Surabaya, 15 Februari 2019

Nomor : 005 / 0211 / 436.7.2.13 / 2019 Kepada

Hal : Undangan Mini Lokakarya Lintas Sektor Yth.
Lampiran : 1 (Daftar Terlampir)
Di.
Surabaya.

Dengan hormat,

Dalam rangka peningkatan mutu dan kinerja di Puskesmas Kedungdoro, kami

mengundang Bpk/Ibu dalam acara Lokakarya Mini Lintas Sektor yang akan
diadakan pada :
Hari, tanggal : Selasa, 19 Februari 2019
Waktu : Pukul 09.00 WIB – selesai
Tempat : Ruang Pertemuan Kelurahan Kedungdoro
Alamat : Jl. Plemahan VI Surabaya
Agenda : Pembahasan peran bantu lintas sektoral pada
pencapaian program kerja puskesmas dan
pembahasan rencana kerja tahun 2019

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya di sampaikan terima kasih.

Kepala Puskesmas

dr. Rr. Endang Dwihastutiningsih

Pembina Tk. I
NIP 196709152002122001
Lampiran surat no : 005 / 0211 / 436.7.2.13 / 2019

1. Camat Tegalsari
2. Kapolsek Tegalsari
3. Danramil Tegalsari
4. Kepala KUA Kecamatan Tegalsari
5. Lurah Tegalsari
6. Lurah Kedungdoro
7. Tim Pengerak PKK Kecamatan Tegalsari
8. Tim Pengerak PKK Kelurahan Tegalsari
9. Tim Pengerak PKK Kelurahan Kedungdoro
10. LPMK Kelurahan Tegalsari
11. LPMK Kelurahan Kedungdoro
12. Ketua RW Kelurahan Kedungdoro
13. Ketua RW Kelurahan Tegalsari
14. Ketua Koordinator Posyandu Lansia
15. Ketua Koordinator Posyandu Balita
16. Ketua Koordinator POSBINDU
17. Ketua LSM Gaya Nusantara
18. Ketua LSM Surabaya Plus
19. Ketua LSM PKBI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rr. Endang Dwihastutiningsih
NIP : 196709152002122001
Pangkat / Golongan : Pembina Tingkat I / IV B
Jabatan : Kepala Puskesmas Kedungdoro
Nama FKTP : Puskesmas Kedungdoro
Alamat FKTP : Jl. Kaliasin Pompa 79-81 Surabaya

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional yang
meliputi :
a. Kesediaan mematuhi peraturan perundangan yang berlaku
b. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

Drmikiat surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Surabaya, 2 Januari 2019

Kepala Puskesmas Kedungdoro

(dr.Rr.Endang Dwihastutiningsih)
NIP. 196709152002122001