SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK

Pada hari ini Kamis 21Juli 2022 bertempat di Desa/ Kelurahan Eka Jaya Kecamatan Pall Merah /Kota
Jambi Provinsi Jambi telah dilaksanakan musyawarah pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri
(TKM) sebagai berikut :

1. Nama Ketua Kelompok : IRWAN SUNDAHAL

2. Nama Kelompok : BERKAH
3. Nomor HP : 085378928884
4. Alamat Kelompok : Jl. Berbah Dalam Rt.016 Kel.Eka Jaya Kec. Pall Merah Jambi
Rencana Usaha : Pertanian dan Peternakan

Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh) orang sebagai salah satu syarat
untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari Ditjen Binapenta dan PKK Kementerian
Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir.

JAMBI, 21 JULI 2022

Ketua Kelompok

IRWAN SUNDAHAL
Lurah Eka Jaya
Kecamatan Pall Merah

ABDUL SALIM
 SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK

Pada hari ini Kamis 21Juli 2022 bertempat di Desa/ Kelurahan Eka Jaya Kecamatan Pall Merah /Kota
Jambi Provinsi Jambi telah dilaksanakan musyawarah pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri
(TKM) sebagai berikut :

5. Nama Ketua Kelompok : IRWAN SUNDAHAL

6. Nama Kelompok : BERKAH
7. Nomor HP : 085378928884
8. Alamat Kelompok : Jl. Berbah Dalam Rt.016 Kel.Eka Jaya Kec. Pall Merah Jambi
Rencana Usaha : Pertanian dan Peternakan

Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh) orang sebagai salah satu syarat
untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari Ditjen Binapenta dan PKK Kementerian
Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir.

JAMBI, 21 JULI 2022

Ketua Kelompok

IRWAN SUNDAHAL
KETUA RT. 016
KELURAHAN EKA JAYA

SUHERMANTO, SH,I
Lampiran 1:

NAMA KELOMPOK : BERKAH

PROVINSI : JAMBI
KABUPATEN/KOTA : KOTA JAMBI
KECAMATAN : PALL MERAH
DESA/KELURAHAN : EKA JAYA

NO NAMA PESERTA NIK NOMOR HP PENDIDIKAN TERAKHIR STATUS PEKERJAAN

1 IRWAN SUNDAHAL 1571022807820181 085378928884 SMK BURUH HARIAN LEPAS

2 ZINATUL MILA 1571026711910061 089650000637 SMK IBU RUMAH TANGGA
3 ARDANIUN AB 1571021005700041 081248782959 SMA BIRUH HARIAN LEPAS
4 SINTA DAMAYANTI 1571027009960061 082321718571 D3 SWASTA
5 NUROHMA NINGRUM 1571025010990161 085841987419 S1 SWASTA
6 MUHAMMAD RIDHO 1571020306990001 085378513532 S1 SWASTA
7 SOFWAN 1571022303620081 085378928884 SR BURUH HARIAN LEPAS
8 SITI KHOTIJAH 1571026012610021 085658629879 SR IBU RUMAH TANGGA
9 NOVRIYANSAH 1571022711880121 0895605235244 SMK BURUH HARIAN LEPAS
10 ARBAIYAH 1571025104790081 089512367949 SMA IBU RUMAH TANGGA
 SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK

Pada hari ini Kamis 21Juli 2022 bertempat di Desa/ Kelurahan Eka Jaya Kecamatan Pall Merah
/Kota Jambi Provinsi Jambi yang bertanda tangan dibawah ini:

9. Nama Ketua Kelompok : IRWAN SUNDAHAL

10. Nama Kelompok : BERKAH
11. Nomor HP : 085378928884
12. Alamat Kelompok : Jl. Berbah Dalam Rt 016 Kel. Eka Jaya Kec. Pall Merah Jambi
13. Rencana Usaha : Pertanian dan Peternakan

Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa:

1) Anggota kelompok adalah Pencari kerja;
2) Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen non-PNS;
3) Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari Kementerian
Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir;
4) Bersedia membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai waktu
yang telah ditentukan

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jambi, 21 Juli 2022

Ketua Kelompok

IRWAN SUNDAHAL
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Pada hari ini Kamis 21Juli 2022 bertempat di Desa/ Kelurahan Eka Jaya Kecamatan Pall Merah
/Kota Jambi Provinsi Jambi yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Ketua Kelompok : IRWAN SUNDAHAL

2. Nama Kelompok : BERKAH
3. Nomor HP : 085378928884
4. Alamat Kelompok : Jl. Berbah Dalam Rt 016 Kel. Eka Jaya Kec. Pall Merah Jambi
5. Rencana Usaha : Pertanian dan Peternakan

Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana diatas,
bersedia dan sanggup serta bertanggungjawab melaksanakan program bantuan masyarakat
Tenaga Kerja Mandiri senilai Rp20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) sesuai dengan ketentuan
dalam Petunjuk Teknis.

Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan program bantuan

dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang telah diatur dalam Petunjuk
Teknis.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jambi, 21 Juli 2022

Ketua Kelompok

IRWAN SUNDAHAL