KOP LURAH/DINAS

SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK

Pada hari ini Senin tanggal 18 bulan Juli tahun 2022 bertempat di Kelurahan Molinow
Kecamatan Kotamobagu Barat, Kota Kotamobagu Provinsi Sulawesi Utara telah
dilaksanakan musyawarah pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai
berikut :

1. Nama Kelompok : Kelompok Lingkar Kopi Indonesia

2. Ketua Kelompok : Mulianti Tolindi
3. Nomor HP : 0822-9698-1742
4. Alamat Kelompok : Molinow, Kotamobagu Barat, Sulawesi Utara
5. Rencana Usaha : Kedai Kopi

Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh) orang sebagai salah
satu syarat untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari Ditjen Binapenta dan PKK
Kementerian Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir.

Kotamobagu 18 Juli 2022

Ketua Kelompok

Mulianti Tolindi
Mengetahui
Kepala Desa/Dinas

Nama Lengkap
Lampiran 1:

NAMA KELOMPOK : Lingkar Kopi Indonesia

PROVINSI : Sulawesi Utara
KABUPATEN/KOTA : Kotamobagu
KECAMATAN : Kotamobagu Barat
DESA/KELURAHAN : Molinow

PENDIDIKAN STATUS
NO NAMA PESERTA NIK NOMOR HP
TERAKHIR PEKERJAAN
1 Mulianti Tolindi 7208017008880003 0822-9698-1742 Sarjana Wirasawasta
2 Sigit Rismanto 7174042810020001 0856-9623-8358 SMA Barista/ Mahasiswa
3 Resa Febrianti Paputungan 7174045902010002 0895-3181-9435 SMA Barista/ Mahasiswa
4 Ucok Daeng Matanang 7174042512980003 0822-5955-0070 SMA Barista/ Mahasiswa
5 Moh. Rahfli Amba 7174040512000001 0823-1753-6597 SMA Barista/ Mahasiswa
6 Mohammad Rozai Bachdar 7174040305020003 0813-6166-7625 SMA Barista/ Mahasiswa
7 Cindia Sari Simbala 7174044906040001 0895-3181-9890 SMA Barista/ Mahasiswa
8 Muhammad Sultan Fadhlulloh 7174042508020003 0896-5650-3425 SMA Barista/ Mahasiswa
9 Alghofit Kobandaha 7174040411010002 0856-5691-2418 SMA Barista/ Mahasiswa
10 Aria Wahastrana Sae 7108050703900001 0857-9676-0602 Sarjana Wirasawasta
 SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK

Pada hari ini Senin tanggal 18 bulan Juli tahun 2022 bertempat di Kelurahan Molinow
Kecamatan Kotamobagu Barat, Kota Kotamobagu Provinsi Sulawesi Utara yang bertanda
tangan dibawah ini:

1. Nama Ketua Kelompok : Mulianti Tolindi

2. Nama Kelompok : Lingkar Kopi Indonesia
3. Nomor HP : 0822-9698-1742
4. Alamat Kelompok : Molinow, Kotamobagu Barat, Sulawesi Utara
5. Rencana Usaha : Kedai Kopi

Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa:

1) Anggota kelompok adalah Pencari kerja;
2) Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen non-PNS;
3) Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari Kementerian
Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir;
4) Bersedia membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai waktu
yang telah ditentukan

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kotamobagu,18 Juli 2022

Ketua Kelompok

Mulianti Tolindi
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Pada hari ini Senin tanggal 18 bulan Juli tahun 2022 bertempat di Kelurahan Molinow
Kecamatan Kotamobagu Barat, Kota Kotamobagu Provinsi Sulawesi Utara, yang bertanda
tangan dibawah ini:

1. Nama Ketua Kelompok : Mulianti Tolindi

2. Nama Kelompok : Lingkar Kopi Indonesia
3. Nomor HP : 0822-9698-1742
4. Alamat Kelompok : Molinow, Kotamobagu Barat, Sulawesi Utara
5. Rencana Usaha : Kedai Kopi

Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana diatas,
bersedia dan sanggup serta bertanggungjawab melaksanakan program bantuan masyarakat
Tenaga Kerja Mandiri senilai Rp20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) sesuai dengan
ketentuan dalam Petunjuk Teknis.

Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan program bantuan

dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang telah diatur dalam
Petunjuk Teknis.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kotamobagu,18 Juli 2022)

Ketua Kelompok

Mulianti Tolindi