
nama-nama anggota kelompok terlampir.

Indramayu, 18 Juni 2022

Ketua Kelompok

ROY HANAFI WIBOWO

Mengetahui
Kepala Desa/Dinas

KARNALI, SE.
Lampiran 1:
NAMA KELOMPOK : BALIK PROJECK
PROVINSI : JAWA BARAT
KABUPATEN/KOTA : INDRAMAYU
KECAMATAN : PATROL
DESA/KELURAHAN : PATROL

STATUS
TINGKAT PEKERJAAN
NO NAMA PESERTA NIK NOMOR WA ALAMAT EMAIL
PENDIDIKAN

1 ROY HANAFI WIBOWO 3212240608950002 081946835460 kachigama57@gmail.com SMA Wiraswasta

2 MASRI 3212244506840005 083890281169 tdedi363@gmail.com SMA Petani
3 SANTOSO 3212240909930002 083890281192 yatnooy427@gmail.com SMA Petani
4 ERIH SUNERIH 3212245605800001 083890281172 dadanoye87@gmail.com SMA Petani
5 WAHYUNI 3212025708990004 083890281173 yosahal9@gmail.com SMA Petani
6 BOBY MULYADI 3212240707990006 083890281193 ayo21174@gmai.com SMA Petani
7 TEGUH AYUNDA 3212246008020001 083890281198 solehtan075@gmai.com SMA Petani
8 WATI SUSANTI 3212244105930004 083890281182 ebitan161@gmail.com SMA Petani
9 CARWAN 3212240404990003 083890281183 uyustan12@gmail.com SMA Petani
10 SUYEM 3212245109520002 083890281164 wahyuslow399@gmail.com SMA Petani
11 UNAENI 3212114101640017 083890281184 izkinok98@gmail.com SMA Petani
12 CASTIKA 3212116011900001 083890281147 nokgeby257@gmail.com SMA Petani
13 ODIKO 3212242207990002 083890281148 nokaeni9@gmail.com SMA Petani
14 NURITA 3212240101650013 083890281150 noksiska536@gmail.com SMA Petani
15 SULAEMAN HARYANTO 3212311408910001 083890281195 nokdayer@gmail.com SMA Petani
16 REMI 3212315203700013 083890281191 nokmaya2@gmail.com SMA Petani
 SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK

Pada hari ini Senin tanggal 18 bulan Juni tahun 2022 bertempat di Desa Patrol Kecamatan
Patrol Kabupaten Indramayu Provinsi Jawa Barat, yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Kelompok : BALIK PROJECK

2. Ketua Kelompok : ROY HANAFI WIBOWO
3. Nomor HP : +62 819-4683-5460
4. Alamat Kelompok : Gg.H.Sarmani Desa Patrol Kec.Patrol Kab. Indramayu
5. Rencana Usaha : Pertanian dan Peternakan

Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa:

1) Anggota kelompok adalah Pencari kerja;
2) Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen non-PNS;
3) Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari Kementerian
Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir;
4) Bersedia membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai waktu
yang telah ditentukan

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, 18 Juli 2022

Ketua Kelompok

ROY HANAFI WIBOWO

 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Pada hari ini Senin tanggal 18 bulan Juni tahun 2022 bertempat di Desa Patrol Kecamatan
Patrol Kabupaten Indramayu Provinsi Jawa Barat yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Kelompok : BALIK PROJECK

2. Ketua Kelompok : ROY HANAFI WIBOWO
3. Nomor HP : +62 819-4683-5460
4. Alamat Kelompok : Gg.H.Sarmani Desa Patrol Kec.Patrol Kab. Indramayu
5. Rencana Usaha : Pertanian dan Peternakan

Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana diatas,
bersedia dan sanggup serta bertanggungjawab melaksanakan program bantuan masyarakat
Tenaga Kerja Mandiri senilai Rp.20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) sesuai dengan
ketentuan dalam Petunjuk Teknis.

Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan program bantuan

dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang telah diatur dalam
Petunjuk Teknis.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, 18 Juli 2022

Ketua Kelompok

ROY HANAFI WIBOWO